病歷復(fù)印授權(quán)委托書(shū)_第1頁(yè)
病歷復(fù)印授權(quán)委托書(shū)_第2頁(yè)
病歷復(fù)印授權(quán)委托書(shū)_第3頁(yè)
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V:1.0精細(xì)整理，僅供參考病歷復(fù)印授權(quán)委托書(shū)日期：20xx年X月附件1復(fù)印病歷授權(quán)委托書(shū)委托人姓名：身份證號(hào)碼：受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手?。┠?/p>

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