醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各體應(yīng)急能力。

【C】醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類培訓(xùn)，組織考核。各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。開(kāi)展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。C事件。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。練。A應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.18.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。4.18.1.1【C】醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目 1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定， 診療管理規(guī)定取得《放射診療許可證。滿足臨床需要。

2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。3.X線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！綛】符合“C”，并并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。CTMR24×7PACS【A】符合“B”，并各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。PACS34.18.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

【C】醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?！綛】符合“C”，并上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?？浦魅尉邆涓敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。4.18.1.3臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

【C】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！綛】符合“C”，并備緊急搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！続】符合“B”，并性和質(zhì)量保證。程有記錄和討論。定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.18.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

【C】建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。 2.有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。3.有質(zhì)量控制指標(biāo)?！綛】符合“C”，并員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.18.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

【C】定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綛】符合“C”，并有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。【A】符合“B”，并設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4.18.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

【C】采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！続】符合“B”，并有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.18.3.1制度與流程。

【C】科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。告精確到“分”。診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。【B】符合“C”，并科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。PACS支持。【A】符合“B”，并主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4.18.3.2例分析與讀片會(huì)。

【C】有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合“C”，并有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”，并通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。照實(shí)施并記錄。4.18.4.1境評(píng)估。

【C】有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！綛】符合“C”，并處理的完整資料。有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.18.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

【C】有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！綛】符合“C”，并行防護(hù)。有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。工作。有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4.無(wú)放射安全（不良）事件。4.18.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

【C】有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。【A】符合“B”，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.18.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

【C】全管理小組。有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并作資料。有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CTMRI【A】符合“B”，并理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。4.25.6有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。4.25.6.1加強(qiáng)對(duì)放射治療意外事件管理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。

【C】有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。【B】符合“C”，并有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)記錄。有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告放射治療意外事件?！続】符合“B”，并有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理。4.25.6.2放射診療工作人員能掌握心肺復(fù)蘇基本技能。

【C】有醫(yī)院對(duì)放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。放射診療人員能基本掌握心肺復(fù)蘇基本技能。【B】符合“C”，并工作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等?！続】符合“B”，并放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。4.25.6.3放射診療工作場(chǎng)所、放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定。

【C】度。進(jìn)行檢測(cè)。放射治療設(shè)備和場(chǎng)所設(shè)置醒目的警示標(biāo)志?！綛】符合“C”，并有定期安全檢查記錄。主管部門(mén)定期檢查、指導(dǎo)安全管理。【A】符合“B”，并輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審要點(diǎn)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。4.26.1.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。

【C】衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床科室診療需求。使用經(jīng)核準(zhǔn)、可適用的技術(shù)。服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)經(jīng)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)。有主管部門(mén)監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并科室要對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄問(wèn)題與缺陷?！続】符合“B”，并無(wú)違規(guī)執(zhí)業(yè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。4.26.2.1特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。

【C】對(duì)特殊檢查部門(mén)的各級(jí)各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，作中常規(guī)操作及疑難病例處理。檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。所有人員經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)。資質(zhì)的人員簽發(fā)。有主管的職能部門(mén)監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并改措施?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符。進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī) 【C】師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果。 1.有出具診療報(bào)告，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定。2（授權(quán)執(zhí)行?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)按照規(guī)定和制度實(shí)行督查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄無(wú)不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告。外4.26.3.2放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書(shū)面質(zhì)量控制流程。

【C】放射性分析程序須符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制。測(cè)；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；監(jiān)測(cè)放射區(qū)域。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并有措施保證使用放射性同位素時(shí)工作人員的安全性。各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)需保留記錄?！続】符合“B”，并職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄4.26.3.3體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。

【C】有書(shū)面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。實(shí)驗(yàn)室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到投接收方法、活性、儲(chǔ)存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。給藥之前核對(duì)放射性核素種類和劑量的驗(yàn)證結(jié)果。根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物。的放射性核素具有相同的能量。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并有措施保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全。各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)需保留記錄?！続】符合“B”，并職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。4.26.4.1特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)

【C】特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。定。并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。

符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。要求。有主管的職能部門(mén)監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并對(duì)相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。職能部門(mén)及醫(yī)院感染管理部門(mén)要注重對(duì)規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。3.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)。【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）GBZ《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。4.26.5.1開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。

【C】開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（和體外微量物質(zhì)分析等）項(xiàng)目經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。GBZ《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。工作場(chǎng)所的分級(jí)和分區(qū)。工作場(chǎng)所的防護(hù)要求。放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)。放射性藥物操作的防護(hù)要求。輻射監(jiān)測(cè)。放射性廢物處理。具有省級(jí)環(huán)境保護(hù)部門(mén)的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)與合格文件。有主管的職能部門(mén)監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改措施。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果。【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄4.26.5.2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。

【C】醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。的防護(hù)負(fù)責(zé)人。況而定。應(yīng)急狀態(tài)。有主管部門(mén)監(jiān)管。室組的履職要求?！綛】符合“C”，并對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。至少每年演練一次，有記錄。職能部門(mén)履行監(jiān)管的責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続職能部門(mén)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄【C】臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。1.有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)符合要求。候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。僅為診斷目的使用放射性核素。進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施診斷用場(chǎng)所的布局符合要求。2.有主管部門(mén)監(jiān)管。3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。【B】符合“C”，并對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.26.6.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人

【C】科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理員組成質(zhì)量與安全管理小組或由專人負(fù)與安全管