慢性充血性心力衰竭的護理

關(guān)于慢性充血性心力衰竭的護理第1頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

一、概念

1.心力衰竭：可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合癥。

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少數(shù)情況下心肌收縮力尚可，可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導致肺循環(huán)淤血，稱之為張力性心力衰竭。心力衰竭時有肺循環(huán)和體循環(huán)的瘀血，故也稱為充血性心力衰竭。心功能不全是一個更廣泛的概念，心力衰竭是指伴有癥狀的心功能不全，但心功能不全不一定有心力衰竭。

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2.心源性呼吸困難又稱氣急或氣促，是病人在休息或較輕體力活動中自我感覺到的呼吸異常。循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難最常見病因是左心衰竭，也可出現(xiàn)于右心衰竭、心肌病、心包炎等。第4頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

心源性呼吸困難的表現(xiàn)形式有：（1）勞力性呼吸困難，是最早出現(xiàn)也是最輕的一種，其特點是在體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失。引起呼吸困難的體力活動類型有快步行走、爬樓梯、一般速度步行、吃飯、講話、穿衣、洗漱等。（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難，常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱為心源性哮喘。大多數(shù)端坐休息、下床、開窗通風后癥狀可自行緩解。（3）端坐呼吸，病人平臥時有呼吸困難，常需高枕臥位、半坐位甚至端坐位時方可使憋氣好轉(zhuǎn)。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三3.心源性水腫心源性水腫最常見的病因為：右心衰竭或全心衰竭，也可見于滲液性心包炎，或縮窄性心包炎。其特點是早期出現(xiàn)在身體低垂部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。病人常主訴手腳腫，佩帶的手表、戒指、穿的鞋襪變緊，水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失，此外，病人還可出現(xiàn)尿量減少，近期體重增加等。第6頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三4.胸疼循環(huán)系統(tǒng)的多種疾病可導致胸疼，常見原因有各種類型的心絞痛、急性心肌梗塞、梗阻性肥厚型心肌病，急性主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等。典型的心絞痛位于胸骨后，成陣發(fā)性壓榨樣疼，與體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解。第7頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三5.心悸：心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三6.心源性暈厥由于心排血量突然驟減、中斷或嚴重低血壓而引起一時性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識喪失。常見原因有心律失常、心臟瓣膜病、心肌梗塞、心肌疾病、心臟壓塞等。第9頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三7.心臟的前后負荷（1）前負荷是指：心臟收縮前的負荷，即指心室舒張末期的容積或舒張末期的壓力。影響前負荷的因素有全身血容量、靜脈系統(tǒng)緊張度、心室剩余血量、心室充盈壓等。心力衰竭時由于尿量減少,水鈉代償性潴留,全身循環(huán)血容增多,前負荷增加;心衰時交感神經(jīng)興奮性增高,小靜脈收縮,容量血管床減少,導致前負荷增加，心肌缺血缺氧。前負荷的大小決定了心肌收縮的初長度。在心臟瓣膜關(guān)閉不全時，前負荷過重，久之，可導致心力衰竭。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三第11頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（2）后負荷或稱壓力負荷，是指心臟收縮時所必須承受的負荷，相當于心腔壁在收縮時的張力，但一般常與主動脈壓作為左心室后負荷的指標。后負荷是指心室收縮射血過程中的負荷，即心臟射血時遇到的阻力，即大動脈血壓。在其它條件不變時，后負荷增大，射血速度減慢，心輸出量減少。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

動脈血壓是決定后負荷的主要因素。外周阻力增大，主動脈壓力升高時，心臟需要做更多的功，才能射出正常血壓條件下相同的血量，否則會使心排血量減少，后負荷降低有利于心臟射血。如果動脈壓(后負荷)持續(xù)增高，心室肌將因長期處于收縮加強狀態(tài)而逐漸肥厚，隨后發(fā)生病理改變，導致泵血功能減退，于是發(fā)生心力衰竭。左心室后負荷常見于高血壓、主動脈狹窄、肥厚型心肌病;右室后負荷常見于肺動脈高壓、肺動脈狹窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞所致的肺動脈高壓等。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

二、發(fā)病原因與發(fā)病機制（一）基本病因

1.原發(fā)性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和心肌梗塞、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病等。

2.心臟負荷過重：包括心臟前負荷和后負荷過重。（1）前負荷過重：見于瓣膜反流性疾病如二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全，左右心或動靜脈分流性疾病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。此外還有全身循環(huán)血量增多的疾病如甲亢、慢性貧血，心臟前負荷也必然增加。（2）后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，及左右心室射血阻力增加的疾病。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（二）誘因有基礎心臟病的病人，心力衰竭的癥狀常由一些增加心臟負荷的因素所誘發(fā)，常見誘因：

1.感染2.心律失常3.生理或心理壓力過大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他：藥物使用不當,風心病出現(xiàn)風濕活動。（三）發(fā)病機制：比較復雜第15頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

三、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為表現(xiàn)

1.癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多因運動使回心血量增加，左心房壓力增高，加重了肺淤血。開始多發(fā)生在重體力活動時，休息后緩解，以后輕體力活動時也發(fā)生。有的人還可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰的典型表現(xiàn)。發(fā)生機制是睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加。嚴重心衰時病人可出現(xiàn)端坐呼吸，采取的坐位越高說明心衰的程度越重。

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（2）咳嗽、咳痰和咳血：咳嗽咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。開始常發(fā)生在夜間，坐位或立位時可減輕或消失。痰呈白色漿液泡沫狀，偶見痰中帶血絲。有的引起大咯血。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（3）疲倦乏力和頭暈心悸。因排血量降低導致灌注不足和代償性心率加快引起。（4）少尿和腎功能損害癥狀。因腎血流量減少所致。

2.體征肺部濕羅音和心臟體征-心臟擴大、心尖區(qū)舒張期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。第18頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（二）右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主

1.癥狀（1）消化道癥狀腸道和肝淤血可引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰常見的癥狀。（2）勞力性呼吸困難有明顯的呼吸困難第19頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三2.體征（1）頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈返流征陽性則更具特征性。（2）肝大，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化。（3）水腫水腫主要是水鈉潴留和靜脈淤血使毛細血管壓增高所致，其特征是水腫首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位，，為對稱性和壓陷性水腫。胸腔積液也是因體靜脈壓力高所致，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)以右側(cè)多見。可能與右隔下肝淤血有關(guān)。（4）心臟體征除基礎心臟病的固有體征外，右心衰竭時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。第20頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（三）全心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成的右心衰竭，當右心衰竭出現(xiàn)后因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（四）心功能分級：主要是根據(jù)病人自覺活動能力劃分為四級

Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛癥狀。

Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。

Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。

Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰的癥狀，體力活動后加重。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

四、實驗室檢查

1.x線（心影大小及外形、肺淤血征象）

2.超聲心動圖

3.有創(chuàng)血流動力學檢查

4.放射性核素檢查第23頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

五、診斷要點

1.肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)

2.原有心臟病的體征

3.實驗室及其他檢查指標。

4.基本心臟病的病因、病理及心功能分級。第24頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

六、治療要點：對癥及綜合治療（一）病因治療

1.基本病因治療：如控制高血壓，應用藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療。

2.消除誘因：抗生素控制感染，治療甲亢，治療房顫。第25頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（二）減輕心臟負荷

1.休息：控制體力活動，避免精神刺激，可降低心臟負荷，有利于心功能的恢復。

2.控制鈉鹽攝入：有利于減輕水腫，但用強效排鈉利尿藥時，過分嚴格限制鈉鹽可導致低鈉血癥。

3.利尿劑的應用：可通過排鈉排水緩解淤血癥狀，減輕水腫。

4.血管擴張劑的應用：血管擴張劑通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧，改善心功能。（1）小靜脈擴張劑（硝酸甘油和消心痛）（2）小動脈擴張劑（有a1受體阻滯劑—哌唑嗪、直接舒張血管平滑肌的制劑、硝酸鹽制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（三）增加心排血量：應用正性肌力藥物—通過增加心肌收縮力而增加心排血量，是治療心衰的主要藥物

1.洋地黃類藥物注意：對肺源性心臟病導致的右心衰，洋地黃效果不好且易中毒，應慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，禁用。

2.非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮藥：如多巴胺及多巴酚丁胺，由小劑量開始逐漸增量，以不引起心率增快和血壓升高為度。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

（四）抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機制：擴張血管、抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性、改善心室及血管的重構(gòu)?？擅黠@改善遠期預后，降低死亡率。首劑要小，以免血壓過低。

2.抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯小劑量應用（五）β受體阻滯劑的應用有負性激勵作用，從小量開始，用藥要謹慎。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

七、護理評估

1.評估病人的既往病史，有無心衰癥狀，如夜間陣發(fā)性呼吸困難等，有無水腫等，評估病人有無用藥史。

2.評估病人自理能力

3.評估病人心理狀態(tài)

4.評估病人生命體征、面色、有無水腫，評估病人夜間睡眠情況、臥位、大小便情況等。

第29頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三八、常用護理問題

1.氣體交換受損

2.體液過多

3.活動無耐力

4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒第30頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

九、護理措施

1.病室：安排在病室安靜房間，室溫適宜，空氣新鮮。

2.臥位：協(xié)助病人取舒適臥位。據(jù)病情采用高枕臥位、半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。

第31頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三3.休息：據(jù)病人心功能不全的程度適當安排，心功能三級者限制活動，臥床休息，心功能四級者應絕對臥床休息。

Ⅰ級：不限制一般體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免重體力勞動和劇烈運動。

Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，不影響輕體力工作和家務勞動。

Ⅲ級：嚴格限制一般體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。

Ⅳ級：絕對臥床休息，舒適體位，生活他人照顧，可在床上做肢體被動運動、輕微的屈伸和翻身，逐步過渡到床邊坐起和下床活動。第32頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三

4.遵醫(yī)囑氧氣吸入。急性肺水腫時給予高流量吸氧，酒精濕化（30-50%酒精）。

5.飲食：低鹽、低脂及富有鉀鎂及適量纖維素的食物，保證足夠熱量。少量多餐，忌飽食，適當控制水份。保持大便通暢。

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6.病情觀察：注意觀察心率、心律、紫紺、下肢浮腫、尿量等變化，并準確記錄，準確記錄出入量。注意心力衰竭的早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時告知醫(yī)生，注意有無電解質(zhì)紊亂，有無感染。

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7.遵醫(yī)囑及時正確用藥，注意藥物作用和副作用。

(1)洋地黃：注意用藥前后心率及洋地黃的毒性反應，用洋地黃前后測脈搏，脈搏低于60次/分時，不用洋地黃。（2）擴血管藥：注意血壓變化，嚴格控制輸液速度。（3）利尿劑：準確記錄病人的出入量，防止電解質(zhì)紊亂。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三8.心理護理：安慰和鼓勵患者，增強其治療的信心。

9.加強生活護理：定時協(xié)助翻身，保持床鋪干燥整潔，防止褥瘡的發(fā)生；呼吸困難者，加強口腔護理；長期臥床者，加強翻身及肢體功能鍛煉，防止并發(fā)癥的發(fā)生（墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓）。做到三短六潔，每日熱水泡腳。

第36頁，共41頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三10.特殊護理（1）洋地黃中毒護理：密切監(jiān)測病情，尤其是心率，當心率低于60時即不可再用，并注意有無黃綠視征，及