抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療

關(guān)于抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療)第1頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四大量臨床研究已證實抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預防的益處。目前小劑量阿司匹林（75～150mg/d）廣泛用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒛X血管疾病和外周動脈疾病的治療，尤其對急性冠狀動脈綜合征（ACS）和植入藥物洗脫支架（DES）的患者，雙聯(lián)抗血小板治療［阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑（如氯吡格雷）］更為重要。第2頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重。臨床醫(yī)生有必要綜合評估長期抗血小板治療的獲益和風險。第3頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四2009年發(fā)表了《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》鑒于近年來相關(guān)領域又發(fā)表了大量研究，本共識組在深入討論并吸收最新研究成果基礎上，對共識進行了更新（2012）。第4頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四本共識旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗血小板治療同時注意預防消化道損傷，通過心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。本共識主要針對治療腦血管疾病常規(guī)使用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷），不包括其他非甾體消炎藥（NSAIDS）。第5頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四一、流行病學

一、流行病學目前，美國約5000萬患者服用阿司匹林，每年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者120萬；中國因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者，2005年登記數(shù)量為10萬，2008年約為16萬，2011年超過30萬。國內(nèi)尚無小劑量阿司匹林使用情況的大規(guī)模流行病學調(diào)查資料。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四一、流行病學

阿司匹林導致的消化道不良反應包括從輕微消化不良到致命性消化性潰瘍出血和穿孔。研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險增加2~4倍。14項安慰劑對照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導致嚴重消化道出血的絕對危險為每年0.12%，并與劑量相關(guān)。一級預防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的發(fā)生率增加1.37倍。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四一、流行病學

一項回顧性病例對照研究提示，氯吡格雷（75mg/d）與阿司匹林（100mg/d）導致消化道出血的危險相似，相對危險度分別為2.7和2.8。幾項臨床研究均證實，當阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用時，消化道出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，其風險增加2～3倍。在VALIANT研究中，14703例雙聯(lián)抗血小板治療患者［心肌梗死后、左心功能不全和（或）心力衰竭］隨訪6個月時，上消化道出血發(fā)生率為0.37%。新型ADP受體拮抗劑，如普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷比較的大規(guī)模研究提示可進一步降低心血管事件風險，但同時帶來出血風險增加。第8頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四一、流行病學

本節(jié)要點：抗血栓藥物廣泛應用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險，氯吡格雷可加重消化道損傷，阿司匹林也可能增加消化道損傷危險，氯吡格雷可加重消化道損傷，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應用時危險性更高。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制（一）阿司匹林1.局部作用：阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增多，進而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制2.全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶（COX）活性中心的絲氨酸乙酰化、抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導致前列腺素（PG）生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。第11頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制（二）ADP受體拮抗劑該類藥物通過阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而障礙新生血管生長和影響潰瘍愈合。ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌（Hp）感染導致的消化道損傷。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制本節(jié)要點：阿司匹林導致消化道損傷的機制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點

（一）臨床表現(xiàn)阿司匹林的不良反應以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。1.常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2.常見病變：消化道黏膜腐爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。第14頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點阿司匹林所致消化性潰瘍的臨床特點包括：用藥史，老年女性多見，多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，易發(fā)生出血及穿孔。第15頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點（二）抗血小板藥物與消化道損傷1.發(fā)生時間：服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達高峰。2.與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風險卻隨劑量加大而明顯增加。薈萃分析顯示，服用阿司匹林劑量>200mg/d的患者與<100mg/d的患者比較總出事件發(fā)生率增加了3倍。因此，建議長期使用阿司匹林時應選擇最低有效劑量（75～100mg/d）。第16頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點3.與劑型的關(guān)系：從機制上看，阿司匹林腸溶片較非腸溶片對胃黏膜的直接損傷作用小，但目前尚無泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險的臨床證據(jù)。4.與年齡的關(guān)系：老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險越大，低劑量阿司匹林相關(guān)的上消化道出血風險隨年齡增長而增加（年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加2.3%）。使用小劑量阿司匹林（75mg/d）的患者消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率：年齡≤65歲者為0.1%0；年齡>65歲者為1.07%0。而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時應權(quán)衡利弊。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點5.與Hp感染的關(guān)系：Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的OR值為18.5，發(fā)生胃潰瘍的OR值為2.3

，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復發(fā)的風險。因此，在開始長期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應檢測并根除Hp。6.聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會使上消化道出血的風險增加2～7倍。ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和（或）抗凝藥物，此時尤其應注意消化道損傷風險的評估和預防。第18頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點本節(jié)要點：阿司匹林所致消化道損傷的初期癥狀易被忽視，故一旦出血危險較高。阿司匹林導致的消化道損傷風險隨患者年齡和藥物劑量增加而明顯增加，合并Hp感染和聯(lián)合用藥也增加其危險性。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防

減少抗血小板治療患者消化道損傷的處理流程第20頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四第21頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防1.規(guī)范抗血小板治療的適應癥：抗血小板藥物在減少血栓事件的同時發(fā)生出血不良反應難以完全避免，故只有獲益大于出血風險時才推薦使用。阿司匹林在心血管疾病二級預防的獲益遠超過風險，即阿司匹林減少心血管死亡事件明顯多于嚴重出血事件。但是，對于阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位還存在爭議。目前，國內(nèi)外指南一致建議應該根據(jù)患者的心血管病危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。例如，歐洲指南建議下列患者不應使用阿司匹林作為一級預防用藥：既無心血管病，也無腎功能不全或心血管病高危因素的高血壓患者；不伴動脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者。建議參考“中國心血管病預防指南”

，選擇有適應證的患者給予阿司匹林進行一級預防。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防在心血管病二級預防中，應合理控制血栓藥物聯(lián)合應用的時間以降低出血風險，盡量減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應用，包括不同抗血小板藥物以及抗血小板與抗凝藥物的聯(lián)合。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防2.識別消化道損傷的高危人群：抗血小板藥物治療研究亞組分析顯示，65歲以上人群較之65歲以下人群從抗血小板治療中獲益更多，但高齡也是消化道損傷的獨立危險因素。對于65歲以上的老年人，尤其在應用雙聯(lián)抗血小板治療時，建議長期使用阿司匹林的劑量不要超過100mg/d。既往與有消化道疾病史的患者出現(xiàn)消化道損傷的危險性明顯增加，發(fā)生過消化性潰瘍出血的患者其危險增加13倍，如繼續(xù)服用阿司匹林，1年內(nèi)復發(fā)率約為15%

。第24頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防使用抗血小板藥物易發(fā)生消化道損傷的人群包括：65歲以上的老年人；有消化道出血、潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；雙聯(lián)抗血小板治療的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者；此外，還包括Hp感染、吸煙、飲酒等。第25頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防3.合理聯(lián)合應用抗血栓藥物：阿司匹林與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合應用明顯增加嚴重出血發(fā)生的危險，主要以消化道出血為主。因此，對于消化道損傷的高危人群應該避免聯(lián)合抗血栓治療，如需進行PCI應盡量選擇裸金屬支架，以減少雙聯(lián)抗血小板治療的時間。第26頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防抗凝治療（華法林或肝素）不會直接導致消化道損傷，但會加重消化道出血的風險。長期聯(lián)合應用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75～100mg/d，氯吡格雷為75mg/d，華法林劑量將國際標準化比值（INR）目標值定在2.0～2.5，但對于機械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強度的抗凝治療。隨著新型藥物洗脫支架的出現(xiàn)，未來有望減少雙聯(lián)抗血小板治療的時間。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防4.篩查與根除Hp：對于長期服用小劑量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的獨立危險因素，根除Hp可降低潰瘍和出血的復發(fā)。目前推薦的篩查方法為13C或14C呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測。檢測前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d。建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，陽性者應根除。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防5.應用H2受體拮抗劑（H2RA）預防消化道損傷：H2RA預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林（75～325mg/d）的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差，其優(yōu)點是費用較低，對不能使用PPI的患者可考慮應用。法莫替丁與氯吡格雷之前無藥物相互作用，且同時有保護胃黏膜的作用。應避免使用西咪替丁，因其為CYP2C19強效抑制劑，可影響氯吡格雷的活化。第29頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防6.應用PPI預防消化道損傷：內(nèi)鏡和流行病學研究均發(fā)現(xiàn)，PPI明顯降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率。在隨機對照臨床試驗中，PPI可使雙聯(lián)抗血小板治療患者消化道出血減少87%。PPI是預防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇等黏膜保護劑（H2RA）。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。第30頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防目前對于下消化道出血尚無有效預防措施，應注意監(jiān)測患者癥狀、糞便潛血以及血常規(guī)，有報道米索前列醇對于阿司匹林引起的小腸黏膜損傷有效。但尚需大樣本量臨床研究證實。第31頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用

近期，關(guān)于氯吡格雷與PPI的藥物相互作用引起廣泛關(guān)注。氯吡格雷是前體藥，口服后需在肝臟轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物后，才能與血小板膜P2Y12受體結(jié)合，而抑制血小板活性。氯吡格雷在肝臟通過兩個步驟轉(zhuǎn)化，主要涉及CYP2C19，其次為CYP3A4。研究證實CYP2C19基因多態(tài)性和CYP2C19抑制劑可影響氯吡格雷的抗血小板作用，而CYP2C19也是多次PPI在肝臟的代謝酶，某些PPI可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，其程度取決于PPI的代謝途徑及其與CYP2C19的親和力。第32頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用

研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對CYP2C19均具有競爭性抑制作用，其中泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低。盡管藥理學上某些PPI與氯吡格雷存在相互作用，但PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響和心血管事件終點試驗的臨床研究結(jié)果并不一致。第33頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用（一）PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據(jù)主要來自藥代動力學的體外研究和血小板活性的檢測。以血小板聚集力為替代終點的隨機對照研究顯示，奧美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱推測與奧美拉唑主要通過CYP2C19代謝，同時又是CYP2C19的強效抑制劑有關(guān)。第34頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用在健康志愿者中進行的不同PPI對氯吡格雷穩(wěn)態(tài)藥代動力學和藥效學影響的隨機研究表明，與單用氯吡格雷相比，聯(lián)合不同PPI均影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強。冠狀動脈支架植入后服用氯吡格雷150mg/d的患者聯(lián)合使用奧美拉唑或泮托拉唑1個月，泮托拉唑組較奧美拉唑組對氯吡格雷抗血小板作用影響小，奧美拉唑組44%患者為氯吡格雷無反應者，而泮托拉唑組僅為23%。第35頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用（二）PPI對服用氯吡格雷患者心血管事件的影響現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實聯(lián)合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總體死亡率；但有證據(jù)表明聯(lián)合PPI可顯著降低消化性潰瘍的復發(fā)率，尤其降低上消化道出血的發(fā)生率。第36頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用1.氯吡格雷聯(lián)用PPI增加心血管事件風險的證據(jù)：納入13項研究共48674例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，PPI與心血管病事件發(fā)生和死亡危險增加相關(guān)，但是僅限于高?；颊?。在BASKET研究中，PCI術(shù)后氯吡格雷和PPI聯(lián)合應用的患者3年后心肌梗死發(fā)生率升高1倍，校正后，聯(lián)合應用PPI仍然為獨立的預后因素。第37頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用2.氯吡格雷聯(lián)用PPI不增加心血管事件風險的證據(jù)：COGENT研究。是目前評價PPI在雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者獲益和風險的唯一大規(guī)模前瞻性隨機安慰劑對照研究。盡管該研究提前終止，但是對入選的3761例患者的分析顯示，預防性使用奧美拉唑使6個月時的消化道事件減少66%，而兩組的心血管事件沒有明顯差異。但PPI對接受雙聯(lián)抗血小板治療患者心血管事件的影響還需更大規(guī)模隨機對照研究進一步證據(jù)。第38頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用3.PPI作為心血管事件獨立危險因素的證據(jù)：PLATO研究的回顧性分析提示，無論是氯吡格雷組還是替格瑞洛組，PPI組終點事件發(fā)生率均高于無PPI組（氯吡格雷+PPI組，HR=1.29；替格瑞洛+PPI組，HR=1.30），提示PPI是ACS患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，Kwok等對23項研究的薈萃分析顯示，并沒有證據(jù)表明不同PPI與氯吡格雷合用，其心血管事件的危險不同；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板藥物治療時，聯(lián)合PPI也可增加心血管事件風險（OR=1.28），提示PPI為心血管事件的獨立危險因素。第39頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用綜上所述，盡管PPI與氯吡格雷在藥代動力學上存在相互作用，并且體外血小板功能研究證實PPI減弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并沒有大規(guī)模臨床研究證實PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管事件和死亡率。2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美啦唑）聯(lián)合應用，但是不包括其他PPI。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用臨床實踐中，是否預防性使用PPI以減少抗血小板藥物的消化道損傷，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的個體特點、用藥時間等評估。對于消化道出血高?；颊呷孕杪?lián)合PPI，但應充分考慮不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑。第41頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應用本節(jié)要點：（1）藥理學上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異；（2）氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實驗室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用；（3）在抗血小板藥物治療的同時如需聯(lián)合PPI，應盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理

1.停用抗血小板藥物：發(fā)生消化道損傷時是否停用抗血小板藥物，需根據(jù)消化道損傷的危險和心血管病的危險個體化評價。如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。第43頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風險，尤其是ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應考慮減少藥物種類的劑量。當嚴重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者。第44頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理阿司匹林導致的消化道出血在經(jīng)過PPI治療和（或）內(nèi)鏡下止血后，在嚴密監(jiān)測下至少觀察24h，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復發(fā)的可能。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理2.關(guān)于替代治療：美國心臟病學學會（ACC）指南下調(diào)了因消化道損傷不能耐受阿司匹林的冠心病患者可以采用氯吡格雷替代的證據(jù)等級。這主要是由于該推薦的證據(jù)主要來自氯吡格雷及阿司匹林治療缺血性事件危險患者的臨床研究（CAPRIE）。盡管結(jié)果顯示使用氯吡格雷的患者比使用阿司匹林的患者因消化道出血住院的發(fā)生率低（0.7%比1.1%），但研究中使用的阿司匹林劑量為325mg/d，而非目前臨床常用的阿司匹林75～150mg/d。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理此外，隨機對照研究證實，阿司匹林所致消化性潰瘍患者在潰瘍愈合后聯(lián)合給予阿司匹林和PPI，潰瘍復發(fā)及出血的發(fā)生率均較單用氯吡格雷替代治療明顯降低。因此，對潰瘍出血復發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預防。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理3.消化道損傷的治療：應選擇PPI、H2RA和黏膜保護劑。其中PPI是預防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。急性消化道出血總的治療原則是：多學科合作共同商討，平衡獲益和風險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應用PPI；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。急性、嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應癥，對血液動力學穩(wěn)定、血細胞比容>25%或Hb>80g/l的患者可暫不輸血。經(jīng)過積極治療嚴重出血仍然不能控制，必要時可輸血小板。第48頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理4.Hp根除治療：所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法、療程10～14d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個體化治療等。第49頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四六、抗血小板藥物消化道損傷的處理本節(jié)要點：（1）發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需權(quán)衡患者的血栓和出血風險；（2）對于阿司匹林導致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，建議阿司匹林聯(lián)合PPI；（3）發(fā)生潰瘍、出血的患者，應積極給予抑酸藥和胃黏膜保護劑，首選PPI，并根除Hp，必要時輸血。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四七、抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療

使用抗血小板藥物的患者進行內(nèi)鏡下活檢或治療時，首先應明確適應證，其次應評價患者心血管風險及內(nèi)鏡操作出血的風險。心血管病低危而出血風險較高的患者應至少停用抗血小板藥5d；心血管病高危（如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi)）且出血風險也較高的患者，可進行內(nèi)鏡檢查，但要盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療；心血管病高危而出血風險降低的患者可不停用抗血小板藥物。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，22點16分，星期四所有患者均要全面評估內(nèi)鏡治療的獲益和風險。對于必須行內(nèi)鏡治療的患者，應在內(nèi)鏡治療充分止血后確認沒有出血時再結(jié)束內(nèi)鏡檢查，并密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)再出血。同時