醫(yī)院感染暴發(fā)案例分析(課堂)課件

醫(yī)院感染暴發(fā)案例分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例分析科里發(fā)現(xiàn)3例肺克，您會怎么做？查看細菌培養(yǎng)報告單耐藥譜是否相似不相似——排除感染暴發(fā)相似——環(huán)境微生物采樣，加強消毒隔離、手衛(wèi)生——不再出現(xiàn)新發(fā)病例2科里發(fā)現(xiàn)3例肺克，您會怎么做？查看細菌培養(yǎng)報告單耐藥譜是否相擴大監(jiān)測的時間段進一步調(diào)查嗎？擴大監(jiān)測范圍嗎？你會做回顧性調(diào)查嗎？LOREMIPSUMDOLOR3擴大監(jiān)測的時間段進一步調(diào)查嗎？LOREMIPSUMDOL院感暴發(fā)案例分享之一4院感暴發(fā)案例分享之一4院感暴發(fā)案例分享5院感暴發(fā)案例分享56677HBV血清學(xué)的解釋

IgM是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，是機體抗感染的先頭部隊，血清中檢出IgM，提示新近發(fā)生感染，可用于感染的早期診斷。8HBV血清學(xué)的解釋IgM是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體乙肝五項檢查臨床意義1.乙肝表面抗原（HBsAg）陽性：說明被乙肝病毒感染，單項陽性時多半已經(jīng)痊愈，但部分人體內(nèi)仍然存在乙肝病毒，仍具有傳染性。2.乙肝表面抗體（HBsAb或抗-HBs）陽性：代表機體對乙肝病毒有抵抗力，能夠殺滅乙肝病毒。常出現(xiàn)在乙肝痊愈前后和接種乙肝疫苗后3.乙肝e抗原（HBeAg）陽性：代表乙肝病毒復(fù)制活躍，傳染性強4.乙肝e抗體（HBeAb或抗HBe）陽性：代表病毒復(fù)制相對減少，傳染性弱5.乙肝核心抗體（HBcAb或抗HBC）陽性：代表感染了乙肝病毒或曾經(jīng)感染過乙肝病毒已經(jīng)痊愈，但是打過乙肝疫苗后也可以出現(xiàn)第五項陽性，但伴有第二項陽性時才證明疫苗有效9乙肝五項檢查臨床意義1.乙肝表面抗原（HBsAg）陽性：說明引言事件背景：160張床位4個護士站的老年病房。接到電話：4周內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例急性乙型肝炎病例10引言事件背景：10病例年齡病房位置癥狀出現(xiàn)日期癥狀監(jiān)測結(jié)果和日期176護士站B區(qū)2006-1-3惡心、黃疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月15日265護士站B區(qū)2006-1-7黃疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月19日368護士站B區(qū)2006-1-12惡心、嘔吐、黃疸抗-HBc（+）HBsAg（+）1月29日11病例年齡病房位置癥狀出現(xiàn)癥狀監(jiān)測結(jié)果176護士站B區(qū)2006什么樣的信息能幫助您回答該問題？是院感暴發(fā)嗎？您還需要什么樣的信息？12什么樣的信息能幫助您回答該問題？是院感暴發(fā)嗎？您還需要什么樣LOREMIPSUMDOLOR暴發(fā)指感染病例的非預(yù)期增加。常識提示在一個月內(nèi)老年病房出現(xiàn)3例急性乙型肝炎病例是不正常的，但是，確認(rèn)的最好方法是了解這老年病房內(nèi)急性乙型肝炎診斷的頻率如何。結(jié)果是，正如您猜測的，在過去的5年中老年病房只診斷了一例急性乙型肝炎病例。13LOREMIPSUMDOLOR暴發(fā)指感染病例的非預(yù)期增加LOREMIPSUMDOLOR啟動調(diào)查首先需要確定病例定義。病例定義的好壞直接影響到結(jié)果14LOREMIPSUMDOLOR啟動調(diào)查14LOREMIPSUMDOLOR最合適的定義當(dāng)然是急性乙型肝炎病人，但你怎么確定急性病例？疾病診斷：癥狀+體征+輔助檢查你的選擇將包括乙型肝炎的癥狀、血清學(xué)狀況，轉(zhuǎn)氨酶值。15LOREMIPSUMDOLOR最合適的定義當(dāng)然是急性乙型LOREMIPSUMDOLOR可以選擇使用臨床定義，例如有惡心和黃疸癥狀的病人。使用臨床病例定義有一些缺陷。據(jù)報道20-70%的成人感染乙型肝炎病毒可以沒有癥狀，因此使用臨床病例可能會遺漏很多病例，敏感性不高。臨床病例也可能是非特異性的，因為還有很多其他原因引起惡心和黃疸。16LOREMIPSUMDOLOR可以選擇使用臨床定義，例如LOREMIPSUMDOLOR第二個選擇可以是使用臨床表現(xiàn)和血清轉(zhuǎn)氨酶升高的組合定義。但是，多來年病房中很少進行乙肝實驗室檢查，即便有實驗室檢查，肝炎的指標(biāo)通常沒有包括在里面。實際上，許多住院病人自從1月份以來的幾個月中沒有實驗室檢查結(jié)果。17LOREMIPSUMDOLOR第二個選擇可以是使用臨床表LOREMIPSUMDOLOR最后，你可使用HBV血清學(xué)方法，這在本次病例中已經(jīng)做了的。18LOREMIPSUMDOLOR最后，你可使用HBV血清學(xué)LOREMIPSUMDOLOR用什么樣結(jié)果的病例作為調(diào)查的病例？例如，任何有急性、慢性以及過去感染乙型肝炎證據(jù)的病人?還是急性感染的病人？19LOREMIPSUMDOLOR用什么樣結(jié)果的病例作為調(diào)查LOREMIPSUMDOLOR病人入院時HBV血清學(xué)狀況通常不清楚。這意味著你不能肯定哪些慢性的或已經(jīng)轉(zhuǎn)歸的病例是否為這次暴發(fā)的一部分。因此，包括慢性或轉(zhuǎn)歸病例的調(diào)查可能影響調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，因為其中的一些病例可能與暴發(fā)無關(guān)。20LOREMIPSUMDOLOR病人入院時HBV血清學(xué)狀況LOREMIPSUMDOLOR另一種方法：選擇血清學(xué)改變的急性診斷病例，這將保證所有調(diào)查的病例是在老年病房獲得的新近感染并保證調(diào)查到能夠關(guān)注的病例。這樣做的缺陷是可能遺漏一些已經(jīng)轉(zhuǎn)歸或變?yōu)槁缘母腥静±?1LOREMIPSUMDOLOR另一種方法：選擇血清學(xué)改變LOREMIPSUMDOLOR多數(shù)的暴發(fā)調(diào)查，更好的做法是確定嚴(yán)格的“特異性”病例定義以保證病例確實是暴發(fā)的一部分，即使那樣做會排除一些可能的病例。這是因為你要做的是努力發(fā)現(xiàn)什么樣的因素是真正與病例有關(guān)，而不是需要發(fā)現(xiàn)所有的病例。因此，病例定義的目標(biāo)在流行病學(xué)研究和臨床實踐之間是非常不一樣的。22LOREMIPSUMDOLOR多數(shù)的暴發(fā)調(diào)查，更好的做法LOREMIPSUMDOLOR對所有的住院病人進行了血清學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)了12例急性感染者。病人數(shù)160，已恢復(fù)的感染15人，易感者129人，慢性感染1人，急性感染15人。23LOREMIPSUMDOLOR對所有的住院病人進行了血清15例急性乙肝人口學(xué)資料和臨床及實驗室異常病人年齡性別護理區(qū)肝功能異常時間惡心時間腹痛時間黃疸時間HBc(+)、IgM(+)時間176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2日期指的是每月第幾周2415例急性乙肝人口學(xué)資料和臨床及實驗室異常病人年齡性別護理區(qū)繪制暴發(fā)的流行曲線時，哪個日期將作為每個病例的日期A.第一癥狀出現(xiàn)的日期？病人年齡性別護理區(qū)肝功能異常時間惡心時間腹痛時間黃疸時間HBc(+)、IgM(+)時間25繪制暴發(fā)的流行曲線時，哪個日期將作為每個病例的日期病人年齡性15例急性乙肝人口學(xué)資料和臨床及實驗室異常病人年齡性別護理區(qū)肝功能異常時間惡心時間腹痛時間黃疸時間HBc(+)、IgM(+)時間176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月22615例急性乙肝人口學(xué)資料和臨床及實驗室異常病人年齡性別護理區(qū)LOREMIPSUMDOLOR繪制暴發(fā)的流行曲線時，哪個日期將作為每個病例的日期A.第一癥狀出現(xiàn)的日期？B.血清學(xué)檢測的日期？27LOREMIPSUMDOLOR繪制暴發(fā)的流行曲線時，哪個基于檢驗陽性病例的HBV流行曲線（15例）28基于檢驗陽性病例的HBV流行曲線（15例）28LOREMIPSUM較好的選擇是使用臨床和肝功能的異常結(jié)果，遺憾的是，這些結(jié)果并不能在所有的病例中獲得。選擇某一天作為任何異常結(jié)果的首次報告可以在曲線中顯示11例，而4個病例沒有發(fā)現(xiàn)異常的記錄。29LOREMIPSUM較好的選擇是使用臨床和肝功能的異常結(jié)15例急性乙肝人口學(xué)資料和臨床及實驗室異常病人年齡性別護理區(qū)肝功能異常時間惡心時間腹痛時間黃疸時間HBc(+)、IgM(+)時間176男B1月11月11月11月3253男B1月52月2382女A2月2480女B1月31月31月32月2568女B1月3664男B1月32月2796女B2月2865男B1月11月11月11月11月5959男B1月31月32月21081男B1月52月21175女B1月21月21月22月21290女B1月51月51月51373女B1月51月52月21456男B1月32月21587女B2月2日期指的是每月第幾周3015例急性乙肝人口學(xué)資料和臨床及實驗室異常病人年齡性別護理區(qū)乙肝病例出現(xiàn)任何異常日期的流行曲線（11例）31乙肝病例出現(xiàn)任何異常日期的流行曲線（11例）31LOREMIPSUMDOLOR現(xiàn)在已經(jīng)確定病例，下一步將開始尋找可能的傳播因素，這將借助于最常報道的醫(yī)療機構(gòu)中HBV傳播的危險因素。32LOREMIPSUMDOLOR現(xiàn)在已經(jīng)確定病例，下一步將關(guān)于HBV傳播有一些簡單的闡述HBV是經(jīng)皮和黏膜暴露傳播的病原體傳播危險多見于接觸污染血液體液的物品，包括多次給藥時共用藥瓶，穿刺手指的裝置，污染的手套、針頭等33關(guān)于HBV傳播有一些簡單的闡述33關(guān)于HBV傳播有一些簡單的闡述血液透析也是感染HBV的危險因素患有急性乙肝的醫(yī)務(wù)人員在給患者做侵入性操作時，也可能感染給患者。HBV病毒在物體表面存活≥7天，這也為感染控制提出了挑戰(zhàn)。34關(guān)于HBV傳播有一些簡單的闡述血液透析也是感染HBV的危險因在你的列表里將收集什么樣的信息？血液透析靜脈輸液靜脈穿刺肌肉注射血糖手指采血針留置靜脈導(dǎo)管35在你的列表里將收集什么樣的信息？血液透析35LOREMIPSUMDOLOR還要尋找暴露于乙肝醫(yī)務(wù)人員的情況嗎？36LOREMIPSUMDOLOR還要尋找暴露于乙肝醫(yī)務(wù)人員暴露于醫(yī)務(wù)人員的情況有幾個重要的問題你要了解所有的醫(yī)務(wù)人員嗎？應(yīng)該不用，應(yīng)只限于進行可能導(dǎo)致血液暴露操作的員工。37暴露于醫(yī)務(wù)人員的情況有幾個重要的問題你要了解所有的醫(yī)務(wù)人員嗎暴露于醫(yī)務(wù)人員的情況有幾個重要問題但在老年病房，病人通常住院時間長，醫(yī)務(wù)人員可以照顧過很多病人，因此在整個診療過程中，每一位病人都有可能接觸到每一位員工。醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作可能記錄在病例檔案中，這可能查到。38暴露于醫(yī)務(wù)人員的情況有幾個重要問題但在老年病房，病人通常住院LOREMIPSUM對所有醫(yī)務(wù)人員進行HBV檢測是否會有幫助。另外，病毒的傳播也可能與非感染的醫(yī)務(wù)人員的診療行為有關(guān)，因此，發(fā)現(xiàn)感染的醫(yī)務(wù)人員可能有益但也可能錯誤引導(dǎo)。39LOREMIPSUM對所有醫(yī)務(wù)人員進行HBV檢測是否會有醫(yī)務(wù)人員HBV檢測結(jié)果（139人）狀況例數(shù)（%）急性肝炎1（0.7%）有免疫力者32（23%）易感HBV106（76.3%）1例急性乙肝，B區(qū)37歲助理護士。未給患者進行過有創(chuàng)操作。已知19%的員工接受了乙肝疫苗的全程接種（3個劑量）40醫(yī)務(wù)人員HBV檢測結(jié)果（139人）狀況例數(shù)（%）急性肝炎1LOREMIPSUMDOLOR這時候你考慮該如何行動？何時需正式研究（如：病例-對照研究）？41LOREMIPSUMDOLOR這時候你考慮該如何行動？4LOREMIPSUMDOLOR如果沒有確鑿的證據(jù)，或標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施（或干預(yù)不起作用或后果嚴(yán)重），分析研究將是有幫助的42LOREMIPSUMDOLOR如果沒有確鑿的證據(jù)，或標(biāo)準(zhǔn)LOREMIPSUMDOLOR著手于暴露狀況的隊列研究，然后確定結(jié)果：(由因到果）也可以用病例-對照研究：選擇一個病例配比一個或多個對照的方法，從住院的非感染病人作為對照，來確定病例組中哪些暴露較對照組多見（由果到因）43LOREMIPSUMDOLOR著手于暴露狀況的隊列研究，隊列研究的結(jié)果回顧性隊列研究（病例數(shù)144人）住院病人160（轉(zhuǎn)歸的感染15+慢性感染1）易感者129急性感染者1544隊列研究的結(jié)果回顧性隊列研究（病例數(shù)144人）44隊列研究結(jié)果（所有病區(qū)）暴露組非暴露組暴露因素病例/人數(shù)病例/人數(shù)RR95%可信區(qū)間糖尿病者13/38（34）2/106（1.9）184.3-77扎手指者14/38（37）1/106（0.9）415.3-287護理B區(qū)14/62（23）1/82（1.2）192.5-137使用胰島素者7/20（35）8/124（6.5）5.42.2-13.3日間治療者5/67（8）10/77（13）0.60.2-1.6認(rèn)知障礙者9/70（13）6/74（8.1）1.60.6-4.2RR＞1代表高危因素RR＜1代表無高危因素糖尿病患者是非糖尿病患者感染乙肝的概率18倍45隊列研究結(jié)果（所有病區(qū)）暴露組非暴露組暴露因素病例/人數(shù)病例LOREMIPSUMDOLOR你對結(jié)果有什么看法？有什么統(tǒng)計/研究設(shè)計方法可以讓我們進一步精煉結(jié)果？46LOREMIPSUMDOLOR你對結(jié)果有什么看法？46LOREMIPSUMDOLOR分層和多變量分析將有助于檢驗單個危險因素的作用。調(diào)查者注意到絕大部分病例為糖尿病者、使用胰島素者、接受扎手指操作并處于護理B區(qū)。沒有這些暴露因素的感染病例數(shù)太少不能做分層分析。但是，調(diào)查者可以在病人亞組中尋找單個危險因素來進行一系列研究。47LOREMIPSUMDOLOR分層和多變量分析將有助于檢首先，他們調(diào)查護理B區(qū)的住院病人，但僅看這個亞組的病人，在調(diào)查其他為吸納因素對對照護理B區(qū)的影響。暴露組非暴露組暴露因素病例/人數(shù)病例/人數(shù)RR95%CI糖尿病者13/19（68）1/43（2.3）294.1-209扎手指者14/20（70）0/420U（未確定）使用胰島素7/9（78）7/53（13）62.7-13首先，他們調(diào)查B區(qū)的住院病人，查看危險因素對B區(qū)的影響0按0.5計算，否則就沒法算了。B區(qū)的住院病人（62）例48首先，他們調(diào)查護理B區(qū)的住院病人，但僅看這個亞組的病人，在調(diào)然后，他們查看糖尿病亞組的危險因素暴露組非暴露組暴露因素病例/人數(shù)病例/人數(shù)RR95%可信區(qū)間扎手指者13/37（35）0/1（0）U護理B區(qū)13/19（68）0/19（0）U使用胰島素7/20（35）6/18（33）1.00.4-2.5糖尿病住院病人（38例）49然后，他們查看糖尿病亞組的危險因素暴露組非暴露組暴露因素病例LOREMIPSUMDOLOR

部分基于這些研究結(jié)果，將進行無記名的調(diào)查，詢問醫(yī)務(wù)人員關(guān)于可能導(dǎo)致乙型肝炎病毒傳播的問題，你要問什么問題？50LOREMIPSUMDOLOR部分基于這些研究結(jié)調(diào)查結(jié)果88%總是戴手套22%看到其他人忘記更換手套7%看到其他人在不同操作之間沒有更換手套4人（3%）看到其他人重復(fù)使用針頭或刀12%共用物品：胰島素、鹽酸異丙嗪、藥膏、牙刷（2）、剃須刀（5）51調(diào)查結(jié)果88%總是戴手套51LOREMIPSUMDOLOR沒有強迫的性行為15%報告醫(yī)務(wù)人員或病人被非無菌的利器刺傷4名醫(yī)務(wù)人員被非無菌利器刺傷2/4沒有報告（害怕失去工作，工作忙）22%報告工作量大，影響感染控制措施的落實52LOREMIPSUMDOLOR沒有強迫的性行為52LOREMIPSUMDOLOR還有什么實驗室檢查可以進一步明晰暴發(fā)的流行病學(xué)？53LOREMIPSUMDOLOR還有什么實驗室檢查可以進一LOREMIPSUMDOLOR分子生物學(xué)檢測技術(shù)可以評估很多病原體的相關(guān)性，這種技術(shù)用在細菌的分析多于病毒的分析。在本次調(diào)查中，11個乙型肝炎病毒樣本檢測結(jié)果為awd2，這是美國最常見的乙型肝炎亞型。其中來自住院病人的9人患急性乙型肝炎，1人為慢性感染，1名醫(yī)務(wù)人員。54LOREMIPSUMDOLOR分子生物學(xué)檢測技術(shù)可以評估LOREMIPSUMDOLOR根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，你建議采取什么干預(yù)措施？55LOREMIPSUMDOLOR根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，你建議采LOREMIPSUMDOLOR長期護理中在對糖尿病人進行診療操作時，為避免病人之間乙型肝炎病毒交叉感染應(yīng)遵循的建議56LOREMIPSUMDOLOR長期護理中在對糖尿病人進行糖尿病診療程序和技術(shù)（1）在中心藥物配置區(qū)域準(zhǔn)備胰島素的給藥，胰島素多次給藥的藥瓶應(yīng)專人使用并正確標(biāo)記。不重復(fù)使用針頭，注射器或采血針用于手指采血的裝置應(yīng)嚴(yán)格專人專用考慮使用一次性采血針，用后能永久回縮針頭在操作地點及時處理使用后的采血裝置和采血針，收集在合適的利器盒內(nèi)57糖尿病診療程序和技術(shù)（1）在中心藥物配置區(qū)域準(zhǔn)備胰島素的給藥糖尿病診療程序和技術(shù)（2）血糖監(jiān)測儀應(yīng)專人專用，如果需要用于其他病人，必須清潔和消毒，血糖儀和其他物體表面應(yīng)常規(guī)定期清潔，當(dāng)有可能被血液或體液污染時隨時清潔盡可能將病人使用的物品如采血裝置和血糖儀存放在病人的房間里58糖尿病診療程序和技術(shù)（2）血糖監(jiān)測儀應(yīng)專人專用，如果需要用于糖尿病診療程序和技術(shù)（3）用于運送藥物或其他物品給病人的推車應(yīng)停放在病人房間外，不要將物品和藥物放在口袋中由于可能存在的污染，在采血或注射胰島素時帶到病人床邊的未使用的一些裝置和藥物不應(yīng)用于其他病人59糖尿病診療程序和技術(shù)（3）用于運送藥物或其他物品給病人的推車手衛(wèi)生和手套經(jīng)手采血進行血糖檢測、注射胰島素、以及進行其他可能發(fā)生血液或體液暴露時戴手套解除不同病人之間以及進行可能暴露于血液或體液的操作如扎手指采血后更換手套、脫下的手套應(yīng)妥善處理脫手套后和接觸即將用于其他病人的診療物品之前應(yīng)立即進行手衛(wèi)生（肥皂流動水吸收或速干手消毒劑擦手）60手衛(wèi)生和手套經(jīng)手采血進行血糖檢測、注射胰島素、以及進行其他可LOREMIPSUMDOLOR定期查閱病人扎手指采血操作和注射胰島素的安排表，減少經(jīng)皮操作的次數(shù)直至適當(dāng)?shù)奶悄虿〖捌洳l(fā)癥的醫(yī)療管理所需要的最低值保證維持足夠的員工進行糖尿病診療操作，包括采集手指血液監(jiān)測血糖病人如果出現(xiàn)肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）應(yīng)考慮急性病毒性肝炎的診斷61LOREMIPSUMDOLOR定期查閱病人扎手指采血操作LOREMIPSUMDOLOR給所有未進行疫苗接種的暴露于病人血液或體液的醫(yī)務(wù)人員提供全程的乙型肝炎疫苗接種。完成全程疫苗接種后的1-2月檢測其抗體滴度并記錄建立感染控制措施缺失的責(zé)任制，調(diào)查和報告任何可能的新近獲得的血源感染病例要求醫(yī)務(wù)人員在進行存在血液或體液暴露潛在危險的操作潛在危險的操作時實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防62LOREMIPSUMDOLOR給所有未進行疫苗接種的暴露LOREMIPSUMDOLOR對進行經(jīng)皮操作的醫(yī)務(wù)人員進行感染控制的培訓(xùn)教育，包括消毒技術(shù)的實踐演示和發(fā)生暴露或違規(guī)操作的報告指導(dǎo)。對于進行可能發(fā)生血液或體液暴露的醫(yī)務(wù)人員每年重復(fù)培訓(xùn)。通過定期的觀察醫(yī)務(wù)人員的操作和查閱物品的消耗來評估感染控制建議的依從性（例如，手衛(wèi)生或更換手套）63LOREMIPSUMDOLOR對進行經(jīng)皮操作的醫(yī)務(wù)人員進

我國就是由此事后才規(guī)范采血針的使用，由此影響了全球的感染防控?。?！64我國就是由此事后才規(guī)范采血針的使用，由此影響了全球的院感暴發(fā)案例分享之二65院感暴發(fā)案例分享之二65新生兒病房新生兒不明疾病時間：1982年1月26日地點：加拿大安大略省醫(yī)院CDC接到院感科電話：1月18-23日,該院新生兒病房有10-11名新生兒發(fā)生了一種嚴(yán)重的、非特異性的疾病:1名已經(jīng)死亡,該病表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定、喂養(yǎng)不耐受(嘔吐和殘留飲食)、嗜睡、面色蒼白、呼吸暫停、心動徐緩、腹脹和白細胞增多。微生物學(xué)和毒物學(xué)檢查未確認(rèn)來源。66新生兒病房新生兒不明疾病時間：1982年1月26日66該科背景新生兒護理排在第三位的大型兒科轉(zhuǎn)診中心這些嬰兒因為早產(chǎn)或不需要重癥監(jiān)護的內(nèi)科疾病而收住新生兒病房他們一般飲食良好和體重增加,沒有頻繁或長時間的呼吸暫停,一般也不接受輸液治療新生兒病房的76%嬰兒都是從ICU轉(zhuǎn)出的不再需要重癥監(jiān)護的新生兒。67該科背景新生兒護理排在第三位的大型兒科轉(zhuǎn)診中心67事件背景資料1982年1月18日和1月19日新生兒病房的5名嬰兒因為呼吸功能不全需要機械通氣轉(zhuǎn)入NICU.最初診斷為新生兒敗血癥:進行了細菌培養(yǎng)和抗菌藥物治療。考慮到患病嬰兒有流行性感染性的病原學(xué),故采取了嚴(yán)格隔離。68事件背景資料1982年1月18日和1月19日68LOREMIPSUMDOLOR這種疾病的聚集性發(fā)生是不尋常的1月19日,醫(yī)院流行病學(xué)專家和感染控制委員會開始調(diào)查新生兒病房被關(guān)閉48小時后于1月21日重新收治病人接下來的二天,1月22日和1月23日。新生兒病房又有另外4名嬰兒因為喂養(yǎng)不耐受、嗜睡,或不同程度的呼吸功能不全被轉(zhuǎn)入NICU69LOREMIPSUMDOLOR這種疾病的聚集性發(fā)生是不尋LOREMIPSUMDOLOR相同的疾病沒有發(fā)生在其它病房,醫(yī)院工作人員斷定這種流行性疾病與環(huán)境因素有關(guān)。隨后新生兒病房被無限期關(guān)閉,所有患者和工作人員被轉(zhuǎn)移到其它病房。70LOREMIPSUMDOLOR相同的疾病沒有發(fā)生在其它病問題1:這種情況的可能解釋是什么?感染性疾病？代謝性疾病？中毒？壞死性腸炎？也許，但沒有足夠的證據(jù)可以明確斷定需要建立一個病例定義。一個“快速而粗略”的病例定義可能是:任何從新生兒病房轉(zhuǎn)入到NICU的嬰幼兒。在這次調(diào)查中,使用病程日志確認(rèn)病例和非病例問題2:你認(rèn)為這是一次爆發(fā)嗎？問題3:你需要什么更多的信息？71問題1:這種情況的可能解釋是什么?感染性疾??？代謝性疾??？中復(fù)查12個月以來新生兒病房的轉(zhuǎn)科和出院工作記錄,

識別轉(zhuǎn)入NICU的患兒。記錄如下：1981年1月-1982年1月新生兒病房轉(zhuǎn)科/出院72復(fù)查12個月以來新生兒病房的轉(zhuǎn)科和出院工作記錄,

識別轉(zhuǎn)入N

在下面的2*2表格中,時間作為一個暴露參數(shù)1982.11981.1-12合計新生兒病房轉(zhuǎn)入NICU人數(shù)93140非新生兒病房轉(zhuǎn)入NICU人數(shù)32587619合計41618659（2.58）（48.9）（51.5）73在下面的2*2表格中,時間作為一個暴露參數(shù)1982.1LOREMIPSUMDOLOR問題4:在這一點你想得到什么額外信息?要求提供1982年1月從新生兒病房轉(zhuǎn)入NICU的所有患者的病歷。重溫這些病歷,建立一個“完善”的臨床病例定義。74LOREMIPSUMDOLOR問題4:在這一點你想得到什LOREMIPSUMDOLOR在臨床過程的早期,患兒表現(xiàn)有休克的臨床病癥(臉色蒼白,周圍循環(huán)不良,心動過速),盡管患兒的血壓正常或升高(收縮壓>90mmHg),發(fā)熱并不是一致的表現(xiàn),雖然所有患兒都表現(xiàn)體溫不穩(wěn)定。發(fā)病后4-24小時內(nèi),一些患兒出現(xiàn)進行性呼吸功能不全,需要機械通氣。75LOREMIPSUMDOLOR在臨床過程的早期,患兒表現(xiàn)LOREMIPSUMDOLOR所有的患兒都出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受和/或嘔吐，給于禁食,體格檢查發(fā)現(xiàn)4名患兒腹壁有可觸及的腫塊,腫塊被診斷為腹腔膿腫,3名患兒考慮行手術(shù)治療,然而,存活的3名患兒硬結(jié)自行消退,腹部X線檢查顯示患兒腸管巨大擴張。76LOREMIPSUMDOLOR所有的患兒都出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受實驗室檢查發(fā)現(xiàn)初始白細胞計數(shù)大于19×10/L,中性粒細胞比例大于50%。起病后48-72小時白細胞下降至大于10×10/L,中性粒細胞比例明顯下降,4名患兒在起病第3天白細胞明顯減少導(dǎo)致白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥。病程初期患兒血小板增多(>500×10/L),緊接著血小板減少(<100×10/L)。其它發(fā)現(xiàn)有一過性的高血糖(>150mg/dl,持續(xù)時間小于24小時)、高鉀血癥和代謝性酸中毒。999977實驗室檢查發(fā)現(xiàn)初始白細胞計數(shù)大于19×10/L,中性粒細胞完善的病例定義1982年1月18-23日期間在新生兒病房中有如下情況的所有嬰幼兒被定義為確診病例:1)突然喂養(yǎng)不耐受需要禁食至少24小時者;2)診斷為腸梗阻并具有至少一項下述癥狀者:a)腹部膨脹,b)腹部X線顯示腸管擴張,c)腹部出現(xiàn)可觸及的腫塊:3)喂養(yǎng)不耐受24小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能不全需要機械通氣者?？赡懿±欢x為:突發(fā)喂養(yǎng)不耐受需要禁食至少24小時并有臨床診斷者。78完善的病例定義1982年1月18-23日期間在新生兒病房中有LOREMIPSUMDOLOR經(jīng)鑒定,有6例確診病例和4例可能病例,在發(fā)病前,6例確診病例臨床狀況穩(wěn)定;都接受鼻飼,鼻飼良好并都有體重增加。自主呼吸,無呼吸停止和心動過速。沒有病例接受靜脈藥物或溶液,疾病的第一個癥狀就是喂養(yǎng)不耐受。在所有6例確診病例中均發(fā)生胃殘留或12-24小時內(nèi)嘔吐,腹部膨隆,腹部觸痛,和大便潛血陽性。79LOREMIPSUMDOLOR經(jīng)鑒定,有6例確診病例和41982年1月從新生兒病房轉(zhuǎn)入NICU的嬰幼兒臨床特征801982年1月從新生兒病房轉(zhuǎn)入NICU的嬰幼兒臨床特征80問題5:繪制流行曲線并解釋你的發(fā)現(xiàn)發(fā)病日期流行曲線發(fā)病時間流行曲線81問題5:繪制流行曲線并解釋你的發(fā)現(xiàn)發(fā)病日期流行曲線發(fā)病時間流LOREMIPSUMDOLOR沒有一致的微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)可以解釋該疾病。所有接近發(fā)病日期的血培養(yǎng)均為陰性。因為有腸管擴張和胃腸道表現(xiàn),考慮壞死性腸炎,但所有患兒均沒有發(fā)現(xiàn)腸氣囊腫病,經(jīng)治內(nèi)科醫(yī)生感覺臨床表現(xiàn)是一個不典型的壞死性腸炎。82LOREMIPSUMDOLOR沒有一致的微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)可以LOREMIPSUMDOLOR開始危險因素的識別研究。疾病的可能危險因素包括:胎齡、出生體重、入院和入病房的年齡、接觸的特定人員、在新生兒病房的位置、進食的方法和給予的藥物。83LOREMIPSUMDOLOR開始危險因素的識別研究。8LOREMIPSUMDOLOR問題6:你將選擇什么研究設(shè)計,病例對照研究或者隊列研究?病例對照研究和隊列研究都可以應(yīng)用。這次調(diào)查使用病例對照研究。對照組是1982年1月18-23日暴發(fā)期間在新生兒病房但沒有發(fā)病的嬰幼兒。84LOREMIPSUMDOLOR問題6:你將選擇什么研究設(shè)8585使用鼻胃管,和給予乳酸鈣、碳酸氫鈉和維生素E治療都與病例組明顯相關(guān);但是這些化合物的給藥濃度和給藥劑量應(yīng)該不會導(dǎo)致這些臨床癥狀。維生素E和乳酸鈣的標(biāo)準(zhǔn)配制方法是使用1ml注射器直接從瓶中抽取需要的劑量,然后給藥。乳酸鈣與飲食一起口服或胃管給于,40-80mg/2h,和碳酸氫鈉與飲食一起口服或胃管給予,0.2-0.4mg/4h。維生素E一般每天上午10點口服或胃管給予,251.U（0.5ml)qd。因為給藥時間并不重要,因此在護士交接班期間會在其他時間給藥。這些藥物都是藥房提供的備用藥。86使用鼻胃管,和給予乳酸鈣、碳酸氫鈉和維生素E治療都與病例組明LOREMIPSUMDOLOR營養(yǎng)補充和鼻飼,什么是更重要的危險因素?因為營養(yǎng)補充和鼻飼之間有很強的關(guān)聯(lián)性,營養(yǎng)補充就一定有鼻飼,鼻飼成為病原體潛在的侵入門戶。但是,為什么經(jīng)口進食的嬰幼兒沒有發(fā)生這些癥狀?嬰幼兒的體重是一個影響因素嗎?另外,我們還沒有解釋在下午12點-2點之間補充維生素E的時間與出現(xiàn)群體性發(fā)病之間的奇怪的聯(lián)系。是否維生素E存在污染或毒性物質(zhì)?這肯定需要對暴發(fā)期間使用的維生素E進行微生物學(xué)和毒物學(xué)的研究。87LOREMIPSUMDOLOR營養(yǎng)補充和鼻飼,什么是更重LOREMIPSUMDOLOR在這次調(diào)查中,新生兒病房的所有物品羅列了至少2張清單。維生素、其他營養(yǎng)補劑,和一些治療藥物,如苯妥英鈉和苯巴比妥,都是被儲存在藥房開放式櫥柜的底層架子上。我們發(fā)現(xiàn)了一瓶僅供吸入使用的2.25%的腎上腺素(RE),維生素E也被保存在那個位置。88LOREMIPSUMDOLOR在這次調(diào)查中,新生兒病房的2.25%的消旋酸腎上腺素(RE)生產(chǎn)2.25%RE的UsV藥業(yè)也生產(chǎn)維生素E制劑。兩種藥物均使用15ml的瓶子包裝,瓶子上有多色背景上黑白打印的標(biāo)簽。兩種藥瓶標(biāo)簽的背景著色很有特色,幾乎相同。瓶子的大小和形狀都一樣。在本次暴發(fā)期間和之前的2個月均沒有處方使用RE。但是RE的瓶子已經(jīng)打開,其中近一半已經(jīng)被移去。維生素E的瓶子也已經(jīng)打開,其中1/3的劑量已經(jīng)被移去。892.25%的消旋酸腎上腺素(RE)生產(chǎn)2.25%RE的UsV9090LOREMIPSUMDOLOR患者和環(huán)境中常規(guī)的微生物和毒物監(jiān)測未分離到致病原。但是,在患者發(fā)生進食困難和嘔吐時,采取了胃引流液進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在2例患兒的胃引流液中有高濃度的腎上腺素。91LOREMIPSUMDOLOR患者和環(huán)境中常規(guī)的微生物和病人發(fā)病后標(biāo)本收集時間腎上腺素ng/ml去甲腎上腺素ng/ml病例1＜240.880.2病例2＜243.170.1病例3＜241.620.2病例4＜24567.0077.2病例