慢性硬膜下血腫的治療進展及微孔導管介入血腫引流術

關于慢性硬膜下血腫的治療進展及微孔導管介入血腫引流術第1頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三一、概述

慢性硬膜下血腫：指頭部外傷3周后始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜及蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫。有資料顯示，其約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率可達14.8%。慢性硬膜下血腫可發(fā)生于各個年齡，但以老年人及小兒多見。第2頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

絕大多數(shù)由外傷引起，小兒常由產(chǎn)傷引起，非外傷性的少見，可能與其它出血性疾病有關。出血來源常為外傷撕破匯入矢狀竇的橋靜脈出血，其次為蛛網(wǎng)膜顆粒出血，靜脈竇出血等。部分病人可以詢問不出外傷史。老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)壓低，外傷時腦組織在顱腔內(nèi)移動度大，加上血管脆性增大等因素，更易造成橋靜脈撕破出血，為老年人發(fā)病率高的可能原因。第3頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三血腫出現(xiàn)后不斷擴大的機理有不同的假說。高滲透壓學說：

由于血腫腔內(nèi)血液的高滲透壓，導致周圍腦不斷滲透進血腫腔，使血腫不斷擴大。凝血機制障礙學說：目前很多新的研究結(jié)果證明，促使血腫不斷擴大，除了與病人腦萎縮，顱內(nèi)壓降低等因素有關外,血腫腔及血腫壁出現(xiàn)凝血機制的變化，日益得到重視，成為目前解釋血腫不斷增大的新的假說。第4頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

這種假說認為，血腫溶解過程中，局部纖維蛋白溶解系統(tǒng)的過度強化，產(chǎn)生了凝血機制的障礙。Hideki等觀察到：血腫內(nèi)凝血因子Ⅴ和Ⅷ數(shù)值降低，而具有抗凝血活性的凝血調(diào)節(jié)因子（血栓調(diào)節(jié)素）在血腫內(nèi)和血腫外膜血管壁的數(shù)值升高。由此推斷，這種凝血機制變化導致血腫壁的毛細血管，不斷向血腫腔內(nèi)滲血，促使血腫不斷擴大并液化。

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慢性硬膜下血腫可由于其占位效應引起顱內(nèi)壓增高癥;局部腦組織受壓,腦循環(huán)障礙產(chǎn)生局灶性體征。表現(xiàn)慢性頭疼、頭暈，語言、肢體功能障礙，精神異常，智能下降，不同程度的意識障礙，及癲癇發(fā)作等。第6頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三有人將其臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重分為四級1級:輕微頭疼，有或無輕度神經(jīng)功能障礙；2級:定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失；3級:木僵，對疼痛刺激有反應，有偏癱等嚴重神經(jīng)功能障礙；4級:深昏迷，對疼痛刺激無反應，去大腦強直或去皮層狀態(tài)。第7頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三慢性硬膜下血腫主要依靠頭顱CT和MRI確定診斷。

CT能根據(jù)血腫形態(tài)和密度大致推測血腫形成的時間。Nomara[3]

等根據(jù)CT影像，把慢性硬膜下血腫分為五型：1)低密度型;2)等密度型;3)分層密度型;4)混雜密度型;5)高密度型。其中，分層密度型及混雜密度型血腫，具有較高的纖維蛋白的溶解活性及再出血的傾向，低密度型呈較低的纖維蛋白的溶解活性及再出血傾向。有資料統(tǒng)計，血腫平均在3.7周時呈高密度，6.3周時呈低密度，8.2周時呈等密度。

CT呈等密度時，MRI更具診斷優(yōu)勢。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三第9頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三二、治療

慢性硬膜下血腫一旦確診后，有臨床癥狀，一般均應行手術治療，解除血腫對腦組織的壓迫和顱內(nèi)高壓癥狀，手術方法從過去到目前主要有以下幾種：骨瓣開顱血腫及包膜切除術大骨孔置管血腫沖洗引流術經(jīng)皮小鉆孔或微孔血腫穿刺術

內(nèi)鏡血腫清除術等，以及今天要重點介紹的經(jīng)皮微孔導管介入血腫引流術。

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下面是這幾種手術方法特點的比較（一）、骨瓣開顱血腫及包膜切除術損傷很大，并發(fā)癥多，除因血腫包膜過于肥厚或鈣化等特殊情況外，已基本棄之不用。

第11頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三（二）、大骨孔置管血腫引流術

目前被視為經(jīng)典的手術方法，也是最常使用的方法，但其存在一些缺點：

1、不夠微創(chuàng)，頭皮需切開和縫合，顱骨鉆孔大，置入引流管粗。有時需對口引流。

2、術中血腫腔開放，易進入較多空氣。造成氣顱，。

3、手術需時較長。

4、麻醉問題。第12頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

5、由此引來的問題是：

1）創(chuàng)傷仍比較大，手術并發(fā)癥較多。

Mori等報告500例,術后并發(fā)癥27例（5.4%）。其中：急性硬膜下血腫13例張力性顱內(nèi)積氣4例國內(nèi)一組報告117例，術后嚴重并發(fā)癥12例其中：繼發(fā)性顱內(nèi)血腫5例張力性顱內(nèi)積氣1例

腦脊液漏6例

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2）麻醉選擇問題

3）時間長老年人術中風險增大

4）血腫復發(fā)

有資料報告血腫復發(fā)率在3.7%-38%不等。影響血腫復發(fā)有多方面原因，年老、腦萎縮、腦梗塞致腦組織難以充分膨起，血腫引流不充份，血腫腔內(nèi)急性出血，血腫腔內(nèi)較長時間存有較多空氣等，均是影響血腫復發(fā)的原因。Mori等報告500例,血腫復發(fā)49例（9.8%）。

第14頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三三、慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療

隨著目前微創(chuàng)觀念的深入和微創(chuàng)技術的發(fā)展，大骨孔置管血腫引流術的應用正受到微創(chuàng)手術的挑戰(zhàn)。近年來相關的報道很多，這里重點介紹經(jīng)皮微孔血腫穿刺引流術及經(jīng)皮微孔導管介入血腫引流術以及兩者的區(qū)別。第15頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三（一）經(jīng)皮微孔（小鉆孔）血腫穿刺引流術

方法：1、在頭顱CT或MRI的引導下，依據(jù)血腫的部位選擇穿刺點。盡量避開腦膜血管。多選擇頂部或顳部。2、可在局麻下進行。3、選用直徑2.5-3mm的鋼針（鉆）或顱錐，經(jīng)皮直接鉆透顱骨。4、血腫穿刺針經(jīng)骨孔進入血腫腔，緩緩抽吸血腫。也可進行血腫的沖洗和引流。第16頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三5、3至5日后復查頭顱CT,如仍顯示存在較多殘血，病人仍有臨床癥狀，可再行穿刺，一般穿刺點多在原位原孔，部分需根據(jù)殘血部位調(diào)整穿刺點。

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優(yōu)點：

微創(chuàng)、操作簡單、快捷、痛苦小。

缺點：操作過程需控制穿刺針的深度比較困難，隨著血腫的減少及腦組織的膨起將造成血腫抽取困難和損傷腦組織的可能。氣顱發(fā)生率高。血腫殘存率高，常需多次穿刺排除殘存血腫。較適合血腫量較小者。

第18頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三（二）、微孔導管介入血腫引流術

為了克服以上各手術方法的不足，提高手術的微創(chuàng)性，安全性，舒適性和血腫排空的徹底性，我們設想如何能將一細導管順應血腫的半月形形狀置入血腫腔內(nèi)持續(xù)引流血腫。在骨孔微小的情況下，如果不采用特殊置管技術，引流管均因垂直于顱骨進入血腫腔，不能適應血腫的半月型形狀。因管端置入血腫內(nèi)的長度短，會因操作不當，或血腫量減少導致管端脫出血腫腔，同時，也容易損傷腦組織引起嚴重并發(fā)癥。我們首創(chuàng)采用了微孔導管介入血腫引流術，很好地解決了這個技術上的難點。使慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療前進了一大步。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

手術方法介紹及主要步驟選擇穿刺點第20頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三頭皮局麻第21頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三經(jīng)皮顱骨微鉆孔（直徑2.5-3毫米）第22頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

穿刺血腫第23頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三插入導絲第24頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

置入導管：（內(nèi)徑1.8毫米）第25頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三導管在血腫腔內(nèi)

位置第26頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三在閉合狀態(tài)下抽吸血腫第27頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

沖洗血腫第28頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

保留導管第29頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

手術結(jié)束第30頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

雙側(cè)血腫雙側(cè)引流第31頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三術后復查CT，觀察血腫和導管狀況，如血腫排空滿意可拔出導管。若血腫殘留較多，可保留導管3-4天持續(xù)或間斷引流（接無菌瓶或袋），反復沖洗、引流血腫，亦可調(diào)整導管以利引流。靜脈補液，利于腦膨起。復查CT，血腫引流滿意，拔除導管。拔除時可便拔邊抽以使血腫排空達到最佳。頭皮鉆孔處僅需小酒精棉紗團壓住即可。第32頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三第33頁，共36頁，2022年，5月20日，19點23分，星期三

結(jié)果：

據(jù)不完全統(tǒng)計自2001年至今，我們已成功施行了152例，168側(cè)血腫。其中一次引流

139例治愈（91%）。其余13例中，9例因血腫引流量不足或血腫復發(fā)，再次經(jīng)置入微導管或經(jīng)補充小鉆孔血腫穿刺治愈。3例好轉(zhuǎn)未再行手術治療。1例因?qū)?cè)出現(xiàn)急性硬膜下血腫行急診開顱血腫清除治愈?？傆行?00%。無一例出現(xiàn)感染、氣顱、腦脊液漏及嚴重腦組織損傷等手術并發(fā)癥。第34頁，共36頁，2022年，5月20日，1