缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)朱斐

概述

短暫性腦缺血發(fā)作

腦栓塞

腦血栓形成概述了解腦血管疾病的概念對腦部的血液供應(yīng)有初步認(rèn)識(shí)掌握腦底動(dòng)脈環(huán)的組成及意義了解腦血管疾病的危險(xiǎn)因素概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease，CVD)：是一組由腦血管發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起的腦功能障礙的疾病的總稱。腦卒中(stroke)：又稱中風(fēng)，或腦血管意外，急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺失的腦血管病。腦卒中主要由于血管壁異常、血栓、栓塞以及血管破裂造成。我國的腦卒中發(fā)生率每年以8.7%的速度遞增，死亡率高于歐美4-5倍，是日本的3.5倍。腦卒中復(fù)發(fā)率超過30%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)54%。分類根據(jù)病理性質(zhì)

缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)腦血管病病因血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、發(fā)育異常等；心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、風(fēng)心、房顫等；血液流變學(xué)異常及血液成分異常：血液粘度增高、凝血機(jī)制異常、血液病等；其他：頸椎病、各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。發(fā)生腦血管病危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的危險(xiǎn)因素：高齡、性別、遺傳、環(huán)境等?？梢愿深A(yù)的危險(xiǎn)因素：高血壓：最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；心臟?。盒陌昴げ　⒎款?、冠心病等；糖尿?。菏悄X血管病的重要危險(xiǎn)因素；高同型半胱氨酸血癥：是動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性卒中和TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；吸煙和酗酒；高脂血癥。概念短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：是指頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足，引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。每次發(fā)作持續(xù)10~15分鐘，多于1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。病因TIA病因尚不完全清楚，是多病因綜合征：微栓子學(xué)說；腦血管痙攣學(xué)說；血流動(dòng)力學(xué)障礙學(xué)說；其它：血管炎、小灶性出血、腦外盜血綜合征、頸椎病等。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：以大腦中動(dòng)脈支配區(qū)TIA常見常表現(xiàn)為單眼或大腦半球的癥狀，如一過性黑矇、病灶對側(cè)肢體無力或麻木，可有失語、失算、書寫障礙。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見頭昏、眼花、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)，腦干、小腦受累可出現(xiàn)復(fù)視、吞咽困難、眩暈、共濟(jì)失調(diào)，其他：1、小腦性共濟(jì)失調(diào)；2、眼外肌麻痹或復(fù)視；3、跌倒發(fā)作（突然四肢失去張力而跌倒，迅速自行站起，意識(shí)清楚)。4、短暫性全面遺忘癥（對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙）輔助檢查腦電圖、CT、或MRI檢查大多正常，部分病人MRI可有小梗死灶或缺血灶；TCD可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；血Rt和血生化檢查可發(fā)現(xiàn)血液成分改變（高凝狀態(tài)、高血脂）。診斷要點(diǎn)絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀已消失，CT或MRI無異常，故診斷主要靠病史，中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)者，應(yīng)考慮TIA的可能。但要進(jìn)一步查找病因，有助于確定治療方案。治療病因治療：控制高血壓、治療糖尿病、降血脂等。治療：抗血小板聚集劑：首選阿司匹林：小劑量應(yīng)用，一般50～300mg/qn；奧扎格雷鈉靜脈應(yīng)用等?？鼓幬铮旱头肿痈嗡?鈣/鈉)皮下注射；（用藥觀察）危險(xiǎn)因素的干預(yù)：控制高血壓、糖尿病、高血脂、外科手術(shù)：對于頸動(dòng)脈狹窄達(dá)70%以上的患者可做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；血管內(nèi)支架植入術(shù)。（術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察觀察）預(yù)防：治療致病因素；健康生活習(xí)慣，戒煙戒酒等。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明等有關(guān)。安全護(hù)理注意休息，避免頸部活動(dòng)過度，必要時(shí)家人陪護(hù)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適量的運(yùn)動(dòng)，改善心臟功能，增加腦部血流量。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑服藥，了解藥物知識(shí)，注意不良反應(yīng)。病情觀察注意觀察發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間，警惕腦梗死的發(fā)生，如出現(xiàn)肢體癱瘓，言語不利。其他護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腦卒中。知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)。預(yù)后未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例高于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。腦栓塞了解腦栓塞的概念、常見病因了解腦栓塞的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷、治療病因心源性：腦梗死常見原因，約75％的心源性栓子梗塞于腦部，常見有風(fēng)心病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂等；非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓、脂肪栓（骨折）、空氣栓塞、癌栓塞（肺癌腦轉(zhuǎn)移）等；臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見；多在活動(dòng)中發(fā)??；發(fā)病最急，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰；多表現(xiàn)為完全性卒中肢體癱瘓、失語，意識(shí)障礙等；栓塞血管多為主干動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈尖常見，出現(xiàn)閉塞血管相應(yīng)供血區(qū)功能障礙。輔助檢查CT檢查在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)病變部位呈低密度影像，MRI在急性期可以顯示高密度影像；心電圖;可確定心律失常、心臟/頸動(dòng)脈彩超可以證實(shí)是否存在心源性栓子。DSA；血常規(guī)檢查：是否存在高凝狀態(tài)。CT顯示左側(cè)額、頂、顳葉大面積腦梗死診斷及鑒別診斷診斷：既往有風(fēng)心、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化、骨折病史，驟然卒中起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，有心源性等栓子來源，可作出臨床診斷。鑒別診斷：腦血栓形成、腦出血等。治療對癥治療:鎮(zhèn)靜、止暈?zāi)X保護(hù)治療：吡拉西坦，易達(dá)拉奉抗血小板聚集治療：阿司匹林300mg一次口服抗凝治療：低分子肝素鈉/鈣，疏血通、奧扎格雷等預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成。原發(fā)病的治療：治療房顫、風(fēng)心病栓子的處理：臨床常見脂肪栓-擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑；感染性栓子-抗生素治療。腦血栓形成了解腦血栓形成及腦梗死的概念了解腦血栓形成的病因、發(fā)病機(jī)制了解腦血栓形成的分型、與腦出血的鑒別掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、主要治療措施掌握腦梗死的常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血流急性中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)偏癱失語等，是常見的急性腦血管病。腦梗死(CI)：缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。病因腦動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄是基本病因，，高血壓、糖尿病、高脂血癥可加速疾病的進(jìn)程。腦動(dòng)脈炎鉤體感染、非特異性感染等。血液系統(tǒng)：血小板增多癥、DIC先天性血管畸形，狹窄、腫瘤等。臨床表現(xiàn)多見于中、老年，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病等病史；動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見。部分病人有TIA前驅(qū)癥狀。常靜息狀態(tài)發(fā)病，夜間多發(fā)，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)高峰。多無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)(腦干梗死及大面積腦梗死除外)。體征決定于梗死部位及面積，常表現(xiàn)為偏癱、失語等癥狀。臨床類型（病程演變）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，但3w內(nèi)可完全恢復(fù)。完全性卒中：病情重，常于6小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，一側(cè)肢體完全癱瘓。進(jìn)展性卒中：發(fā)病后癥狀在48～72h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重；緩慢進(jìn)展型：2周以后仍逐漸進(jìn)展輔助檢查影像學(xué)檢查顱腦CT：多數(shù)腦梗死病人發(fā)病24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。腦MRI：腦梗死數(shù)小時(shí)后，即可于梗死區(qū)出現(xiàn)高密度影像，對腦干、小腦的梗死，后顱凹的梗死診斷意義優(yōu)于CT。DSA/TCD及頸部動(dòng)脈彩超其他：如血流變學(xué)檢查等。MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死（右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失）診斷中老年人，常有高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖、高脂血癥或家族史等高危因素。多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過24h，癥狀體征符合腦血管解剖；腦CT出現(xiàn)與癥狀、體征定位相符的低密度灶；排除出血、顱腦占位及炎性疾病。注意查找病因和危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等）。鑒別診斷腦出血腦栓塞

顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫等，CT有助于鑒別。治療1超早期溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)靜脈溶栓阿替普酶50mg/支：先靜推5mg，余45mg60分鐘內(nèi)微量泵泵入。尿激酶：100~150萬IU加入09%生理鹽水100ml，半小時(shí)內(nèi)滴入。并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②再灌注損傷及腦水腫；③再閉塞。治療2對癥治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥。血壓：急性期除非血壓過高，一般不用降血壓藥；防治腦水腫：當(dāng)大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高史應(yīng)用脫水劑甘露醇或甘油果糖脫水。防治并發(fā)癥：肺部感染、應(yīng)激性胃潰瘍、癥狀性癲癇等。保持水、電解質(zhì)平衡：及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯治療3其他：抗凝治療：主要用于進(jìn)展型卒中，預(yù)防血栓擴(kuò)展、溶栓后再閉塞。常用的為低分子肝素鈣、尤瑞克林。腦保護(hù)治療：自由基清除劑易達(dá)拉奉bid；吡拉西坦抗血小板聚集治療：阿司匹林100～300mg/d，主張晚間服藥。中醫(yī)中藥：銀杏達(dá)莫、丹參、川芎嗪等。介入治療:支架成型術(shù)康復(fù)治療：早期肢體功能鍛煉，病情穩(wěn)定48小時(shí)后及早鍛煉護(hù)理評估病史：起病情況：時(shí)間、方式、前驅(qū)癥狀、伴發(fā)癥狀病因及危險(xiǎn)因素；生活、飲食習(xí)慣，煙酒嗜好及心理-社會(huì)狀況身體評估：生命體征：T、P、R、Bp意識(shí)與精神狀況頭頸部檢查：瞳孔、光反射、視野、眼球運(yùn)動(dòng)等腦神經(jīng)體征，頸動(dòng)脈搏動(dòng)及雜音四肢軀干檢查：肌力、肌張力、感覺、共濟(jì)、腱反射、病理征等護(hù)理評估2實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液：血脂、血糖。腦CT/MRI。TCD、血管彩超、DSA。DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈常用護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。目標(biāo)病人情緒穩(wěn)定，能配合進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力及肢體活動(dòng)逐步增強(qiáng)；掌握正確進(jìn)食方法，維持正常營養(yǎng)供給，吞咽功能障礙者給予鼻飼流質(zhì)飲食；避免受傷、誤吸、褥瘡及各種感染。。護(hù)理措施及依據(jù)軀體移動(dòng)障礙生活護(hù)理：包括飲食、大小便護(hù)理，呼吸道、皮膚護(hù)理等?？祻?fù)護(hù)理：保持肢體功能位，主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉。安全護(hù)理：防墜床、防跌倒、防燙傷。用藥護(hù)理：各種藥物的作用，觀察不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。心理護(hù)理：講解疾病，增強(qiáng)信心。護(hù)理措施及依據(jù)吞咽障礙評估：能否進(jìn)食，飲水有無嗆咳，進(jìn)食的量及速度飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食，抬高床頭，半流質(zhì)飲食，少食多餐；防止窒息：嘔吐病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除分泌物鼻飼飲食的護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，多樣化，保證營養(yǎng)。語言溝通障礙心理護(hù)理：安慰、鼓勵(lì)，舒適的環(huán)境。溝通方式的指導(dǎo)：非語言方式，多交流語言康復(fù)鍛煉評價(jià)病人能按計(jì)劃進(jìn)行語言及肢體康復(fù)訓(xùn)練，生活需要得到滿足，生活能力逐步提高；病人及照顧者知道防止嗆噎與窒息的恰當(dāng)方法，正確進(jìn)食或鼻飼，營養(yǎng)滿足；了解各種并發(fā)癥的原因，未發(fā)生各種并發(fā)癥。其他護(hù)理診斷焦慮與偏癱、失語、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)（關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮）與意識(shí)障礙、偏癱、長期臥床有關(guān)。健康指導(dǎo)疾病知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)：低鹽低脂飲食、戒煙戒