成分輸血及護理課件

1、成分輸血及護理NICU 郭曉萍血型與紅細胞凝集 1.血型:血細胞膜上特異性抗原的類型。 2. ABO血型系統(tǒng)的抗原與抗體: 抗原:又稱凝集原agglutinogen,存在于 RBC膜上;分A (A,A1,A2)抗原和B抗原。 抗體:又稱凝集素agglutinin,存在于血 清中。分抗A抗體和抗B抗體 3.紅細胞凝集agglutination 不同血型者的血滴相混合時,發(fā)生RBC凝 集成簇的現(xiàn)象。二、紅細胞血型(一)ABO血型系統(tǒng) 1.ABO血型系統(tǒng)分型:ABO血型系統(tǒng)的抗原和抗體血型 亞型 紅細胞上的抗原 血清中的抗體 A型 A1 A+A1 抗B A2(僅占1%) A(抗原性弱)(易誤為O型)

2、 抗B+抗A1 B型 B 抗A AB型 A1B A+A1+B 無 A2B(僅占1%) A+B(A抗原性弱)(易誤為B型)抗A1 O型 無A，無B 抗A+抗B 2.ABO血型系 統(tǒng)抗原特異 性的決定簇: RBC膜上 糖蛋白或糖 脂的寡糖鏈 決定了抗原 的特異性。 A、B抗原 是在H抗原基 礎上形成的.ABH抗原的寡糖鏈的結構圖3.ABO血型系統(tǒng)的抗體 生后2-8個月開始產生，8-10歲達到高峰; A型血:血清中含有抗B抗體 B型血:血清中含有抗A抗體 AB型血:血清中沒有抗A、抗B抗體 O型血:血清中含有抗A、抗B抗體 即:血清中不會含有與自身RBC抗原相對抗的 抗體。 抗A、抗B為天然抗體,屬

3、IgM,分子量大, 不 能透過胎盤5.ABO血型 的鑒定:源于:A人B人O人(二)Rh血型系統(tǒng) 1.發(fā)現(xiàn):恒河猴(Rhesus monkey)的紅細胞家兔血清中產生抗體人: RBC凝集者，為Rh() RBC不凝集者,為Rh() 2.分布: 白種人:Rh()85%;Rh()15% 漢族及大部分少數(shù)民族: Rh()99%:Rh()1% 有些民族:Rh()可達8.7%以上 3.Rh血型的特點及其臨床意義 Rh抗體:人血液中不存在抗Rh的 天然抗體。只有當Rh(-)血型者 接受Rh(+)血液后,才能產生抗Rh 抗體。 Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG,分子量 小,可透過胎盤。三、輸血及其原則 1.輸血原則:

4、 (1)準備輸血時先鑒定供血者與受血 者血型 (2)血型相符的輸血前也必須作交叉 配血檢驗 (3)反復輸血的受血者還要檢測供血 者與受血者Rh血型 (4)不同血型間輸血只在緊急情況下 進行，但要注意輸血量、速度及 受者的反應2.輸血關系:OOAAABABBB輸血時，主要考慮給血者的RBC能否被受血者的血清所凝集。輸血適應癥、成分輸血 成分輸血，就是用物理或化學方法, 將血液中各種有效成分分離出來, 分別制成高濃度、高純度的制品, 根據患者的病情, 需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：關于輸血的兩點誤區(qū)誤區(qū)一，認為全血比較“全”，全血可以順便補充白細胞和免疫球蛋白以提高抵

5、抗力，補充凝血因子和血小板以增補止血功能，甚至把全血當作補充蛋白的營養(yǎng)品。 實際上血液的全部成分, 離開了循環(huán)就發(fā)生變化。 因為采血后通常用針對紅細胞保存條件配制的ACD 或CPD-A 保養(yǎng)液在4 2 條件下保存, 用ACD液保存的全血保存期為21天，用CPD-A液保存的全血保存期為35天。人血白蛋白不宜補充營養(yǎng)用，因人血白蛋白半衰期太長（20天），所含氨基酸釋放緩慢,而所含必需氨基酸中主要的氨基酸如色氨酸含量較少。醫(yī)院仍習慣用血漿擴容，現(xiàn)代輸血學不支持這一方法。由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應，故現(xiàn)在臨床不主張用血漿擴容，可以采用更安全的替代治療誤區(qū)二認為血越新鮮越好。 現(xiàn)代輸血學否定

6、了觀念。 新鮮血至今無明確定義, 目前認為用ACD 保存5 d 或用CPD-A 保存10 d 的血可以視為新鮮血。過于新鮮的“熱”血中含有大量免疫活性淋巴細胞,對新生兒、有嚴重疾病及嚴重免疫功能缺陷的病人,可以增加輸血相關性移植物抗宿主病( TA - GVHD) 的發(fā)生率, 輸當天血傳染疾病的風險更大,因為未經冷凍庫存的血中致病微生物活力更強,且當天鮮血未對肝炎、艾滋病等進行第2 次和第3 次復檢,漏檢率相對較高。而且12 d 的血由于未經過低溫儲存,不利于病毒的滅活,可能易導致疾病的傳播。 病毒在全血中不是均勻地分布于各種不同的血液成分中。在細胞成分中，白細胞傳播病毒的危險性最大，在血漿成分

7、中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未滅活病毒的凝血因子制品屬于病毒高危品。進行成分輸血可以選擇性地輸注患者需要的血液成分，避免給患者輸注不需要的血液成分。人類的血型抗原系統(tǒng)相當復雜,估計全血抗原表型達1017種, 輸注全血可導致人體不需要的白細胞、血小板、血漿等抗原致患者產生同種免疫, 產生相應的抗體,下次輸注時可能會發(fā)生非溶血性輸血反應, 危害患者的健康。同型血 所謂同型輸血，實際上是指獻血者和受血者紅細胞上某一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已，而紅細胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質進入人體后，都不可避免地使受者產生相對應的特異性抗體并貯存

8、在體內，當受者再次接受輸血時，產生的這些特異性抗體便與輸入的相應抗原結合，產生同種免疫輸血反應。因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低免疫反應的發(fā)生率。 總之，全血的成分復雜，將無明確適應癥的成分輸給患者，從同種免疫和傳播疾病的角度考慮，對患者有害無益。因此與成分血比較，輸全血不是有效和安全的治療方法。輸血有傳播疾病的風險目前尚不能保證所有檢測合格的血液（包括紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀等）百分之百沒有病毒。1）獻血者獻血時處于病毒感染的“窗口期”，即從病毒感染到血液中可以檢測到抗體需要一段時間。即使直接檢測病原（如Hbs Ag)也同樣存在窗口期。目前最先進的檢測方法亦無法檢出。（2）機體感

9、染后無免疫應答。（3）病原體發(fā)生變異。（4）檢測方法靈敏度不夠。（5）檢測人員操作誤差。因此，輸血仍有傳播疾病的風險。三、輸血適應癥、成分輸血 成分輸血，就是用物理或化學方法, 將血液中各種有效成分分離出來, 分別制成高濃度、高純度的制品, 根據患者的病情, 需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：新鮮冰凍血漿（FFP）自采血后68小時分離并速凍成塊，含有全部凝血因子。血漿蛋白為68克%；纖維蛋白原0.20.4克%；其他凝血因子0.7-1單位/ml規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20C以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容37C擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP）FF

10、P保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20C以下 五年要求與受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由400ml全血或250ml新鮮血漿制成。含有：因子80-100單位；纖維蛋白原約250mg；血漿20ml規(guī)格：20ml-20以下 一年要求與受血者ABO血型相同或相容輸血治療的指征 紅細胞輸注的適應癥出血及休克：最重要的措施是維持血容量。出血量大時, 應輸入紅細胞。輸濃縮紅細胞加晶體液或加白蛋白與輸全血一樣有效。手術或創(chuàng)傷 出血量在總血容量1/3以下時 , 可補充晶體液及人造膠體液，不一定要輸血，由具體情況而定。全血用于急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量休克的患

11、者, 或患者存在持續(xù)活動性出血, 估計失血量超過自身血容量的1/3的患者血小板輸注 血小板輸注的指征 預防性血小板輸注指征血小板計數(shù) 20 109/ L，并伴有導致血小板破壞或消耗增加的因素存在, 如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機制紊亂(如DIC) 、脾腫大等對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，當血小板計數(shù) 10 109/ L時應預防性血小板輸注；當血小板計數(shù) 100 109/ L 。血小板輸注的劑量 目前主要用機采單個供者血小板應用為主。我國衛(wèi)生部規(guī)定1個單位機采血小板（即1袋或1個治療劑量）血小板含量應2.5X1011個。成人每次輸注1袋（2.5X1011個），嚴重出血或已產生同種免疫者應

12、加大劑量，如一次輸注2個治療劑量。兒童病人應根據患兒年齡和病情將1袋血小板分2-4次輸注（5-10）X 1010/Kg。對于新生兒，一次可輸入成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。每平方米體表面積輸入血小板數(shù)1.0X1011個約可提高血小板（5-10）X 109/L。 血小板輸注尚無其他方法替代, 因此目前血小板輸注的主要策略就是預防輸注無效的發(fā)生，首先是防止同種免疫，特別是HLA同種免疫。血漿輸注適應證單純凝血因子缺乏的補充大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙 大量輸血是指在24小時之內輸注相當于病人總血容量或更多的血液大量輸血的病人病理性出血常見原因為：稀釋性血小板減少、稀釋性凝血因

13、子減少。雖然大量輸血導致凝血因子稀釋是客觀存在的，但凝血因子水平只要達到正常的25%時，即可止血。一般認為，輸血量大于2個自身血容量時才有可能出現(xiàn)稀釋性凝血病口服抗凝劑過量引起的出血，抗凝血酶III（AT-III）缺乏，血栓性血小板減少性紫癜（TTP），血漿置換時作為置換液， 其它 如DIC。血漿的不合理應用血漿用于擴容 由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應，故臨床不主張用FFP擴容，而可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF，已經病毒滅活。）進行擴容。血漿用于補充營養(yǎng)。 血漿用于免疫缺陷的治療 過去FFP曾用作治療先天性或獲得性免疫缺陷病。血漿用于增強

14、免疫力血漿用于全血的再構成血漿輸注的不良反應傳播病毒過敏反應 過敏反應是血漿輸注的主要不良反應之一。常見的過敏反應有蕁麻疹和皮膚瘙癢輸血相關的急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury,TRALI）TRALI是威脅生命的急性呼吸窘迫綜合征。以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、干咳、低氧血癥、低血壓，X線胸片顯示雙測肺浸潤。血漿中殘余白細胞引起的輸血反應其它 血漿輸注速度過快或劑量過大還可能引起心臟超負荷導致心力衰竭；FFP中含有抗凝劑，過多輸注可能引起低鈣血癥。血漿輸注的注意事項 輸注前要用肉眼檢查 輸注前肉眼檢查應為黃色、半透明的液體，如發(fā)現(xiàn)凝塊或異常，不能輸

15、注融化的血漿不宜再冰凍血漿的輸注最好為ABO同型，若無同型的血漿，必須確保供受者的ABO血型相容。 Rh（D）陰性的血漿應留給RH（D）陰性的病人。對IgA缺乏的病人應輸注不含IgA的血漿冷沉淀的應用 制備：全血獲得的血漿制備的。國內通常以200ml全血分離的血漿制備出的冷沉淀作為一個單位。其中主要成分為：凝血因子和XIII（各約50IU）、纖維蛋白原（100-150mg）、vonWillebrand因子、纖維結合蛋白（纖維粘連蛋白，F(xiàn)ibronectin） 。冷沉淀適應證用來治療甲型血友病、von Willebrand病和XIII因子缺乏病。也可作為纖維蛋白原的來源治療低纖維蛋白血癥和無纖維

16、蛋白血癥引起的出血。冷沉淀用法在37水浴中融化, 時間不得超過10分鐘, 融化后必須在4小時之內輸注。 注意事項 冷沉淀在制備過程中未作病毒滅活處理, 使用時應嚴格掌握適應證, 不可濫用。臨床輸血技術規(guī)范的應用 強調各種血液制品需要分別在最適當?shù)臈l件下保存，紅細胞制劑不宜放置在室溫下血小板制劑不宜放置在冷藏處等 輸血時一般采用18-24G針頭或套管針先用生理鹽水確保血管通暢然后再次核對患者姓名、血型，無誤后，方可連接輸血袋開始輸血。輸血開始后，床旁觀察5分鐘，15分鐘再次觀察，按醫(yī)囑調節(jié)滴數(shù)。輸血30分鐘、1小時和輸血后觀察患者的狀態(tài)。 安全輸血是全社會關注的問題。如何提高血液質量，確保輸血安

17、全、有效，是廣大輸血工作者研究的課題。 三查：患者標本，獻血者標本、血袋， 配血報告單。 七對：血型、姓名、性別、年齡、床號、 病案號、輸血單、診斷。 一確認：患者與配血報告單相符。在操 作中確保真實有效地核對并做好 登記。這是臨床護理人員輸血工 作中值得采納的方法。 輸血中幾個概念問題同時輸多品種的血液時怎么辦？ 同時需輸多品種的血液時，應首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為新鮮血，最后是庫存時間長的血。什么藥物可以加入血液內一起輸注？沒有。切忌把任何藥物直接加入血液內一同注射，這是早就有規(guī)定的。如需稀釋，只能用靜脈注射用生理鹽水。 輸血時出現(xiàn)異常情況應 如何處理？ 減慢或停止輸血，以

18、靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時治療和搶救。輸血時應注意什么？輸血前必須嚴格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認真核對患者、交叉配合報告單和待輸血液之間是否無誤，包括患者和獻血者的姓名、性別、ABO和Rho（D）血型、交叉配合試驗和抗球蛋白試驗的結果、血袋號碼、血類和血量等，并且應該有兩人核對，準確無誤方可輸血。 輸血時應到患者床前核對病案號、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器的標準輸血器進行輸血。血液臨輸注前再從冷藏箱內取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡