糖尿病案例討論課件

1、 四川省人民醫(yī)院 臨床(ln chun)藥學科病 案 討 論第一頁，共四十頁。 糖尿?。?陳xx,男，43歲，出租車司機(sj)。2011年12月5日我院門診(mnzhn)就診病 例 一BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L 病 程病 情用 藥3+年空腹：9-11mmol/L未正規(guī)診治間斷二甲雙胍 0.5 QD-BID達美康緩釋片 30mg qd -bid1+周三多一少癥狀加重空腹12+mmol/L每日：二甲雙胍 0.5 bid達美康緩釋片 30mg bid1+天夜間行車：心慌大汗、頭暈乏力情緒焦

2、慮第二頁，共四十頁。進一步實驗室檢查(jinch)： 項 目0小時2小時血糖(mmol/L)12.021.6胰島素(uU/ml2.64.6C肽(ng/ml）0.83.2第三頁，共四十頁。診 斷：糖尿?。?型可能性大）脂代謝(dixi)紊亂第四頁，共四十頁?；颊叩那闆r(qngkung)及訴求：不方便(fngbin)運動飲食不規(guī)律(gul)進食量大擔心體重進一步下降用藥方便（盡量少：藥量、服藥次數(shù)）不發(fā)低血糖（擔心意外）拒絕胰島素治療對既往使用藥物信心不足擔心并發(fā)癥迫切希望藥物持續(xù)有效、規(guī)范化治療擔心行車安全擔心丟掉工作第五頁，共四十頁。患者(hunzh)教育藥物(yow)選擇飲食(ynsh)控制

3、運動控制血糖監(jiān)測醫(yī)生的考慮：患者訴求患者依從性指南意見藥物特點低血糖發(fā)生體重情況患者特點第六頁，共四十頁。MetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVery LowHighHighVery LowLowLowVery LowWeightNeutralorLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治療(zhlio)選擇

4、：第七頁，共四十頁。8腸促胰島激素(j s)活性GLP-1和GIP葡萄糖濃度依賴來自(li z)細胞的胰高血糖 素 (GLP-1) 葡萄糖濃度(nngd)依賴 來自細胞的胰島素(GLP-1和GIP)Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441.食 物胃腸道 胰腺

5、葡萄糖的攝取肌肉脂肪組織血糖下降肝臟 肝糖生成細胞細胞治療選擇：DPP-4抑制劑作用機制DPP-4抑制劑雙 管 齊 下第八頁，共四十頁。治療(zhlio)方案制定 糖尿病健康教育 糖尿病飲食+運動 自我血糖(xutng)檢測 選擇藥物：二甲雙胍+西格列汀 降脂藥物：立普妥 每2-4周門診隨訪病例一治療(zhlio)選擇：第九頁，共四十頁?？崭梗╩mol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1c（%）0天12.021.69.61周12.116.412.41月8.412.28.82月7.811.49.43月6.67.48.36.96月6.46.7

6、7.47.01+年6-6.56.5-77-7.57.56.5患者(hunzh)隨訪：第十頁，共四十頁。0個月3個月1+年空腹胰島素(uu/ml)2.63.44.1餐后半小時胰島素(uu/ml)8.68.8餐后2小時胰島素(uu/ml)4.612.620.4餐后3小時胰島素(uu/ml)6.49.8空腹C肽(ng/ml)0.80.91.0餐后2h-C肽(ng/ml)3.24.04.2患者(hunzh)隨訪：胰 島 功 能第十一頁，共四十頁。0個月3個月1+年體重（Kg）626463.5BMI（Kg/m2）21.522.121.97患者(hunzh)隨訪：體 重 變 化 及 低 血 糖 情 況監(jiān)測

7、無低血糖發(fā)生無低血糖相關(xinggun)癥狀第十二頁，共四十頁。 病例一治療(zhlio)體會1、口服藥物治療患者 2013 AACE 藥物(yow)聯(lián)合選擇（個體化原則）2、DDP4藥物作用 與二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)勢3、全面管理理念：血脂、血壓 第十三頁，共四十頁。2013年美國(mi u)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南HbA1c 9.0%二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2*基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，

8、則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物(yow)聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合(linh)治療胰島素其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2*基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物二線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序*基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類似物受體激動劑DPP-4抑制劑胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑藥物

9、噻唑烷二酮類磺脲類/Glinide生活干預 (包括使用藥物干預降低體重)無癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。第十四頁，共四十頁。2012 ADA/EASD 共識：以患者(hunzh)為中心第十五頁，共四十頁。糖尿病：病 例 二患者，女性，68歲 。因“血糖(xutng)升高8+年，控制不佳3+月”入院。 高血壓病史，波依定5mg qd治療(zhlio)，入院血壓165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/L 病 程血 糖用 藥8+年血糖控

10、制可二甲雙胍 0.5 QD-BID5+年血糖控制不佳后聯(lián)合 格華止0.85 BID達美康 30mg qd1+年藥物加量三藥聯(lián)合格華止0.85 BID達美康 60mg qd拜糖平50-100mg /餐3+月空腹10+mmol/L口干多飲、乏力納差 格華止0.85 BID達美康 60mg qd拜糖平50-100mg /餐第十六頁，共四十頁。 0小時0.5小時2小時血糖(mmol/L)11.819.216.7胰島素(uU/ml2.5 3.56.9C肽(ng/ml）0.71.6頸部、下肢動脈超聲：多條 硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側頸總動脈內(nèi)膜中層但是(dnsh)增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：出血

11、、滲出ACR:278 ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導受損糖耐量及并發(fā)癥檢查(jinch)第十七頁，共四十頁。診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病變 糖尿病腎病(shn bn)期 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 2.高血壓2級 極高危組 3.混合型高脂血癥 第十八頁，共四十頁。胰島素起始(q sh)治療第十九頁，共四十頁。2013 成人2型糖尿病胰島素臨床應用(yngyng)的中國專家共識第二十頁，共四十頁。2013年美國臨床(ln chun)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南HbA1c 9.0%二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個月

12、后，HbA1c6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2*基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合(linh)治療三種藥物(yow)聯(lián)合治療胰島素其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2*基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物二線藥物+胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序*基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛

13、在利益需謹慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類似物受體激動劑DPP-4抑制劑胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/Glinide生活干預 (包括使用藥物干預降低體重)無癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。第二十一頁，共四十頁。治療方案(fng n)制定 糖尿病健康教育 糖尿病飲食+運動(指南(zhnn)） 自我血糖檢測 選擇藥物：諾和銳30 早14u 晚12u 格華止0.85 bid 降脂藥物：立普妥 降壓藥物：代文80mg qd，波依定5mg qd 每2-4周門診隨訪病例(

14、bngl)二治療第二十二頁，共四十頁。藥 物空腹mmol/L早餐后2hmmol/L午餐后2hmmol/L晚餐后2hmmol/LHbA1c（%）0天10.814.213.711.61周早16 午4 晚14格華止8.310.711.812.31月早16 午4 晚14格華止拜糖平7.09.38.83月早20 晚18格華止拜糖平6.78.97.48.36.9患者(hunzh)隨訪：第二十三頁，共四十頁。 病例二治療(zhlio)體會1、初始胰島素治療 胰島素選擇（個體化原則）2、全面管理理念：血脂、血壓(xuy)3、慢性并發(fā)癥控制 第二十四頁，共四十頁。糖尿?。翰?例 三患者(hunzh)，女性，83

15、歲病 程血 糖用 藥16+年二甲雙胍 拜糖平 達美康 瑞易寧6+年血糖控制不佳諾和30R 早12-16u，晚10-12u 格華止 0.85 qd逐漸停藥拜糖平50-100mg/餐1+年反復低血糖飲食欠佳諾和銳30 早10u，晚8u拜糖平50-100mg/餐1+周頭暈不適曾監(jiān)測下午低血糖3.5mmol/L入院高血壓病史(bn sh)，波依定5mg qd，安博諾162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L 第二十五頁，共四十頁。相關檢查0小時0.5小時2小時血糖

16、(mmol/L)11.819.216.7胰島素(uU/ml2.7 3.47.2C肽(ng/ml）0.91.9頸部、下肢動脈超聲：多條 硬化， 多節(jié)段斑塊形成(xngchng)。左側頸總動脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：白內(nèi)障ACR:139ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導受損頭顱(tul)CT:多發(fā)腔隙性腦梗塞ECG:多導聯(lián)ST段壓低第二十六頁，共四十頁。診斷： 1.2型糖尿病 4、腦梗塞 糖尿病外周血管病變(bngbin) 糖尿病腎病期 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 2.高血壓3級 極高危組 3.高脂血癥 第二十七頁，共四十頁。病例(bngl)三治療 糖尿病健康教

17、育（嚴防低血糖） 糖尿病飲食(ynsh)+運動 自我血糖檢測 選擇藥物：諾和平12u （晨起注射） 拜糖平50mg tid 降脂藥物：立普妥 降壓藥物：安博諾，波依定 抗栓藥物：泰嘉 75mg qd 每2-4周門診隨訪治療(zhlio)方案制定第二十八頁，共四十頁?；颊?hunzh)隨訪日期諾和平空腹早餐后午餐后睡前口服藥HbA1cD4126.110.4拜糖平D1+W106.810.610.99.63+月107.29.710.88.27.2頭暈(tu yn)好轉無癥狀性低血糖第二十九頁，共四十頁。病例(bngl)三治療體會1、老年(lonin)糖尿病患者更應嚴防低血糖2、治療中胰島素使用調(diào)整3

18、、合并疾病 第三十頁，共四十頁。糖尿?。翰?例 四患者(hunzh)，男性，76歲 。因“口干、多飲、多尿12+年，腹脹1+周”入院。 入院隨機(su j)血糖13.7mmol/L 入院血壓135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2 HbA1c： 7.4% CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L 病 程血 糖用 藥12+年未監(jiān)測血糖二甲雙胍 0.5 BID3+年血糖控制較好精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u2+年血糖控制不佳精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7u第三十一頁，共四十頁

19、。相關檢查0小時0.5小時2小時3小時血糖(mmol/L)6.910.42019.4胰島素(uU/ml)300300300300C肽(ng/ml）1.84.2頸部、下肢動脈超聲：雙側頸動脈粥樣硬化(ynghu)，雙下肢動脈硬化(ynghu)心臟彩超：主動脈硬化肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7胰島素自身(zshn)抗體IAA：陽性第三十二頁，共四十頁。診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病變 糖尿病腎病(shn bn)期 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2.高血壓2級 極高危組 3.肝功能異常 第三十三頁，共四十頁。初始(ch sh)治療方案及效果：魚精蛋白鋅重組賴脯胰島素（50R）注射液（早12u、中6u、晚7u ih tid）懷疑(huiy)外源性胰島素所致胰島素自身抗體陽性血糖波動大餐后血糖控制不佳，夜間低血糖發(fā)作血糖控制在3.6-14.3mmol/LIAA陽性胰島素300uU/ml(任何時間)第三十四頁，共四十頁。IAA陽性(yngx