疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)課件

疼痛治療的神經(jīng)阻滯(zǔzhì)技術(shù)

南開大學(xué)附屬醫(yī)院

張建忠第一頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)藥物治療(zhìliáo)神經(jīng)阻滯物理治療中醫(yī)治療手術(shù)治療心理治療介入治療椎間盤膠原酶注射溶解盤術(shù)射頻技術(shù)冷凍技術(shù)γ刀技術(shù)其它病因治療減輕炎癥(yánzhèng)過程，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合減少或消除疼痛信號的傳導(dǎo)防止疼痛的感知自身疼痛抑制系統(tǒng)的加強(qiáng)疼痛(téngtòng)治療方法與技術(shù)思路第二頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)疼痛(téngtòng)的門控理論當(dāng)“sensory”沖動大于“pain”沖動，脊髓內(nèi)的“gate閘門”關(guān)閉，防止疼痛(téngtòng)信號到達(dá)大腦，反之亦然CFIBERPROJECTION

NEURONlargeA?

INHIBITORY

INTERNEURONPainSensoryGate第三頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)外周信號對中樞神經(jīng)元的“bombard（轟炸）”是疼痛(téngtòng)發(fā)生過程的關(guān)鍵因素

第四頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)神經(jīng)阻滯(zǔzhì)概念廣義：用物理或化學(xué)方法暫時(shí)或永久性的阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，以控制患者的疼痛狹義：把局部(júbù)麻醉藥施于神經(jīng)周圍，暫時(shí)性的阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而控制疼痛，繼而治療疼痛第五頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)神經(jīng)阻滯(zǔzhì)作用機(jī)制阻滯感覺神經(jīng)阻斷疼痛的傳導(dǎo)和抑制感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)的癥狀；阻滯交感神經(jīng)使血管擴(kuò)張、水腫減輕、緩解疼痛和緩解由于病癥所合并的交感神經(jīng)緊張狀態(tài)；阻滯運(yùn)動神經(jīng)(yùndòngshénjīng)使肌肉松弛或暫時(shí)制動，使疼痛部位得到“休息”。

第六頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)神經(jīng)(shénjīng)阻滯的副作用血壓升高(shēnɡɡāo)血糖升高局麻藥中毒出血感染神經(jīng)損傷其它臟器損傷第七頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)局麻藥激素維生素B12阿片類氯胺酮阿霉素、無水乙醇、酚甘油？其他：中藥(zhōngyào)、臭氧

神經(jīng)阻滯藥物(yàowù)選擇第八頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)甲基強(qiáng)的松龍20-80mg潑尼松龍25-125mg地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)5-15mg：

24小時(shí)

倍他米松6mg：3-4周

得寶松7mg：

3-4周

曲安奈德：5mg-50mg：

7天（不適于硬膜外？）

激素(jīsù)種類第九頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)A.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者B.嚴(yán)重精神病史者及癲癇患者C.活動性消化性潰瘍及新近胃腸吻合術(shù)后患者D.骨折患者及創(chuàng)傷修復(fù)期者E.單純(dānchún)皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎者F.嚴(yán)重高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺結(jié)核、真菌）H.妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女

激素(jīsù)禁忌癥第十頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

ACTH腦橋藍(lán)斑腎上腺髓質(zhì)

軀體刺激CRHGC大腦皮層(dànǎo-pícéng)邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核（PVN）社會心理應(yīng)激兒茶酚胺腎上腺皮質(zhì)(pízhì)垂體(chuítǐ)情緒反應(yīng)HPA軸是由下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)組成，PVN為中樞位點(diǎn)。

第十一頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

275patientswereanalysed,including55whowerediabetic，receivingepiduralsteroidinjection：3mloflidocaine0.5%and40mgoftriamcinolone.NodifferenceinpainreductionafterESIsbetweendiabeticandnondiabeticpatients.PainreductionmaygenerallydecreasewithincreaseoftheHbA1clevelandbecomesstableandnegativeforpatientswithhighHbA1cvalues.

JAnaesthesiolClinPharmacol.

2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334No

difference

in

pain

reduction

after

epidural

steroid

injections

in

diabetic

versus

nondiabetic

patients:Aretrospectivecohortstudy.

結(jié)論：局麻藥(máyào)+激素與單用局麻藥療效相當(dāng)。第十二頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)與患者保持言語交流血管收縮藥物第十三頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)手術(shù)室與神經(jīng)(shénjīng)阻滯第十四頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)監(jiān)測設(shè)備(shèbèi)多功能生命監(jiān)測儀；血糖儀；急救設(shè)備供氧設(shè)備、麻醉機(jī)、簡易呼吸器、喉鏡及氣管內(nèi)導(dǎo)管、氧氣面罩等基本藥物與搶救藥物

神經(jīng)阻滯的監(jiān)護(hù)(jiānhù)與搶救第十五頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)急救(jíjiù)

—腎上腺素

1、腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物；2、皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5Mg；

成人：0.5ml（mg）im/次

>12歲：0.5ml（mg）im/次

6歲～12歲：0.3ml(mg)im/次

6月～6歲：0.15ml（mg)im/次3、多數(shù)情況下，首次給藥效果良好；4、若癥狀不緩解，可5~10分鐘重復(fù)使用腎上腺素0.5Mg；注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是是驟停心律，而過敏反應(yīng)是有灌注(guànzhù)心律。在各版心肺復(fù)蘇指南中均有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆?。。∈讋┎灰瞬捎?mg，可引起血壓極度(jídù)上升，而導(dǎo)致腦出血，也可誘發(fā)室性早搏。甚至室速→心臟驟停第十六頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)神經(jīng)阻滯治療次數(shù)？神經(jīng)阻滯=手術(shù)：病歷記錄按手術(shù)全部要求做，包括患方簽字。每次神經(jīng)阻滯單獨(dú)簽字沒有(méiyǒu)手術(shù)編碼？？

神經(jīng)(shénjīng)阻滯=手術(shù)第十七頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

是指向星狀神經(jīng)節(jié)周圍注射局麻藥而阻滯支配頭、面部、上肢及上胸部的交感神經(jīng)的方法。

◆星狀神經(jīng)節(jié)周圍：指星狀神經(jīng)節(jié)所在的椎前間隙

◆藥物(yàowù)：只需用局麻藥，因?yàn)椴皇遣≡钭⑸浞ā?/p>

◆阻滯范圍：星狀神經(jīng)節(jié)及經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)到達(dá)頸中、頸上交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維，也即包括星狀神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的整條頸交感干（阻滯側(cè)）。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)（SGB）

第十八頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)毗鄰(pílín)關(guān)系

在C7橫突與第1肋骨(lèigǔ)頸之間。后方：C7、T1橫突；前方：椎動脈和鎖骨下動脈；下方：肺尖（胸膜頂）；外側(cè)：斜角肌群；內(nèi)側(cè)：頸長肌和C7、T1

椎體。第十九頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)解剖(jiěpōu)形態(tài)

星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)節(jié)融合(rónghé)而成。長：2.24±0.17cm寬：0.99±0.03cm

厚：0.42±0.03cm

星形：50%

啞鈴型：20%

長梭形：10%

三角形：10%

第二十頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)應(yīng)用(yìngyòng)范圍1、交感神經(jīng)依賴性疼痛：復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合癥、幻肢痛2、交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張相關(guān)的疾病(jíbìng)：緊張性頭痛、頸源性失眠與頭疼、過敏性鼻炎3、血管性痛：血栓性脈管炎、血管炎、偏頭痛4、缺血性疾病：雷諾病、突出性耳聾、面神經(jīng)麻痹5、面部疾病，末梢性面神經(jīng)麻痹，面部痛第二十一頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)定位

左手食指(shízhǐ)和中指在環(huán)狀軟骨平齊處把胸鎖乳突肌和頸動脈撥于外側(cè)，分離氣管和食管，觸及C6橫突，二指之間為穿刺點(diǎn)第二十二頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)穿刺(chuāncì)

在左手食指和中指間垂直進(jìn)針，直達(dá)C6橫突。注藥

無血無液無串電感等異感后注入0.5％利多卡因8ml。第二十三頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)C6、7星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作(cāozuò)要點(diǎn)

一環(huán)C6一盤C7二分：將頸總動脈與氣管分開三觸：觸及(chùjí)C6、7橫突前結(jié)節(jié)四進(jìn)：朝C6、7橫突根部垂直進(jìn)針五骨：針碰骨質(zhì)六抽：回抽七注：注藥第二十四頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)喉返神經(jīng)(shénjīng)頸動脈穿刺(chuāncì)靶位C6第二十五頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)成功主要標(biāo)志霍納（Horner）綜合征：①結(jié)膜充血、流淚②瞳孔縮小③上瞼下垂（眼裂變窄）④眼球(yǎnqiú)內(nèi)陷⑤面、頸、上肢皮溫升高，出汗減少或終止⑥鼻塞

第二十六頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

頸椎旁簡易入路阻滯法

病人取俯臥位，胸下墊一薄枕，頸部前屈。

體表定位：確定要阻滯神經(jīng)，于棘突間隙旁1cm確定穿刺點(diǎn)。針尖垂直刺入，一旦出現(xiàn)落空(luòkōng)停止進(jìn)針。注人空氣出現(xiàn)阻力消失感，表明針尖進(jìn)入間隙。此間隙與椎旁間隙互相連通，可使藥液擴(kuò)散至相鄰的神經(jīng)節(jié)段。此法穿刺較安全，不會損傷椎動脈，藥物擴(kuò)散與椎旁間隙定位治療效果接近。

頸椎椎旁阻滯主要在頸2~6之間進(jìn)行。頸3~6為普通頸椎，其椎體較小，橫突較寬，且有脊神經(jīng)根經(jīng)過的橫突溝。

第二十七頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)椎旁神經(jīng)阻滯(zǔzhì)的解剖分析

ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50第二十八頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

適應(yīng)證

上頸段阻滯用于治療頸源性頭痛。中下段阻滯用于治療頸肩痛和上肢根性神經(jīng)痛、帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛。

過度肥胖或星狀神經(jīng)定位不確切可以代替星狀神經(jīng)阻滯，我們(wǒmen)臨床經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用，效果確切。第二十九頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

腰椎旁簡易穿刺法

病人取患側(cè)向上側(cè)臥或俯臥位。

體表定位：先確定穿刺部位的腰椎棘突，常規(guī)消毒后，于患側(cè)距棘突尖旁開3cm處作一局麻皮丘，用帶有深度標(biāo)記的10cm長、7號腰麻針垂直刺人，一直觸及同側(cè)椎板外側(cè)部位。一旦觸及椎板，移動套在針體上的標(biāo)記至距皮膚1~1.5cm處。退針至皮下且將針稍向外斜，或?qū)⑨樒叫邢蛲庖苿?.5cm,重新刺透橫突間韌帶，進(jìn)入椎間孔外側(cè)的椎旁間隙，針尖沿椎板外側(cè)緣進(jìn)針超過椎板，此時(shí)穿刺針標(biāo)記剛好觸及皮膚。

腰部脊神經(jīng)根穿出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支以及前行的交通支連接(liánjiē)于腰交感神經(jīng)節(jié)。

第三十頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

適應(yīng)證

☆神經(jīng)病理性疼痛：如CRPS、腸道易激惹綜合征、糖尿病性周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)病變、神經(jīng)損傷后疼痛、幻肢痛、癌性疼痛等；

☆血管性疾?。喝缋字Z病、脈管炎、下肢潰瘍等；

☆其它：股骨頭無菌性壞死。第三十一頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

胸椎旁簡易穿刺法

病人取側(cè)臥或俯臥位。先確定阻滯(zǔzhì)范圍上、下各擴(kuò)展一個間隙。在胸椎棘突間隙旁開1cm處作一標(biāo)記，常規(guī)消毒后作局麻皮丘，局麻藥注射完畢，拔出玻璃針管，抽入2ML鹽水或空氣，連接針頭，此時(shí)左手緩慢進(jìn)針，同時(shí)右手持續(xù)推注射器芯，一旦針尖出現(xiàn)落空感，停止穿刺，注氣無阻力，回抽回吸無血、無氣、無腦脊液，即可注射局麻藥6~8ml。

各胸椎旁間隙之間無直接相通，第三十二頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)

適應(yīng)癥

適用于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀皰疹、胸部外傷疼痛等癥的治療?？赏ㄟ^阻滯(zǔzhì)交感神經(jīng)治療或緩解心絞痛以及伴有內(nèi)臟神經(jīng)痛癥狀的交感神經(jīng)痛、胸椎痛等痛癥。注射神經(jīng)損毀藥物治療該部位癌性疼痛或帶狀皰疹后神經(jīng)痛，以及作為開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛。第三十三頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)神經(jīng)(shénjīng)刺激器引導(dǎo)PVB體表定位——中線旁開2-2.5厘米10cm絕緣穿刺針1%利多卡因局部浸潤垂直進(jìn)針，直到出現(xiàn)椎旁肌肉收縮繼續(xù)進(jìn)針，突破肋橫突韌帶，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段肋間肌收縮調(diào)整穿刺針，在電流0.4—0.6mA之間仍有肌肉收縮注射局麻藥(máyào)0.06ml/kg5分鐘后測阻滯平面和范圍第三十四頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)PVB分類(fēnlèi)第三十五頁，共四十頁。疼痛科的神經(jīng)節(jié)阻滯-技術(shù)超聲定位(dìngwèi)PVB實(shí)施體位：坐位、側(cè)臥、俯臥病人