器官移植概述(5某年制本科)課件

器官移植病人的護(hù)理

nursingoftransplantrecipient副教授劉宏2008級護(hù)理本科1器官移植病人的護(hù)理

nursingoftransplan主要內(nèi)容移植概述重要概念移植基礎(chǔ)理論移植相關(guān)臨床問題受者準(zhǔn)備：檢查、配型、術(shù)前準(zhǔn)備免疫抑制治療：常用藥物、排斥反應(yīng)類型腎移植基本程序及護(hù)理肝移植程序及護(hù)理2西南醫(yī)院泌尿中心腎科主要內(nèi)容移植概述2西南醫(yī)院泌尿中心腎科重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容移植相關(guān)概念、常用免疫抑制劑種類腎移植、肝移植后的護(hù)理工作重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容移植免疫、配型、免疫抑制劑使用移植排斥及合理化抗排斥治療3西南醫(yī)院泌尿中心腎科重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容3西南醫(yī)院泌尿中心腎科神奇的移植效果親體腎移植術(shù)前親體腎移植術(shù)后4西南醫(yī)院泌尿中心腎科神奇的移植效果親體腎移植術(shù)前親體腎移植術(shù)后4西南醫(yī)院泌尿中心問題供體？移植目的、方法（部位、供體、手段）？受體5西南醫(yī)院泌尿中心腎科問題供體？移植目的、方法（部位、供體、手段）？受體5西南醫(yī)器官移植的幻想中國：戰(zhàn)國列寇所撰《列子》中，有扁鵲為兩人互換心臟以治病的故事歐洲：15世紀(jì)意大利詩人Calenzio曾描述當(dāng)時(shí)的奴隸為主人獻(xiàn)出自己鼻子，歐洲文藝復(fù)興時(shí)代有想象移植肢體的油畫，16世紀(jì)有牙齒移植的記載。6西南醫(yī)院泌尿中心腎科器官移植的幻想中國：戰(zhàn)國列寇所撰《列子》中，有扁鵲為兩人互換1954年：同卵雙生兄弟間的腎移植成功（美國Murray）7西南醫(yī)院泌尿中心腎科1954年：同卵雙生兄弟間的腎移植成功（美國Murray）7關(guān)鍵技術(shù)移植配型技術(shù)器官保存技術(shù)免疫抑制劑使用8西南醫(yī)院泌尿中心腎科關(guān)鍵技術(shù)移植配型技術(shù)8西南醫(yī)院泌尿中心腎科9西南醫(yī)院泌尿中心腎科9西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植的概念將身體的某一部分（如細(xì)胞、組織或器官），通過手術(shù)或其它途徑移到同一個(gè)體或另一個(gè)體的特定部位，使其繼續(xù)存活的方法，稱為移植（transplantation)被移植的部分稱為移植物（transplant,graft)。獻(xiàn)出移植物的個(gè)體，稱為供者或供體（donor)接受移植器官的個(gè)體稱為受者(recipient)或宿主(host)10西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植的概念將身體的某一部分（如細(xì)胞、組織或器官），通過手術(shù)或移植的分類1按免疫遺傳學(xué)：自體移植：autograft

不同個(gè)體抗原完全相同---同質(zhì)移植(isograft,isotransplantation),如同卵雙生子之間的移植，同基因移植，無排斥反應(yīng)

同一種屬不同個(gè)體---同種異體移植（allotransplantation)，有排斥反應(yīng),應(yīng)用最多（人--人）

不同種屬之間---異種移植（xenotransplantation如人--豬，狗--狐），強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)

11西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植的分類1按免疫遺傳學(xué)：自體移植：autograft11西概念說明異種移植同種異體移植同質(zhì)移植親體移植母親父親人豬123412西南醫(yī)院泌尿中心腎科概念說明異種移植同種異體移植同質(zhì)移植親體移植母親父親人豬12移植的分類2

按移植方法游離移植---皮片移植freeskingraft

帶蒂移植---皮瓣移植Flapgraft

吻合移植---實(shí)質(zhì)臟器(腎、肝、心、胰)

聯(lián)合移植---一次同時(shí)移植2個(gè)器官

(combinedtransplantation)

多器官移植---一次同時(shí)移植3個(gè)以上器官（multipleorgantransplantation）輸注移植---骨髓移植，胰島移植13西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植的分類2按移植方法13西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植的目的臟器衰竭的處理：替代(優(yōu)點(diǎn)：接近生理)如腎臟——透析、腎移植肝臟——人工肝、肝移植心臟——人工心臟、心臟移植補(bǔ)充有功能細(xì)胞數(shù)量的缺失：如細(xì)胞移植修復(fù)組織缺損：如皮膚、筋膜、軟骨、骨的缺失。以自體移植為主14西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植的目的臟器衰竭的處理：替代(優(yōu)點(diǎn)：接近生理)如14西南醫(yī)移植免疫基礎(chǔ)

15西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植免疫基礎(chǔ)15西南醫(yī)院泌尿中心腎科免疫系統(tǒng)中樞免疫器官胸腺骨髓外周免疫器官脾臟淋巴結(jié)粘膜相關(guān)淋巴組織16西南醫(yī)院泌尿中心腎科免疫系統(tǒng)中樞免疫器官16西南醫(yī)院泌尿中心腎科參與免疫排斥的細(xì)胞17西南醫(yī)院泌尿中心腎科參與免疫排斥的細(xì)胞17西南醫(yī)院泌尿中心腎科器官移植的免疫學(xué)問題移植抗原（TransplantationAntigen)是指與同種異體移植排斥反應(yīng)有關(guān)的抗原，它們能引起宿主對移植物或移植物對宿主的免疫反應(yīng)包括主要組織相容性抗原（MajorHistocompatibilityComplex，MHC）和次要組織相容性抗原（minor-HA,mHA)，內(nèi)皮糖蛋白如ABO血型抗原。MHC是機(jī)體保護(hù)自我，識別非己抗原的主要分子之一18西南醫(yī)院泌尿中心腎科器官移植的免疫學(xué)問題移植抗原（Transplantation19西南醫(yī)院泌尿中心腎科19西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植排斥反應(yīng)超急排斥反應(yīng)：預(yù)存抗體引起，目前無藥可治急性排斥反應(yīng)：主要為細(xì)胞免疫引起，也可由體液免疫介導(dǎo)，多可通過藥物控制慢性排斥反應(yīng)：多因素作用結(jié)果，為目前研究熱點(diǎn)20西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植排斥反應(yīng)超急排斥反應(yīng)：預(yù)存抗體引起，目前無藥可治20西南超排發(fā)生機(jī)理21西南醫(yī)院泌尿中心腎科超排發(fā)生機(jī)理21西南醫(yī)院泌尿中心腎科對移植免疫反應(yīng)的對策

選擇供體，減少供受者間的抗原差異：HLA配型，保證長期存活。監(jiān)測受者體內(nèi)的預(yù)存抗體水平：PRA檢查，防止超排發(fā)生率。供受者間CDC檢查：防止超排發(fā)生。使用免疫抑制劑進(jìn)行免疫誘導(dǎo)及治療，抑制排斥反應(yīng)的發(fā)生。誘導(dǎo)免疫耐受，減少或停用免疫抑制劑。22西南醫(yī)院泌尿中心腎科對移植免疫反應(yīng)的對策選擇供體，減少供受者間的抗原差異：HL免疫抑制劑及其作用靶點(diǎn)抗原提呈T細(xì)胞活化細(xì)胞因子分泌T/B細(xì)胞增殖共刺激阻斷劑CNI制劑IL-2受體單抗，mTOR抑制劑細(xì)胞毒藥物（嘌呤、嘧啶抑制劑）廣泛免疫抑制劑：皮質(zhì)激素細(xì)胞清除：ATG、OKT3；X線照射23西南醫(yī)院泌尿中心腎科免疫抑制劑及其作用靶點(diǎn)抗原提呈T細(xì)胞活化細(xì)胞因子分泌T/B細(xì)臨床移植工作實(shí)踐

24西南醫(yī)院泌尿中心腎科臨床移植工作實(shí)踐24西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植在器官移植中的重要地位人類實(shí)質(zhì)性大器官移植首先開始于腎移植腎移植在實(shí)質(zhì)性大器官移植中最為成功腎移植積累了組織配型、器官保存、手術(shù)方法、抗排斥反應(yīng)等豐富的經(jīng)驗(yàn)?zāi)I移植推動了器官移植的基礎(chǔ)研究腎移植成為所有大器官移植的基礎(chǔ)25西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植在器官移植中的重要地位人類實(shí)質(zhì)性大器官移植首先開始于腎全球腎移植現(xiàn)狀腎移植一年存活率達(dá)95%

三年存活率達(dá)80%

五年存活率達(dá)70%

十年存活率達(dá)55%全球共開展約50余萬例（2001），最長存活39年。26西南醫(yī)院泌尿中心腎科全球腎移植現(xiàn)狀腎移植一年存活率達(dá)95%26西南醫(yī)院泌尿中心腎IncidentESRD

&transplantrates

Figure7.11(Volume2)TransplantratesamongallESRDpatientsinthegivenyear.IncidentESRD

&transplantra器官移植是一項(xiàng)系統(tǒng)工程受者的評估與選擇：慢性腎衰的診斷，透析與移植的選擇，移植時(shí)機(jī)的選擇。供腎獲取及保存：活體與尸體，供體檢驗(yàn)，取腎及移植腎保存和運(yùn)輸。供受者間的配型，移植部位的選擇，手術(shù)，圍手術(shù)期的內(nèi)外科聯(lián)合處理受者的隨訪及長期生存相關(guān)問題28西南醫(yī)院泌尿中心腎科器官移植是一項(xiàng)系統(tǒng)工程受者的評估與選擇：慢性腎衰的診斷，透析主要內(nèi)容供體器官摘取、修整受者移植術(shù)前準(zhǔn)備移植手術(shù)圍手術(shù)期處理移植并發(fā)癥處理免疫抑制劑應(yīng)用方案長期存活的相關(guān)因素

29西南醫(yī)院泌尿中心腎科主要內(nèi)容供體器官摘取、修整29西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎摘取取腎前半小時(shí)肌注肝素2支多器官聯(lián)合摘取時(shí)先灌后取以最大限度減少熱缺血時(shí)間取腎要求：快速（5分鐘內(nèi)）、準(zhǔn)確：最大限度地保存供腎血管完整性及輸尿管的血供，減少對供腎的鈍性和銳性損傷。及時(shí)外灌及冷藏。30西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎摘取取腎前半小時(shí)肌注肝素2支30西南醫(yī)院泌尿中心腎科腹部大十字切開31西南醫(yī)院泌尿中心腎科腹部大十字切開31西南醫(yī)院泌尿中心腎科分離右側(cè)輸尿管32西南醫(yī)院泌尿中心腎科分離右側(cè)輸尿管32西南醫(yī)院泌尿中心腎科游離右側(cè)腎臟33西南醫(yī)院泌尿中心腎科游離右側(cè)腎臟33西南醫(yī)院泌尿中心腎科尋找腎動脈準(zhǔn)備灌注34西南醫(yī)院泌尿中心腎科尋找腎動脈準(zhǔn)備灌注34西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎動脈灌注35西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎動脈灌注35西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎臟修整完畢36西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎臟修整完畢36西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎靜脈延長37西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎靜脈延長37西南醫(yī)院泌尿中心腎科圍手術(shù)期處理——術(shù)前、術(shù)中用藥1、術(shù)前用藥：術(shù)前48小時(shí)硫唑嘌呤200mg/d，OKT3，賽尼哌（免疫誘導(dǎo)）2、術(shù)中用藥：免疫誘導(dǎo)，擴(kuò)容、利尿、制酸①分離血管時(shí)給予甲強(qiáng)龍500mg，VD；②通血前，再給予甲強(qiáng)龍500mg，VD、速尿100mg，IV；甘露醇250ml，VD；20%人血白蛋白50ml，VD。全血38西南醫(yī)院泌尿中心腎科圍手術(shù)期處理——術(shù)前、術(shù)中用藥38西南醫(yī)院泌尿中心腎科植腎術(shù)39西南醫(yī)院泌尿中心腎科植腎術(shù)39西南醫(yī)院泌尿中心腎科40西南醫(yī)院泌尿中心腎科40西南醫(yī)院泌尿中心腎科髂外靜脈剪開41西南醫(yī)院泌尿中心腎科髂外靜脈剪開41西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎袋42西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎袋42西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎靜脈與髂外靜脈吻合43西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎靜脈與髂外靜脈吻合43西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎靜脈與髂外靜脈吻合完畢44西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎靜脈與髂外靜脈吻合完畢44西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合45西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合45西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合完畢46西南醫(yī)院泌尿中心腎科供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合完畢46西南醫(yī)院泌尿中心腎科準(zhǔn)備開放血流47西南醫(yī)院泌尿中心腎科準(zhǔn)備開放血流47西南醫(yī)院泌尿中心腎科開放移植腎血流48西南醫(yī)院泌尿中心腎科開放移植腎血流48西南醫(yī)院泌尿中心腎科觀察尿液分泌49西南醫(yī)院泌尿中心腎科觀察尿液分泌49西南醫(yī)院泌尿中心腎科觀察尿液分泌50西南醫(yī)院泌尿中心腎科觀察尿液分泌50西南醫(yī)院泌尿中心腎科親體腎移植術(shù)后1周51西南醫(yī)院泌尿中心腎科親體腎移植術(shù)后1周51西南醫(yī)院泌尿中心腎科HLA配型對遠(yuǎn)期存活的影響52西南醫(yī)院泌尿中心腎科HLA配型對遠(yuǎn)期存活的影響52西南醫(yī)院泌尿中心腎科供、受者組織配型報(bào)告單

Donor-ReceiptTissueMatchingResult

供者受者年齡25歲45歲性別男女血型OOHLA-A2,-

2,24(9)

HLA-B61(40),67

39(16),75(15)

HLA-BW

6,

6,

HLA-DR

9,12(5)

9,12(5)

HLA-DQ

7(3),9(3)

7(3),9(3)

53西南醫(yī)院泌尿中心腎科供、受者組織配型報(bào)告單

Donor-ReceiptTiss腎臟移植的組織相容性配型補(bǔ)體依賴的淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)（CDC）受者血清與供者的T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞在兔補(bǔ)體存在下作培養(yǎng)，計(jì)數(shù)被殺死細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，以確定受者是否帶有針對供體的HLA抗體。

CDC大于10%為陽性，說明受者血清中含HLAI類抗體，禁忌移植。54西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎臟移植的組織相容性配型補(bǔ)體依賴的淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)（CDC）5腎臟移植的組織相容性配型群體反應(yīng)性抗體（panelreactiveantibody,PRA）

PRA主要顯示預(yù)先暴露HLA抗原（如輸血、妊娠、移植等）導(dǎo)致受者機(jī)體所產(chǎn)生的HLAI類抗原，移植物將成為體液免疫的靶子。如PRA大于40%，為高敏，腎移植極易發(fā)生超排。55西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎臟移植的組織相容性配型群體反應(yīng)性抗體（panelreacPRA陽性標(biāo)準(zhǔn)PRA<5%非致敏PRA5-84%致敏PRA>80%高敏PRA>40%易發(fā)超排(作為是否移植的界線)PRA>10%易發(fā)急排PRA+歐美30%,廣州19.6%長征醫(yī)院17.5%,其中>40%占6.9%56西南醫(yī)院泌尿中心腎科PRA陽性標(biāo)準(zhǔn)PRA<5%非致敏56西南腎移植術(shù)前組織配型總結(jié)1、血型（ABO）：同輸血原則。2、群體反應(yīng)抗體（PRA）：>40%超排可能大。2、補(bǔ)體依賴的淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)（CDC）：>10%為陽性，不宜使用。3、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)：只適用于活體供腎檢查，>8%不宜使用。4、HLA配型：匹配率與移植腎長期存活率密切相關(guān)。選用高匹配率最好是零錯(cuò)配的供腎。57西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植術(shù)前組織配型總結(jié)57西南醫(yī)院泌尿中心腎科受者評估

年齡：原則上無年齡限制。老年ESRD患者逐漸增多，透析呈現(xiàn)老齡化趨勢，條件許可，大于65歲可行腎移植（充分有效利用有限供腎資源）58西南醫(yī)院泌尿中心腎科受者評估 年齡：58西南醫(yī)院泌尿中心腎科59西南醫(yī)院泌尿中心腎科59西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植是小兒ESRD首選尿毒癥嚴(yán)重影響小兒智力和體格發(fā)育長期透析：85%發(fā)育遲緩腎移植：31%發(fā)育遲緩,年齡越小腎移植后發(fā)育越好但小兒腎移植存在高敏和手術(shù)技術(shù)難題小兒腎移植問題60西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植是小兒ESRD首選小兒腎移植問題60西南醫(yī)院泌尿中心腎小兒腎移植腎動脈多選擇與骼總動脈或腹主動脈端側(cè)吻合再灌注之前須提高有效血容量，防止成人腎分流導(dǎo)致低血壓和腎臟灌注不充分小兒患者由于免疫應(yīng)答功能較強(qiáng)，常規(guī)使用ATG或ALG61西南醫(yī)院泌尿中心腎科小兒腎移植腎動脈多選擇與骼總動脈或腹主動脈端側(cè)吻合61西南原發(fā)病因素一般疾病活動期不宜行移植手術(shù)不同的原發(fā)病選擇透析與移植的效果不同有些原發(fā)病選擇尸體供腎與活體供腎的價(jià)值存在差異62西南醫(yī)院泌尿中心腎科原發(fā)病因素一般疾病活動期不宜行移植手術(shù)62西南醫(yī)院泌尿中心腎伴發(fā)病和其它情況HBsAg陽性：目前有爭論，5年存活率無差別丙型肝炎：不是絕對禁忌，宜慎重其它感染：活動性或慢性感染不作腎移植，尿路感染4周以上抗生素治療，尿培養(yǎng)陰性，可考慮腎移植。有結(jié)核病史者應(yīng)排除活動性結(jié)核，若有結(jié)核病灶抗癆1年以上63西南醫(yī)院泌尿中心腎科伴發(fā)病和其它情況HBsAg陽性：目前有爭論，5年存活率無差別伴發(fā)病和其它情況心血管疾?。河泄跔顒用}心臟病應(yīng)先治療，惡性高血壓應(yīng)先控制消化系統(tǒng)疾?。耗懩已紫仁中g(shù)，控制消化性潰瘍惡性腫瘤：非轉(zhuǎn)移性癌治愈2年后可作腎移植，腎癌應(yīng)觀察4年肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%應(yīng)減肥64西南醫(yī)院泌尿中心腎科伴發(fā)病和其它情況心血管疾?。河泄跔顒用}心臟病應(yīng)先治療，惡性高腎移植禁忌癥精神分裂、嚴(yán)重智力障礙轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤阻塞性肺疾患、支氣管擴(kuò)張進(jìn)行性肝疾病、肝硬化頑固性心衰？廣泛性血管疾病播散性結(jié)核病65西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植禁忌癥精神分裂、嚴(yán)重智力障礙65西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植禁忌癥治療無效的慢性感染愛滋病持續(xù)性凝血機(jī)制障礙進(jìn)行性透析腦病慢性酒精中毒、吸毒66西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植禁忌癥治療無效的慢性感染66西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植適應(yīng)癥與禁忌癥確認(rèn)原則診斷明確可耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：凝血、心肺功能有限的供腎是否得到合理利用(預(yù)期壽命)移植腎能否獲得較長期的有功能存活(排斥、疾病復(fù)發(fā)等)受者能否自覺維持移植腎的存活(精神病)67西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植適應(yīng)癥與禁忌癥確認(rèn)原則診斷明確67西南醫(yī)院泌尿中心腎科長期透析與腎移植的比較無短期風(fēng)險(xiǎn)須長期到醫(yī)院不能完全替代腎臟不能工作經(jīng)費(fèi)：血透6-7萬/年，腹透5-6萬/年生活質(zhì)量差圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大近期常到醫(yī)院復(fù)查，以后可脫離醫(yī)院可完全替代腎臟手術(shù)至出院8萬元，術(shù)后第1年藥費(fèi)2-3萬，以后每年1.5－2.5萬可工作，生活質(zhì)量高68西南醫(yī)院泌尿中心腎科長期透析與腎移植的比較無短期風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大68西南醫(yī)院泌親體腎移植（無奈選擇）供體限于：患者父母、子女、結(jié)婚三年以上的配偶，三代以內(nèi)旁系親屬供受者間配型：同尸體腎親體腎移植優(yōu)勢：配型好，擇期手術(shù)，供腎損傷小、恢復(fù)好，費(fèi)用較低防止器官買賣，避免陷入法律糾紛69西南醫(yī)院泌尿中心腎科親體腎移植（無奈選擇）供體限于：患者父母、子女、結(jié)婚三年以上術(shù)后并發(fā)癥：移植腎超排發(fā)生在血管吻合后數(shù)分鐘至48小時(shí),移植腎變黑、萎軟、搏動消失、泌尿停止主要原因是受者體內(nèi)預(yù)存有抗血型的IgM抗原和抗同種異型的IgG抗體，造成廣泛的急性動脈炎及細(xì)動脈炎伴血栓形成目前此型排斥反應(yīng)尚無法逆轉(zhuǎn)，準(zhǔn)確的配型和仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備是減少發(fā)生率的關(guān)鍵70西南醫(yī)院泌尿中心腎科術(shù)后并發(fā)癥：移植腎超排發(fā)生在血管吻合后數(shù)分鐘至48小時(shí),移植超急性排斥反應(yīng)71西南醫(yī)院泌尿中心腎科超急性排斥反應(yīng)71西南醫(yī)院泌尿中心腎科超急性排斥反應(yīng)72西南醫(yī)院泌尿中心腎科超急性排斥反應(yīng)72西南醫(yī)院泌尿中心腎科超急性排斥反應(yīng)處理切除移植腎再次移植73西南醫(yī)院泌尿中心腎科超急性排斥反應(yīng)處理切除移植腎73西南醫(yī)院泌尿中心腎科加速性排斥反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后3～5天，尿量銳減或停止、高熱、移植腎區(qū)疼痛、血壓升高、彩超血流阻力指數(shù)高。主要原因是體內(nèi)預(yù)存有抗供體HLA或血管內(nèi)皮細(xì)胞低濃度抗體引發(fā)體液介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，主要病理變化是小血管炎和管壁的纖維素樣壞死伴實(shí)質(zhì)出血、梗死。此型排斥反應(yīng)移植腎喪失率50%以上，目前比較有效的方法是ATG沖擊或OKT3沖擊。74西南醫(yī)院泌尿中心腎科加速性排斥反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后3～5天，尿量銳減或停止、高熱、移急性排斥反應(yīng)最常見的排斥反應(yīng)類型多發(fā)生在術(shù)后1周-半年，也可發(fā)生在其他時(shí)期，是一種細(xì)胞免疫為主的可逆性排斥反應(yīng)如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理，80%可逆轉(zhuǎn)。表現(xiàn)：尿量減少或停止、高熱、移植腎區(qū)疼痛、血壓升高、彩超血流阻力指數(shù)高。75西南醫(yī)院泌尿中心腎科急性排斥反應(yīng)最常見的排斥反應(yīng)類型75西南醫(yī)院泌尿中心腎科急性排斥反應(yīng)治療：甲基強(qiáng)的松龍1g，VD，1/d，使用3天后無效則改用OKT3、ATG或雷帕霉素。FK506代替環(huán)孢素A，用驍悉代替硫唑嘌呤，可以減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。新的免疫抑制劑賽尼哌(Daclizumab,人源化單克隆抗體)，阻斷IL-2對T細(xì)胞刺激的單抗舒萊（Simulect）均能有效減少急性排斥反應(yīng)。76西南醫(yī)院泌尿中心腎科急性排斥反應(yīng)治療：甲基強(qiáng)的松龍1g，VD，1/d，使用3天后慢性排斥反應(yīng)是影響移植腎長期存活的主要因素，多發(fā)生在術(shù)后半年以后，表現(xiàn)為移植腎功能進(jìn)行性惡化，主要病理特征為血管內(nèi)膜樣蔥皮樣增生。臨床特征為緩慢進(jìn)行性肌酐上升伴有舒張壓升高。目前此型發(fā)生機(jī)制尚不明確，既有免疫因素，也有非免疫因素，故目前傾向于稱為慢性移植腎?。╟hronicallograftnephropathy,CAN）?，F(xiàn)尚無特殊治療措施，只有加強(qiáng)組織配型，縮短缺血時(shí)間等預(yù)防措施減少其發(fā)生率。77西南醫(yī)院泌尿中心腎科慢性排斥反應(yīng)是影響移植腎長期存活的主要因素，多發(fā)生在術(shù)后半腎移植的抗排斥治療總結(jié)1術(shù)前2天口服硫唑嘌呤100mg/d或驍悉2.0g/d術(shù)中甲基強(qiáng)的松龍1000mg,VD,如一灌不好，加用環(huán)磷酰胺200mg,VD術(shù)后前3天每天甲基強(qiáng)的松龍500mg,VD術(shù)后第4天停甲基強(qiáng)的松龍，改口服強(qiáng)的松80mg/天,口服硫唑嘌50mg/天（或MMF2.0/天）,口服環(huán)孢素A8mg/Kg/天，即傳統(tǒng)的三聯(lián)用藥。78西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植的抗排斥治療總結(jié)1術(shù)前2天口服硫唑嘌呤100mg/d或腎移植的抗排斥治療總結(jié)2CsA谷濃度前3月300-350ng/ml,3-6月300ng/ml,6-12月250ng/ml,1年以后200ng/ml強(qiáng)的松每天減10mg至20mg/天維1月,5-10mg/天維持硫唑嘌呤50/天，或驍悉1.5－2.0g/天長期維持79西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植的抗排斥治療總結(jié)2CsA谷濃度前3月300-350ng腎移植的抗排斥治療總結(jié)3加速排、急排，首先甲強(qiáng)龍沖擊再考慮ATG，ALGFK506雷帕霉素80西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植的抗排斥治療總結(jié)3加速排、急排，首先甲強(qiáng)龍沖擊80西南圍手術(shù)期處理——其它用藥抗生素：預(yù)防性（必要時(shí)）制酸劑：尿毒癥病人胃腸道粘膜薄且常糜爛，自身也有出血傾向，再加上術(shù)后大量激素及其他免疫抑制劑的作用，易造成消化道出血，嚴(yán)重時(shí)致命，所以常規(guī)給予制酸劑。一般選用強(qiáng)效的泵離子拮抗劑——洛賽克，3天后可改用H2受體阻滯劑，病情穩(wěn)定后改為口服。81西南醫(yī)院泌尿中心腎科圍手術(shù)期處理——其它用藥抗生素：預(yù)防性（必要時(shí)）81西南醫(yī)術(shù)后用藥——其它用藥維持電解質(zhì)平衡止血藥支持用藥：白蛋白，脂肪乳，氨基酸利尿劑：必要時(shí)用降壓藥：根據(jù)血壓使用必須維生素、微量元素82西南醫(yī)院泌尿中心腎科術(shù)后用藥——其它用藥維持電解質(zhì)平衡82西南醫(yī)院泌尿中心腎科術(shù)后多尿原因：滲透性利尿，腎小管功能未恢復(fù)處理：保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持足夠的循環(huán)血量，保持電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。83西南醫(yī)院泌尿中心腎科術(shù)后多尿原因：滲透性利尿，腎小管功能未恢復(fù)83西南醫(yī)院泌尿中術(shù)后補(bǔ)液及維持水電平衡腎移植后多尿期輸液原則是“量出為入”。一般術(shù)后尿量可達(dá)10000ml/天，電解質(zhì)喪失嚴(yán)重，必須給予及時(shí)補(bǔ)充，以防止水、電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液以晶體為主，適當(dāng)補(bǔ)充膠體（20%人血白蛋白50ml，1-2/d），糖鹽比約1:2,第一日補(bǔ)液速度控制在300-500ml/h較為安全。84西南醫(yī)院泌尿中心腎科術(shù)后補(bǔ)液及維持水電平衡腎移植后多尿期輸液原則是“量出為入”。術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)住隔離病房觀察及監(jiān)測內(nèi)容觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征每小時(shí)出入量監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能監(jiān)測環(huán)孢素濃度，以調(diào)整環(huán)孢素劑量病情需要，可行彩超、CT及同位素檢查85西南醫(yī)院泌尿中心腎科術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)住隔離病房85西南醫(yī)院泌尿中心腎科86西南醫(yī)院泌尿中心腎科86西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植術(shù)后少尿診斷程序少尿、無尿→補(bǔ)液、速尿、沖洗尿管→尿量↑↓

尿量不增加↓移植腎無血流←彩超→移植腎血流好↓↓↓手術(shù)探查血流差移植腎功能延遲↓↓抗排斥治療透析等待

87西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植術(shù)后少尿診斷程序少尿、無尿→補(bǔ)液、速尿、沖洗尿管→尿量腎移植外科并發(fā)癥—移植腎破裂原因：排斥反應(yīng)；高血壓；腎穿刺活檢；急性腎小管壞死；尿路梗阻使腎內(nèi)壓升高。診斷：移植腎區(qū)疼痛、腫脹、隆起、低血壓、少尿、休克；CT及B超可見移植腎周積液，穿刺可抽出血性液體。防治：移植腎包膜切開可降低破裂的發(fā)生率。一旦明確診斷，應(yīng)及早進(jìn)行處理，有可能挽救移植腎。迅速手術(shù)探查是最好的方法。88西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植外科并發(fā)癥—移植腎破裂88西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植腎破裂術(shù)前89西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植腎破裂術(shù)前89西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎臟破裂裂口90西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎臟破裂裂口90西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎周清除的血塊91西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎周清除的血塊91西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植外科并發(fā)癥——出血原因：修腎時(shí)漏扎血管；縫合技術(shù)不過關(guān)；切口內(nèi)結(jié)扎血管線結(jié)脫落；患者凝血機(jī)制異常；血管破裂出血，排斥反應(yīng)。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及影象學(xué)檢查可作出診斷。防治：重在預(yù)防。在保守治療無效的情況下，手術(shù)探查止血。92西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植外科并發(fā)癥——出血92西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植外科并發(fā)癥——尿漏原因：輸尿管血供受損；外科技術(shù)；排斥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：移植腎區(qū)脹痛、尿少而切口引出淡黃色液體增多，有時(shí)血肌酐升高。診斷：依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，B超見移植腎周積液，切口引流液或穿刺液肌酐濃度大大高于血清肌酐濃度。治療：尿漏不多時(shí)，充分引流移植腎周尿液，膀胱留置尿管；經(jīng)以上處理無效或尿液大量漏出時(shí)，及早手術(shù)探查，根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的處置。93西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植外科并發(fā)癥——尿漏93西南醫(yī)院泌尿中心腎科漏尿輸尿管重吻合94西南醫(yī)院泌尿中心腎科漏尿輸尿管重吻合94西南醫(yī)院泌尿中心腎科CAN的診斷思路

血肌酐緩慢上升

高

檢測CsA濃度低

CsA減量改善復(fù)查Cr

不改善

B超梗阻

復(fù)發(fā)及新發(fā)腎小球腎炎腎小球病變

腎活檢無梗阻

ATN

排斥反應(yīng)(AR、CAN、AR+CAN)95西南醫(yī)院泌尿中心腎科CAN的診斷思路器官移植護(hù)理重要性內(nèi)科護(hù)理外科護(hù)理移植科護(hù)士96西南醫(yī)院泌尿中心腎科器官移植護(hù)理重要性內(nèi)科護(hù)理外科護(hù)理移植科護(hù)士96西南醫(yī)院泌尿原位肝移植（orthotopiclivertransplantation)97西南醫(yī)院泌尿中心腎科原位肝移植（orthotopiclivertranspl背馱式肝移植(Piggybacklivertransplantation)98西南醫(yī)院泌尿中心腎科背馱式肝移植(Piggybacklivertranspl器官移植長期生存相關(guān)問題99西南醫(yī)院泌尿中心腎科器官移植長期生存相關(guān)問題99西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植后感染普通細(xì)菌感染真菌感染病毒感染結(jié)核菌感染支原體、衣原體等其它病原微生物感染100西南醫(yī)院泌尿中心腎科移植后感染普通細(xì)菌感染100西南醫(yī)院泌尿中心腎科易感因素慢性腎衰患者一般情況較差，抵抗力不佳大劑量非特異性免疫抑制劑的使用使免疫力降低，有些藥物導(dǎo)致白細(xì)胞降低移植、輸血引起的疾病傳播大劑量抗生素長期使用所致菌群失調(diào)及耐藥菌株出現(xiàn)101西南醫(yī)院泌尿中心腎科易感因素慢性腎衰患者一般情況較差，抵抗力不佳101西南醫(yī)院泌感染控制停用所有免疫抑制劑大劑量廣譜抗生素聯(lián)用：抗G+、G-、真菌、病毒、結(jié)核靜脈使用大劑量丙球蛋白、干擾素，提高機(jī)制免疫力密切監(jiān)測移植腎功能情況102西南醫(yī)院泌尿中心腎科感染控制停用所有免疫抑制劑102西南醫(yī)院泌尿中心腎科分階段免疫抑制劑的使用適應(yīng)前或建立階段(<6月)感染頻繁急排頻繁嚴(yán)格選擇免疫抑制劑重視免疫抑制效果存活率與免疫因素相關(guān)適應(yīng)后或維持階段(>6月)感染減少急排少見免疫抑制劑選擇不嚴(yán)強(qiáng)調(diào)減少用藥風(fēng)險(xiǎn)存活率多與非免疫因素相關(guān)103西南醫(yī)院泌尿中心腎科分階段免疫抑制劑的使用適應(yīng)前或建立階段(<6月)適應(yīng)后或維持太多感染腫瘤腎毒性心血管其他太少增加排斥反應(yīng)個(gè)體化免疫抑制方案移植物存活患者存活104西南醫(yī)院泌尿中心腎科太多太少個(gè)體化免疫抑制方案移植物存活104西南醫(yī)院泌尿中心腎我國器官移植的管理器官移植準(zhǔn)入制度三級甲等醫(yī)院，具有器官移植資質(zhì)的從業(yè)醫(yī)師年腎移植數(shù)、器官移植成功率尸體腎移植全國或區(qū)域化的器官移植分配網(wǎng)腦死亡法的建立親體腎移植身份認(rèn)證，防止器官買賣105西南醫(yī)院泌尿中心腎科我國器官移植的管理器官移植準(zhǔn)入制度105西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植護(hù)理工作重點(diǎn)術(shù)前病人相關(guān)情況了解及針對性處理術(shù)前免疫誘導(dǎo)治療及一般術(shù)前檢查、配型術(shù)后生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥防治移植腎功能狀態(tài)監(jiān)測感染防護(hù)DGF、排斥患者的護(hù)理遠(yuǎn)期：生活、服藥、自我監(jiān)測106西南醫(yī)院泌尿中心腎科腎移植護(hù)理工作重點(diǎn)術(shù)前106西南醫(yī)院泌尿中心腎科小結(jié)歷史：目的是替代，克服免疫學(xué)障礙移植抗原：三種配型：PRA，CDC，HLA免疫抑制劑：多靶點(diǎn)移植術(shù)后監(jiān)護(hù)：少尿的鑒別診斷移植術(shù)后排斥反應(yīng)免疫抑制治療：個(gè)體化使用107西南醫(yī)院泌尿中心腎科小結(jié)歷史：目的是替代，克服免疫學(xué)障礙107西南醫(yī)院泌尿中心腎重點(diǎn)內(nèi)容名詞解釋：移植、供體、受體、移植抗原移植排斥反應(yīng)主要包括哪些？腎移植術(shù)前配型檢查主要包括哪些？108西南醫(yī)院泌尿中心腎科重點(diǎn)內(nèi)容名詞解釋：移植、供體、受體、移植抗原108西南醫(yī)院泌思考題1、腎移植之前為防止發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，要進(jìn)行下列檢查E

A.

血型

B.

交叉配合與細(xì)胞毒試驗(yàn)

C.

混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)

D.

人類白細(xì)胞抗原的血清學(xué)測定

E.

以上都是

2供腎者應(yīng)具備下列條件：E

A.

血液停止時(shí)間在數(shù)分鐘內(nèi)

B.

未曾患有全身器質(zhì)性疾病

C.

無惡性腫瘤

D.

無傳染病

E.

以上都是

109西南醫(yī)院泌尿中心腎科思考題1、腎移植之前為防止發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，要進(jìn)行下列檢查2、

腎移植受者確定行腎移植時(shí)，客觀上應(yīng)具備以下指征E

A.

B超提示雙腎縮小

B.

具有貧血指征

C.

血肌酐、血尿素氮升高、肌酐清除率下降

D.

經(jīng)血液透析治療后效果不佳

E.

以上都是

110西南醫(yī)院泌尿中心腎科2、

腎移植受者確定行腎移植時(shí)，客觀上應(yīng)具備以下指征E

A3、

下列哪項(xiàng)不是腎移植病人的術(shù)前準(zhǔn)備E

A.

預(yù)防性使用抗生素

B.

術(shù)前三天服用硫唑嘌呤等抗排斥反應(yīng)的藥物

C.

準(zhǔn)備隔離、消毒病房

D.

清潔灌腸、備皮

E.

使用大量維生素

4、

術(shù)前改善腎移植受者病人身體狀況，不包括：E

A.

補(bǔ)充營養(yǎng)

B.

治療控制感染病灶

C.

血液透析2－3月

D.

糾正貧血

E.

輸白細(xì)胞

111西南醫(yī)院泌尿中心腎科3、

下列哪項(xiàng)不是腎移植病人的術(shù)前準(zhǔn)備E

A.

5、

下列關(guān)于腎移植術(shù)后哪項(xiàng)護(hù)理措施是錯(cuò)誤的B

A.

進(jìn)行保護(hù)性隔離

B.

腎移植下肢屈曲90°

C.

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

D.

觀察每小時(shí)尿量

E.

注意移植腎區(qū)觀察

6、

腎移植后多尿期，下列哪種補(bǔ)液方法是錯(cuò)誤的：D

A.

液體的入量為出量

B.

每小時(shí)尿量為200ml時(shí)，輸入量為尿量的全量

C.

每小時(shí)尿量為200～500ml時(shí)，輸入量為尿量的2/3～3/4

D.

每小時(shí)尿量大于500ml時(shí)，輸入量為尿量的1/3

E.

每小時(shí)尿量大于500ml時(shí)，輸入量為尿量的1/2

112西南醫(yī)院泌尿中心腎科5、

下列關(guān)于腎移植術(shù)后哪項(xiàng)護(hù)理措施是錯(cuò)誤的B

A.

7、

腎移植術(shù)后常出現(xiàn)少尿或無尿，其原因可見于下列哪種情況E

A.

低血壓

B.