痛風(fēng)與高尿酸血癥課件

痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)與高尿酸血癥

內(nèi)四科陳曉霞

第一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥中國HUA呈高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地(nèidì)趨勢HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素(yīnsù)及疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(yīnsù)HUA治療前建議進(jìn)行(jìnxíng)分型診斷，以利于藥物選擇生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略痛風(fēng)應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并長期維持)核心信息對于無癥狀的HUA，建議應(yīng)予以積極、分層治療第二頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)、危害性定義、診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則及方案第三頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥1高血壓

2高血脂3高血糖Addyourtextinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere

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4高尿酸Addyourtextinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere高尿酸血癥，一個(gè)(yīɡè)不容忽視的健康問題！第四頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)痛風(fēng)是常見的代謝紊亂疾病之一，歐美國家多見，近20年來亞洲地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病(fābìng)人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)今后10年，痛風(fēng)在我國將成為僅次于糖尿病的第二號代謝性疾病。第五頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高(shēnɡɡāo)，30歲以上成年人高尿酸血癥的患病率：男性25.8％，女性15.0％痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升：0.34%(1998年上海）

1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥(yīyào)導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,2004第六頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高尿酸血癥（HUA)的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)HUA的患病率總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，男性高于女性，年輕化趨勢HUA有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)高，與該地區(qū)人們(rénmen)攝入過多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998,2（2）：75-78；疾病控制雜志2003年7月第7卷第4期：305-308；中國熱帶(rèdài)醫(yī)學(xué).2004年第6卷第6期：1083-1084平均男性女性30.0%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0.0%21.8%10.1%13.3%14.2%17.6%7.1%27.9%12.4%9.3%1998上海2003南京2004廣州第七頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高尿酸血癥的多臟器(zānɡqì)危害沉積(chénjī)于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激(cìjī)血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺β細(xì)胞關(guān)節(jié)破環(huán)/變形終末期腎病尿毒癥冠心病/高血壓腦卒中糖尿病代謝綜合征胰島素抵抗第八頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高尿酸血癥對靶器官(qìguān)的危害大量(dàliàng)的研究證據(jù)顯示：高尿酸血癥與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687

美國2007-2008年全國(quánɡuó)健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：全國人口痛風(fēng)患病率3.9%，年齡>20歲，平均年齡47歲）

高血壓2期以上CKD肥胖糖尿病腎結(jié)石心梗心衰腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國全國痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況14%10%第九頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高尿酸血癥對靶器官(qìguān)的危害大量的研究證據(jù)顯示：高尿酸血癥與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性(mànxìng)腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687

美國2007-2008年全國(quánɡuó)健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：全國人口高尿酸患病率21.4%，隨著血尿酸水平升高，伴發(fā)病也逐漸增加。第十頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)、危害性定義、診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則及方案第十一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟(shènzàng)等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病

Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病

Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病

Crystalrelatedarthropathies

第十二頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥HUA的診斷(zhěnduàn)與分型標(biāo)準(zhǔn)尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型診斷分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成過多型5-10%＞0.51＜6.2混合型5%正常(zhèngcháng)嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)HUA的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)HUA的分型診斷(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸)第十三頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥14

高尿酸血癥（HUA)形成(xíngchéng)原因多基因遺傳變異:Down綜合征，多囊腎獲得性因素包括：腎功能下降（主要）腎小管尿酸分泌抑制：競爭性離子（糖尿病酮癥，乳酸中毒）腎小管尿酸重吸收增加（脫水，饑餓，胰島素抵抗，代謝(dàixiè)綜合征）藥物：小劑量阿司匹林，噻嗪類利尿劑，環(huán)孢素A,乙胺丁醇，煙酸鉛中毒腎病遺傳性酶缺陷獲得性因素包括(bāokuò)：攝入高嘌呤飲食：肥胖造血組織疾?。耗[瘤，淋巴細(xì)胞骨髓增生性疾病激烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致ATP轉(zhuǎn)化過多酗酒導(dǎo)致ATP轉(zhuǎn)化腫瘤放化療排泄減少（90%）產(chǎn)生過多（10%）THEAMERICANJOURNALOFMANAGEDCARE，2005，VOL.11,NO.15,SUP"443-450第十四頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)臨床診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作發(fā)紅覆蓋(fùgài)關(guān)節(jié)1MTP疼痛或腫脹單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作單側(cè)跗趾關(guān)節(jié)發(fā)作痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）高尿酸血癥X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹線皮質(zhì)(pízhì)下囊腫無侵蝕發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

第十五頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)

歐洲(ōuzhōu)抗風(fēng)濕聯(lián)盟

痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)-確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）確定標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn)，無需進(jìn)行分類診斷(zhěnduàn)):偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)在(曾)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石中存在尿酸鈉晶體NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.第十七頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)-適用標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)適用標(biāo)準(zhǔn)(符合(fúhé)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)):存在至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.第十八頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)-分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，包含3個(gè)項(xiàng)目，8個(gè)條目，共計(jì)23分，滿足8分即可診斷痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)。評分項(xiàng)目包括臨床參數(shù)(第1～4條)、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)(第5～6條)及影像學(xué)參數(shù)(第7～8條)(表)。評分項(xiàng)目可以全面整體地評估患者的臨床特征。如果同時(shí)滿足高低2項(xiàng)不同的得分，應(yīng)以分值高者為準(zhǔn);每項(xiàng)中分值最高的分類條目均被列在該項(xiàng)目的最后。NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.第十九頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥最終評分(píngfēn)系統(tǒng)最終評分系統(tǒng)(xìtǒng):初始標(biāo)準(zhǔn)總分之和為23，評分≥8即可診斷痛風(fēng)。本分類標(biāo)準(zhǔn)的特殊之處在于有2個(gè)分類項(xiàng)目為負(fù)值。若關(guān)節(jié)液中MSU晶體陰性，則需在總分中減去2分;若血尿酸水平＜4mgdl(＜240μmolL)，需要在總分中減去4分當(dāng)存在上述兩種情況時(shí)診斷痛風(fēng)需謹(jǐn)慎。每個(gè)項(xiàng)目中分類的最低分為0，并沒有被列入最終的分類標(biāo)準(zhǔn)中。對于血尿酸水平，4～＜6mgdl(240～＜360μmolL)時(shí)分值為0;NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.若沒有進(jìn)行影像學(xué)檢查(jiǎnchá)，這個(gè)項(xiàng)目的評分也為0。第二十頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)-分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)-臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)評分受累關(guān)節(jié)分布:曾有急性癥狀發(fā)作的關(guān)節(jié)滑囊部位(單或寡關(guān)節(jié)炎)*踝關(guān)節(jié)或足部(非第一跖趾關(guān)節(jié))關(guān)節(jié)受累1第一跖趾關(guān)節(jié)受累2受累關(guān)節(jié)急性發(fā)作時(shí)癥狀:(1)皮膚發(fā)紅(患者主訴或醫(yī)生查體);(2)觸痛或壓痛;(3)活動(dòng)障礙符合上述1個(gè)特點(diǎn)1符合上述2個(gè)特點(diǎn)2符合上述3個(gè)特點(diǎn)3*急性癥狀發(fā)作:外周關(guān)節(jié)(guānjié)或滑囊發(fā)作腫脹、疼痛和(或)觸痛;NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.第二十一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)-分類標(biāo)準(zhǔn)-臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)臨床特點(diǎn)評分典型的急性發(fā)作:(1)疼痛達(dá)峰＜24h;(2)癥狀緩解≤14d;(3)發(fā)作間期完全緩解;符合上述≥2項(xiàng)(無論是否抗炎治療)首次發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石證據(jù):皮下灰白色結(jié)節(jié)，表面皮膚薄，血供豐富;典型部位:關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、手指、肌腱(如跟腱)沒有痛風(fēng)石0存在痛風(fēng)石4NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.第二十二頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)-分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸水平:非降尿酸治療中、距離發(fā)作＞4周時(shí)檢測，可重復(fù)檢測;以最高值為準(zhǔn)＜4mgdl(＜240μmolL)-44-＜6mgdl(240-＜360μmolL)06-＜8mgdl(360-＜480μmolL)28-＜10mgdl(480-＜600μmolL)3≥10mgdl(≥600μmolL）4NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.關(guān)節(jié)液分析:由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行穿刺及偏振光顯微鏡鏡檢未做檢查0尿酸鈉晶體陰性-2第二十三頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)-分類標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)-影像學(xué)特征影像學(xué)特征評分(曾)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊處尿酸鈉晶體的影像學(xué)證據(jù):關(guān)節(jié)超聲“雙軌征”**，或雙能CT的尿酸鈉晶體沉積***無(兩種方式)或未做檢查0存在(任一方式)4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)破壞的影像學(xué)證據(jù):手足X線存在至少一處骨侵蝕(皮質(zhì)破壞，邊緣硬化或邊緣突出)****無或未做檢查0存在4**雙軌征:透明軟骨表面的不規(guī)則強(qiáng)回聲，且與超聲探頭角度無關(guān)，如在改變超聲探頭角度后“雙軌征”消失則為假陽性;***雙能CT尿酸鈉晶體沉積:通過80kV和140kV兩個(gè)能量進(jìn)行掃描，采用特定軟件進(jìn)行物質(zhì)(wùzhì)分解算法，將關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的MSU晶體標(biāo)上綠色偽色，需鑒別甲床、亞毫米、皮膚，運(yùn)動(dòng)、射線硬化和血管偽影與尿酸鈉沉積的區(qū)別;****骨侵蝕需除外遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)和“鷗翼征”NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.第二十四頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輔助檢查(jiǎnchá)治療原則及方案第二十五頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性(mànxìng)痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)病程分期第二十六頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

無高尿酸血癥無痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)

高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積(chénjī)是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)第二十七頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高尿酸血癥≠痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展(fāzhǎn)為痛風(fēng)◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆高尿酸血癥既不確診也不排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型(lèixíng)痛風(fēng)—臨床疾病第二十八頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨(ruǎngǔ)、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)第二十九頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物(yàowù)放療手術(shù)（術(shù)后3～5天）30痛風(fēng)急性發(fā)作(fāzuò)誘因第三十頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥跖趾關(guān)節(jié)(guānjié)膝足背腕踝指足跟肘31痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累(shòulěi)關(guān)節(jié)第三十一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行(zìxíng)緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第三十二頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作逐漸影響(yǐngxiǎng)多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第三十三頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制(kòngzhì)血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)石第三十四頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高(zēnggāo)，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病(shènbìnɡ)第三十五頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)臨床表現(xiàn)第三十六頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療(zhìliáo)原則及方案第三十七頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥X線－骨質(zhì)破壞、彩超、CT血－肝腎功、尿酸、血脂、血糖尿－尿酸、PH值、BLD、PRO關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助(fǔzhù)檢查第三十八頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

量－增多，外觀－白色(báisè)細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助(fǔzhù)檢查關(guān)節(jié)(guānjié)液檢測第三十九頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥第四十頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥X線：B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞(pòhuài)骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助(fǔzhù)檢查影像學(xué)第四十一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)X線檢查(jiǎnchá)第四十二頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輔助(fǔzhù)檢查治療原則及方案第四十三頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療痛風(fēng)急性期治療

間歇期治療

綜合性治療(zhìliáo)

第四十四頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥（一）高尿酸血癥的治療(zhìliáo)第四十五頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高齡(gāolíng)、男性、肥胖、痛風(fēng)家族史、經(jīng)濟(jì)狀況好的人進(jìn)食(jìnshí)高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加HUA多與高血壓、高血脂、動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑,環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等易發(fā)人群飲食因素疾病因素藥物因素高尿酸血癥的誘發(fā)因素第四十六頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素(yīnsù)

避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家(zhuānjiā)共識第四十七頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮）

多吃新鮮蔬菜，水果（豆類適量(shìliàng)）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）多飲水:每日飲水1.5升以上，保證尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。少喝熱性的飲料。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并(hébìng)心血管疾病診治建議中國專家共識第四十八頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥避免應(yīng)用使血尿酸升高(shēnɡɡāo)的藥物

如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免(bìmiǎn)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。第四十九頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥增加尿酸排泄(páixiè)的藥物

包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等，代表(dàibiǎo)藥物為苯溴馬隆丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者

第五十頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

防治尿酸結(jié)石的重要措施(cuòshī)。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

第五十一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥心血管疾病合并高尿酸血癥診建議

中國(zhōnɡɡuó)專家共識

HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀HUA。所有無癥狀HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能避免應(yīng)用(yìngyòng)使血尿酸升高的藥物。無癥狀HUA合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。第五十二頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治(zhěnzhì)建議流程圖

無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括(bāokuò)：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括(bāokuò)：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常第五十三頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥（二）痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療第五十四頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥無論尿酸高低(gāodī)，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療由于應(yīng)激反應(yīng)，由于糖皮質(zhì)激素大量分泌促進(jìn)(cùjìn)尿酸轉(zhuǎn)移和腎臟排泄尿酸的增加，有11%-49%的痛風(fēng)患者急性期血尿酸水平正常1，急性期之后血尿酸水平明顯升高1.JournalofFamilyPractice.2011;60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304研究者患者數(shù)血尿酸正常率MalikA,etal.8211%LoganJA,etal.3843%ParkYB,etal.22612%SchlesingerN,etal.33932%UranoW,etal.4149%第五十五頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥血尿酸越低，痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)復(fù)發(fā)率越低入選267例>1次痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查SUA水平(shuǐpíng)與痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)SUA<300μmol/L患者，復(fù)發(fā)率<10%SUA>360μmol/L患者，復(fù)發(fā)率約20%SUA>420μmol/L患者，復(fù)發(fā)率>40%SUA>480μmol/L患者，復(fù)發(fā)率>60%SUA>540μmol/L患者，復(fù)發(fā)率接近80%ArthritisRheum2004;51:321–5.第五十六頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療

遺傳因素(yīnsù)——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療第五十七頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解(róngjiě)，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

治療(zhìliáo)目的

理想(lǐxiǎng)血尿酸值為300umol/L以下第五十八頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免(bìmiǎn)外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療

一般(yībān)治療

第五十九頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥急性(jíxìng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有(méiyǒu)任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上，立即開始降尿酸治療維持SUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。第六十頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療路徑痛風(fēng)確診痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療。痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過后（對于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療(zhìliáo)降尿酸治療(zhìliáo)SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUA的控制目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為＜360μmol/L；＜300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征第六十一頁，共七十頁。痛風(fēng)與高尿酸血癥間歇(jiànxiē)發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時(shí)(tóngshí),進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有