感染性休克液體

關于感染性休克液體第1頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三感染性休克定義感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài),致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損甚至多器官功能衰竭。以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標準為：收縮壓<90mmHg或收縮壓減少>40mmHg；平均動脈壓<60mmHg；毛細血管再充盈時間>2秒；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少第2頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三發(fā)病機理當機體內(nèi)大量繁殖的病原體,釋放毒性產(chǎn)物,并激活體體液和細胞介導的反應系統(tǒng),產(chǎn)生各種生物活性物質(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和細胞因子(白細胞介素21、腫瘤壞死因子),強烈損害血管,影響血管張力,促發(fā)微血管通透性增加和血小板凝集作用,組織缺血缺氧,自由基增加,最終導致血液動力學發(fā)生急劇變化,循環(huán)障礙發(fā)生。第3頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質減少,各肺泡不能維持相應的張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質水腫,繼而發(fā)生嚴重實變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導致心力衰竭第4頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三腎臟：腎小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導致灌注不足,星形細胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。第5頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三雖然隨著感染性休克研究的進展，治療手段也有了很大的改進［如rhAPC（重組活化蛋白C）、糖皮質激素、血管收縮劑、強心藥物、血液過濾等］，但液體復蘇一直被作為是感染性休克治療中最基本、最重要的原則。第6頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三感染性休克的液體復蘇1液體復蘇的目標。2補液的量和速度。3液體的選擇。第7頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三一、液體復蘇目標目標：及時糾正組織灌注不足和組織缺氧。早期液體復蘇（特別是發(fā)病6h內(nèi)）在感染性休克的一系列綜合治療中尤為重要，盡早改善灌注，減少組織缺氧的時間。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三《2008嚴重感染和感染性休克治療指南》中已明確提出早期復蘇目標：⑴中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg⑵平均動脈壓（MAP）>65mmHg⑶尿量>0.5mL/（kg·h）⑷中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%。終點目標：研究最多的為SvO2和乳酸，當SvO2>70%，即認為氧供和氧攝取達到平衡狀態(tài)。血乳酸>4mmol/L第9頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三但SvO2的檢測需要肺動脈漂浮導管（Swan?Ganz導管），這不但降低了臨床的可操作性，更有研究顯示Swan?Ganz導管會增加病人的并發(fā)癥，使病死率升高。ScvO2被認為與SvO2有很好的相關性，兩者有相同的變化趨勢，是檢測液體復蘇較好的指標。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三乳酸的變化水平曾被認為是感染性休克病人預后相關指標，但近來認為乳酸水平易受細胞代謝功能和肝臟清除水平的影響，也沒有循證醫(yī)學資料顯示根據(jù)乳酸水平進行的血流動力學調節(jié)會改善感染性休克病人的預后。所以對于乳酸是否能作為早期液體復蘇的終點目標，尚須進一步研究。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三早期目標指導性治療的復蘇目標：心率80～110/min尿量>25mL/h平均動脈壓>60mmHg、CVP8～12mmHg、Hct≥30%、ScvO2>70%

最初治療的6h內(nèi),通過積極復蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧平衡狀態(tài)。第12頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三二、補液的量與速度鑒于目前尚無一種儀器或指標能精確評估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無法精確指導液體復蘇的量和速度第13頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三補液同時檢測病人的反應：包括血壓、心率、尿量、精神狀態(tài)、皮膚灌注等，以評價病人對于液體復蘇的耐受性。第14頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三液體的量補液量（L）=現(xiàn)有HCT?休克前HCT×體重×0.7

現(xiàn)有HCT補液量（L）=應有液體（L）-142（正常鈉值）×體重×0.6

現(xiàn)有血鈉（mmol/L）第15頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三補液的速度每30min給500mL的晶體液以達到8～12mmHg的CVP。如果MAP<65mmHg，就使用血管活性藥物以保證MAP至少達到65mmHg，如果MAP>90mmHg則需使用血管擴張劑直到MAP為90mmHg或以下。第16頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三如果ScvO2<70%,則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到30%。在CVP、MAP和HCT都優(yōu)化后,ScvO2仍然<70%,給予多巴酚丁胺,初始劑量2、5μg/(kg·min),以后,每30min增加2、5,直到達到ScvO2≥70%,或總量20μg/(kg·min)為止。如果MAP<65mmHg或者心率>120/min,則減量或停用多巴酚丁胺。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三研究顯示，早期1h內(nèi)輸注>40mL/kg的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克病人的血流動力學狀態(tài)，降低低血容量的發(fā)生率，而對于肺水腫及ARDS的發(fā)生率沒有明顯影響。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三三、液體性質液體主要分為晶體液和膠體液，晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。后者主要包括白蛋白、血漿、明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三晶體液的優(yōu)點是費用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應；缺點是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復視等不良反應。膠體液的優(yōu)點是可以快速恢復CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低；缺點是費用昂貴,易導致凝血功能障礙和變態(tài)反應發(fā)生及腎功能損害等。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三在危重病人的液體復蘇上,當前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀點。但最近的隨機對照臨床研究未能證實,對于創(chuàng)傷、燒傷或術后病人,膠體溶液復蘇在降低死亡危險上較晶體溶液好。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三輸血問題危重病病人的血液保護尤為重要,因為其貧血的發(fā)生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對危重病病人的輸血應持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細胞和去白細胞血。對危重病病人進行容量復蘇時,要樹立容量第一的觀點,同時注意晶體液與膠體液的比例。輸血原則為:①限制性輸血比開放性輸血好,②輸紅細胞比輸全血好,③輸去白細胞血比不去白細胞血好。第22頁，共24頁，2022年，5月20日，16點59分，星期三羥乙基淀粉中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉第三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級產(chǎn)品,但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎上適當降低了分子量和取代級(130/0.4),因此降解快,減少了對凝血和腎功能的影響,可用于腎功能不全病人。有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較