-沈渙 超長方案治療子宮內(nèi)膜異位癥定稿 副本課件

1、子宮內(nèi)膜異位癥對IVF結(jié)局的影響北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心沈浣子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？早年的研究認(rèn)為，內(nèi)異癥會降低受精率、移植率、和妊娠率。Barnhart 2002： meta分析，27個研究，1983 1998 內(nèi)異癥受孕率低于卵管因素組(OR: 0.56; 95%CI: 0.44 to 0.70). 受精率an、種植率、獲卵數(shù)也低。 值得注意的是，2組的種植率和妊娠率均低。 (12.72% vs 18.08%)近年的數(shù)據(jù)提示內(nèi)異癥患者的IVF結(jié)局與對照組沒有不同2022/10/17子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？NIVF周期數(shù)分娩率內(nèi)膜異位24136030%輸卵管因素111

2、16637.5%Olivennes ：內(nèi)異癥 vs 卵管因素，分娩率無統(tǒng)計學(xué)意義差異。2022/10/17子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？Omland AK,2005：大樣本回顧研究：內(nèi)異癥 vs 卵管因素，live-birth rate相似，66.0% vs 66.7%。明顯低于不明原因不孕組：live-birth rate78.8%。移植率：3組間無差異。2022/10/17子宮內(nèi)膜異位癥影響IVF周期結(jié)局？2010 SART registry內(nèi)異癥VS總的不孕患者，年齡分層，IVF治療結(jié)局無差異2022/10/17子宮內(nèi)膜異位癥的期別對IVF結(jié)局的影響缺點(diǎn)：無低期別對照；分娩率總體偏低

3、 早期的研究：Azem，1999 等：III/IV期內(nèi)異癥（n=58）vs 輸卵管因素（n=60），受精率，妊娠率，活產(chǎn)率均低2022/10/17子宮內(nèi)膜異位癥的期別對IVF結(jié)局的影響 Pal ：III/IV 期 vs I/II期，受精率明顯降低 但是，移植率，臨床妊娠率，及流產(chǎn)率2組間無差異。2022/10/17子宮內(nèi)膜異位癥的期別對IVF結(jié)局的影響Kuivasaari，2005：雖然年輕，III/IV 較 I/II期和卵管因素組移植率明顯減低。2022/10/17深部侵潤病灶對IVF結(jié)局的影響B(tài)allester，2012：DIE與表面的EM比較，妊娠率低 (58% 、 vs 83%; p

4、=0.003)，妊娠的強(qiáng)預(yù)測值，高于年齡、AMH、AFC2022/10/17卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對IVF結(jié)局的影響 Yanushpolsky ：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的流產(chǎn)率高，獲卵數(shù)少，胚胎的質(zhì)量差。相反 Olivennes 認(rèn)為 ，endometriomas 對結(jié)果沒影響。2022/10/17 超長方案是否能改善妊娠的結(jié)局?傳統(tǒng)的內(nèi)異癥藥物治療包括：孕激素，達(dá)那唑，GnRH-a等，但對于提高自然妊娠率效果并不好停藥后內(nèi)異癥對妊娠的影響迅速反復(fù)妊娠的最佳時期 藥物對內(nèi)異癥起到最大抑制作用時只有輔助生殖技術(shù)可以做到10/17/2022超長方案相關(guān)研究 Nakamura K超長方案組（n=21)

5、：至少2個月GnGHa長方案組（n=11）：黃體期長方案評價指標(biāo)： 激素的反應(yīng)性，獲卵數(shù)，受精卵數(shù)，卵裂數(shù)，移植胚胎數(shù)均相似。 臨床妊娠率超長方案明顯高于對照組(67 vs 27%) 10/17/2022超長方案相關(guān)研究Remorgida V 比較輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者，不同促排方式對GIUI的影響（I-II期）患者，使用3種不同促排方式：方案： 促排之前使用6個月GnRH-a， GnRH-a和外源性GN同時使用。 對照組只使用GN 樣本量N=60 妊娠率：1組=56%；2組=32%；3組=33%，2組與3組無差異，而1組明顯高于其它2組。 結(jié)論：促排卵之前，應(yīng)用超長方案能改善異癥不孕患者的妊

6、娠率。10/17/2022超長方案相關(guān)研究Dicker D評價IVF-ET治療重度子宮內(nèi)膜異位癥前應(yīng)用超長方案的意義。31名中-重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，前次IVF-ET周期失敗，此次治療前先使用GnRH-a超長方案降調(diào)后，再行IVF-ET，獲卵數(shù)明顯增高(P 0.0006); 胚胎移植率和臨床妊娠率都明顯提高 (P0.0001)。10/17/2022超長方案相關(guān)研究Surrey 比較了長方案和超長方案的不同療效，結(jié)果證實(shí)后者的妊娠率高于前者。 研究對象： 手術(shù)證實(shí)的EM患者 試驗(yàn)組：IVF超促排卵之前使用3個月GnRH agonist 對照組：沒用超長方案，直接進(jìn)入周期 outcome：超長方

7、案組，持續(xù)妊娠率顯著提高，同時移植率也有提高。更值得一提的是，試驗(yàn)組的內(nèi)異癥分期更高，而高期別的患者妊娠結(jié)局本應(yīng)更差。10/17/2022 超長方案相關(guān)研究 *顯著差異 * *有升高趨勢，但無顯著差異 Modified from Surrey et al.10/17/2022 Rickes 一項(xiàng)前瞻試驗(yàn)（n=110），對比了單純手術(shù)治療+IVF/IUI vs 手術(shù)+術(shù)后輔助6個月的GnRH-a+IVF/IUI 二組的結(jié)局。 結(jié)果：不論那種助孕方式，IVF or IUI，輔助6個月的GnRH-a后，妊娠率都顯著提高。 然而，當(dāng)把病人按內(nèi)異癥分期劃分層次再比較時發(fā)現(xiàn)： 只有IVF治療的III/IV

8、期患者，超長方案的優(yōu)勢才有統(tǒng)計學(xué)意義。10/17/2022超長方案相關(guān)研究Sallam Cochrane Database的3個前瞻隨機(jī)試驗(yàn) 164名內(nèi)異癥患者，進(jìn)入周期前，接受3-6個月的超長方案治療。結(jié)果顯示：活產(chǎn)率/婦女(OR:9.19; 95% CI, 1.08 to 78.22) 臨床妊娠率/婦女(OR: 4.28;95% CI, 2.0 to 9.15) Sallam HN, Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004635 10/17/2022 進(jìn)一步研究用藥時間？適用人群？需要考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加及妊娠時間延后10/17/2022 GnRHa

9、可能的作用機(jī)制減少腹腔液金屬蛋白酶組織抑制因子聚集，降調(diào)腹腔液炎性蛋白，增加凋亡和促凋亡調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá) Sharpe-Timms KL,Ferrero S,Bilotas MGnRHa增加子宮內(nèi)膜一氧化氮合酶 Wang J, Fertil Steril 2006;85(4):1037104410/17/2022尋找一種標(biāo)記物3整合素，來預(yù)測超長方案的適宜人群并不是所有的內(nèi)異癥患者等都需要超長方案的干預(yù)。近年來，學(xué)者們寄期望于3整合素，期望它的表達(dá)是能成為一種標(biāo)記物，預(yù)測怎樣的患者更適于GnRH-a超長方案的治療。 10/17/2022Surrey 隨機(jī)前瞻試驗(yàn)。 N=36 檢測3 整合素的表達(dá)

10、后隨機(jī)分組 GnRHa組：3個月GnRHa后COH control組：直接進(jìn)入周期 結(jié)果： 整合素陽性的患者，使用超長方案后，妊娠率提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 整合素陰性的患者，GnRHa組的妊娠率僅為44.4%,低與對照組整合素能預(yù)測GnRHa的適用人群嗎？10/17/2022整合素能預(yù)測GnRHa的適用人群嗎？該試驗(yàn)并沒有得到我們想要的結(jié)果： 整合素并不是理想的使用GnRHa人群的預(yù)測因素 試驗(yàn)受樣本量的限制 評估整合素時所做的內(nèi)膜活檢有增加內(nèi)膜種植率的效果，而GnRH組沒有受益 Surrey ES, Fertil Steril 2010;93(2):646651 Barash A, Fe

11、rtil Steril 2003;79(6):13171322 Raziel A, Fertil Steril 2007;87(1):19820110/17/2022超長方案的其它應(yīng)用前次IVF失敗的正常反應(yīng)患者超長方案長方案Gn天數(shù)10.949.4Gn總量27.7626.73獲卵數(shù)10.1216受精率80.874.42卵裂率93.5498.31臨床妊娠率46.15（6/13）0改良降調(diào)節(jié)超長方案一、子宮內(nèi)膜異位癥： 受精率、臨床妊娠率增高(P0.05)，流產(chǎn)率、宮外孕率和重度OHSS發(fā)生率降低(PO05)。平均Gn天數(shù)、HCG日孕酮水平低于(P0.05)。二、PCOS患者： 臨床妊娠率高，平均Gn用藥天數(shù)、HCG日孕酮水平均