OMGE臨床指南成人肝硬化腹水的治療課件

OMGE臨床指南:成人肝硬化腹水的治療

1OMGE臨床指南:成人肝硬化腹水的治療

1一、內(nèi)容初始評價診斷性腹穿利尿劑敏感性腹水的治療;

停用利尿劑的指征;

難治性腹水的治療;

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎;

與有用網(wǎng)站的聯(lián)系你的疑問和反饋2一、內(nèi)容初始評價2

本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的診斷、治療和預(yù)防。腹水和SBP的發(fā)病機(jī)理、腹水的全面鑒別診斷。其它病因所致腹水的診斷和治療及肝腎綜合征不屬此指南范圍3本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(S二、初始評價全面的醫(yī)學(xué)病史：體格檢查,包括病人在仰臥位時腹部側(cè)面的濁音增加和移動性濁音(>1500mL游離腹水)腹部超聲可用于探測肥胖者的腹水,對于有多枚腹部手術(shù)疤痕者,可作腹穿的定位。結(jié)合檢測血清AFP,可篩查肝癌診斷性腹穿(20mL)4二、初始評價全面的醫(yī)學(xué)病史：4三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一般狀況惡化的肝硬化腹水病人禁忌征較少,如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板5三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一四、腹水分析常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度+血清白蛋白濃度檢查。如結(jié)果不正常,有指征對另一份標(biāo)本作進(jìn)一步的非常規(guī)檢查。如果多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3,將另一份標(biāo)本在床旁注入血培養(yǎng)瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白如果>1.1g/dL,說明有門靜脈高壓如果<1.1g/dL,說明無門靜脈高壓高梯度與彌漫性肝實(shí)質(zhì)疾病、阻塞性門靜脈和肝靜脈疾病(及腎病綜合征、肝轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能低下)有關(guān)。6四、腹水分析常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度大量排放腹水僅需作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,不常規(guī)作培養(yǎng)。僅在高度懷疑相關(guān)疾病時才作涂片和細(xì)胞學(xué)檢查,支原體培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查僅在腹膜癌病時陽性,對大量腹水,離心后檢查敏感性增加。在多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)>250/mm3的腹水標(biāo)本中,大約有80%細(xì)菌培養(yǎng)陽性。乳酸脫氫酶>225mU/L,糖<50mg/dL,總蛋白>1g/dL和Gram染色有多種細(xì)菌提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫)。高水平甘油三酯證實(shí)為乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃腸穿孔。膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。7大量排放腹水僅需作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,不常規(guī)作培養(yǎng)。7五、利尿劑敏感性腹水的治療血清-腹水白蛋白梯度的意義：病人的血清-腹水白蛋白梯度低者對限制鈉鹽和利尿劑治療效果較差,除非是腎病綜合征。本指南僅適用于血清-腹水白蛋白梯度高者飲酒：戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對可逆性酒精性肝病有改善作用,對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力。8五、利尿劑敏感性腹水的治療血清-腹水白蛋白梯度的意義：8非利尿劑治療：(1)腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎(chǔ)。它發(fā)生于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。(2)不必嚴(yán)格臥床休息。(3)除非血鈉<120mmoL/L(腎臟的自由水清除受損),不必限制水。利水劑,如ADH的V2受體拮抗劑或к阿片樣受體拮抗劑尚處于實(shí)驗(yàn)階段。體液減少和體重改變直接與鈉平衡相關(guān)。(4)要限制飲食的鈉鹽,通常為每天88mmoL/L(相當(dāng)于5克氯化鈉)。(5)每天記錄體重,直至利尿效果滿意。(6)在尿鈉濃度為0mmoL/L或>100mmoL/L時,檢測尿鈉排泄量有用。(7)收集24小時尿量(檢測肌酐可判斷收集是否完整)。(8)治療的主要目標(biāo)是增加尿鈉排泄量至每天>78mmoL,即大于每天的鈉攝入量(鈉攝入量為88mmoL/d,非尿液鈉排泄為10/mmoL/d)。(9)僅10～15%的病人有自發(fā)的尿鈉排泄>78mmoL/d。9非利尿劑治療：9利尿劑治療：開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg螺內(nèi)酯,或100mg螺內(nèi)酯+40mg呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的螺內(nèi)酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤沁蝗缀吐輧?nèi)酯的劑量同時增加,其比例維持在2:5,如分別為每天80:200mg和160:400mg,以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg的呋塞米和400mg的螺內(nèi)酯。在體液超負(fù)荷較少時,單用螺內(nèi)酯即可,單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更有效。單用螺內(nèi)酯可能會并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯開始用藥的作用不明顯,要幾天后才起效。在腎實(shí)質(zhì)疾病由于高鉀血癥,螺內(nèi)酯的耐受性較差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果發(fā)生低鉀血癥,可暫停呋塞米。當(dāng)存在水腫時,每天體重減輕多少不限。當(dāng)水腫消退后,每天體重減輕的最大量為015kg左右,以免血管內(nèi)容量減少造成氮質(zhì)血癥。對利尿劑敏感者不應(yīng)該作連續(xù)的大量排放腹水。10利尿劑治療：10大量排放腹水：如果張力性腹水造成顯著的臨床癥狀,單次大量排放腹水(4～6L)是安全的,可作為改善癥狀的起始治療,不會嚴(yán)重影響血液動力學(xué),也不必同時輸入膠體。如果排放腹水量>6L,可靜脈輸入白蛋白,推薦每排放1L腹水輸入6～8g白蛋白。為防止體液重新積聚,要限制鈉鹽和使用利尿劑。大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。11大量排放腹水：11門診病人的治療：(1)當(dāng)病人對藥物治療有效,不必住院治療。(2)要監(jiān)測體重、直立位癥狀,血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。(3)如果體重減輕不合適,要隨機(jī)檢測尿鈉濃度。如果尿鈉濃度大于0且小于100mmoL/L或者是難治性腹水,或懷疑飲食不耐受,要檢查24小時尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉排泄大于78mmoL,而體重并未減輕,應(yīng)該進(jìn)一步了解其鈉鹽限制情況。如果病人體重沒有減輕,且尿鈉排泄每天小于78mmoL,應(yīng)該加大利尿劑用量。(4)靜脈輸入白蛋白12.5g/d可能會增加利尿劑的效果。12門診病人的治療：127.肝移植:肝硬化產(chǎn)生腹水后2年生存率大約為50%。137.肝移植:13六、停用利尿劑的指征:(1)肝性腦病。(2)盡管限制水,血鈉仍<120mmoL/L。(3)血清肌酐>2mg/L。(4)臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的并發(fā)癥。(5)高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯)。14六、停用利尿劑的指征:14七、難治性腹水的治療定義:難治性腹水的定義是,在沒有使用前列腺素抑制劑(如NSAID)的情況下,每天限制鈉鹽88mmoL且使用最大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯+呋塞米)仍無效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少,伴尿鈉排泄減少(<78mmoL/d)。肝硬化腹水中能達(dá)到此定義的難治性腹水者不到10%。15七、難治性腹水的治療定義:15連續(xù)大量排放腹水:在治療難治性腹水時,連續(xù)大量排放腹水(6～10L)是安全和有效的。對于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入為88mmoL的病人,需要的頻率為每二周排放腹水一次。排放頻率受到低鈉鹽飲食順應(yīng)性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmoL,因此,排放6L腹水可排出780mmoL的鈉。對于每天攝入88mmoL鈉鹽且無尿鈉排泄者,由于非尿液排泄的鈉為10mmoL/d,每天有78mmoL的鈉潴留。因此,排放6L腹水所含的鈉相當(dāng)于10天的潴留量,排放10L腹水相當(dāng)于17天的潴留量。如果病人的尿鈉排泄大于0,應(yīng)該減少上述排放腹水的頻率。如果病人不到2周就需要排放10L腹水,說明沒有順從低鹽飲食。16連續(xù)大量排放腹水:16經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):TIPSS是由介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流。TIPSS是難治性腹水的一種有效治療手段。肝性腦病的發(fā)病率并未增加,生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應(yīng)。17經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):17

腹腔頸靜脈分流:腹腔頸靜脈分流(如LeVeen或Denver分流)難以長期暢通。并發(fā)癥較多,包括腹膜纖維化,與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,生存率并不增加。利尿劑無效的病人,且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者(由于有多個手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水)可作腹腔頸靜脈分流。18腹腔頸靜脈分流:18肝移植:在肝硬化病人中,標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療者,6個月生存率大約為50%,12個月生存率大約為25%。19肝移植:19七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷:如果癥狀、體征和/或?qū)嶒?yàn)室檢查提示有感染,必須作診斷性腹穿,且應(yīng)該復(fù)查。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌或肺炎球菌)伴腹水PMN絕對計(jì)數(shù)增加(≥250/mm3),且無腹腔內(nèi)和手術(shù)可治療的感染源時,可診斷為SBP。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性,但腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3,癥狀和/或體征符合感染者(體溫大于100華氏度(3718℃)、寒戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少)可推測為SBP。在有發(fā)熱、白細(xì)胞升高和/或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹水PMN計(jì)數(shù)不高,不應(yīng)該診斷SBP。在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性的病人,細(xì)菌和PMN計(jì)數(shù)在治療前會有所增加;在中性粒細(xì)胞升高之前腹水培養(yǎng)也可能陽性。20七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷:20治療:明確診斷或懷疑為SBP的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP者不應(yīng)等到陽性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療,這樣會延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和/或體征,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性,即使中性粒細(xì)胞不高,也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗(yàn)性治療,如頭孢他啶(第三代頭孢菌素)2克,每8小時。對于SBP特征明顯的病人,靜脈用抗生素5天的效果與10天相似。用抗生素后無臨床改善者可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN計(jì)數(shù)減少,培養(yǎng)陰性,可以繼續(xù)給予抗生素治療。如果腹水PMN計(jì)數(shù)增加,培養(yǎng)出新的細(xì)菌,可以更換抗生素。如果培養(yǎng)出同一種細(xì)菌,要懷疑繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。確診時同時靜脈注射白蛋白115g,第3天1g/kg,可減少腎損害和改善生存率。已有報(bào)道在無氮質(zhì)血癥、嘔吐和休克的SBP病人,口服氧氟沙星的效果與靜脈用頭孢他啶相似。然而,除非有更多的報(bào)道,仍然是首先靜脈注射抗生素。21治療:21隨訪腹穿:僅在有不典型表現(xiàn)(癥狀、臨床表現(xiàn)、腹水分析、細(xì)菌、對治療的反應(yīng)),提示有繼發(fā)性腹膜炎時才有必要隨訪腹穿。22隨訪腹穿:22肝移植:由于SBP病人的預(yù)后很差,生存者應(yīng)該考慮作肝移植。23肝移植:23

預(yù)防:有腹水、總蛋白較低、消化道出血的肝硬化病人以及曾患過SBP但已恢復(fù)者是SBP的高危人群,可以長期預(yù)防性地口服抗生素?？诜Z氟沙星、環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明等抗生素作一級預(yù)防,可有效地預(yù)防SBP首次發(fā)作或SBP的復(fù)發(fā)。其潛在的問題是,如果出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌感染,情況危急。24預(yù)防:24九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系美國肝病研究協(xié)會(AASLD):BuceAQRunyon制定了極好的AASLD指南———但是稍微陳舊一些?！俺扇烁斡不顾闹委煛薄９娽t(yī)學(xué)檢索:索要消費(fèi)者/病人信息的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascites”。國立指南交換所(Thenationalguidelinesclearing2house)索要指南的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascsites”。美國消化內(nèi)鏡的外科醫(yī)師協(xié)會:診斷性腹腔鏡指南美國放射協(xié)會(ACR):ACR的適用標(biāo)準(zhǔn)?用于感染性腹水須作經(jīng)皮導(dǎo)管引流者。英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ):肝臟、胰腺和膽道系統(tǒng)疾病入門:門靜脈高壓Cochrane協(xié)作:肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的抗生素應(yīng)用(Cochrane綜述)25九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系美國肝病研究協(xié)會(AASLD):Buce十、你的疑問和反饋邀請?jiān)u論:臨床指南委員會歡迎你的任何評論和疑問。你感到我們忽視什么問題嗎?你感到某些程序格外危險(xiǎn)嗎?告訴我們你的經(jīng)驗(yàn)。讓我們知道你的觀點(diǎn)。我們一起會做得更好!26十、你的疑問和反饋邀請?jiān)u論:26對于肝硬化引起的頑固性腹水，最佳治療方案是：A腹腔穿刺抽水B腹腔直管引流C肝內(nèi)門體分流術(shù)D腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)E肝移植27對于肝硬化引起的頑固性腹水，最佳治療方案是：27OMGE臨床指南:成人肝硬化腹水的治療

28OMGE臨床指南:成人肝硬化腹水的治療

1一、內(nèi)容初始評價診斷性腹穿利尿劑敏感性腹水的治療;

停用利尿劑的指征;

難治性腹水的治療;

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎;

與有用網(wǎng)站的聯(lián)系你的疑問和反饋29一、內(nèi)容初始評價2

本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的診斷、治療和預(yù)防。腹水和SBP的發(fā)病機(jī)理、腹水的全面鑒別診斷。其它病因所致腹水的診斷和治療及肝腎綜合征不屬此指南范圍30本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(S二、初始評價全面的醫(yī)學(xué)病史：體格檢查,包括病人在仰臥位時腹部側(cè)面的濁音增加和移動性濁音(>1500mL游離腹水)腹部超聲可用于探測肥胖者的腹水,對于有多枚腹部手術(shù)疤痕者,可作腹穿的定位。結(jié)合檢測血清AFP,可篩查肝癌診斷性腹穿(20mL)31二、初始評價全面的醫(yī)學(xué)病史：4三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一般狀況惡化的肝硬化腹水病人禁忌征較少,如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板32三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一四、腹水分析常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度+血清白蛋白濃度檢查。如結(jié)果不正常,有指征對另一份標(biāo)本作進(jìn)一步的非常規(guī)檢查。如果多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3,將另一份標(biāo)本在床旁注入血培養(yǎng)瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白如果>1.1g/dL,說明有門靜脈高壓如果<1.1g/dL,說明無門靜脈高壓高梯度與彌漫性肝實(shí)質(zhì)疾病、阻塞性門靜脈和肝靜脈疾病(及腎病綜合征、肝轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能低下)有關(guān)。33四、腹水分析常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度大量排放腹水僅需作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,不常規(guī)作培養(yǎng)。僅在高度懷疑相關(guān)疾病時才作涂片和細(xì)胞學(xué)檢查,支原體培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查僅在腹膜癌病時陽性,對大量腹水,離心后檢查敏感性增加。在多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)>250/mm3的腹水標(biāo)本中,大約有80%細(xì)菌培養(yǎng)陽性。乳酸脫氫酶>225mU/L,糖<50mg/dL,總蛋白>1g/dL和Gram染色有多種細(xì)菌提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫)。高水平甘油三酯證實(shí)為乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃腸穿孔。膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。34大量排放腹水僅需作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,不常規(guī)作培養(yǎng)。7五、利尿劑敏感性腹水的治療血清-腹水白蛋白梯度的意義：病人的血清-腹水白蛋白梯度低者對限制鈉鹽和利尿劑治療效果較差,除非是腎病綜合征。本指南僅適用于血清-腹水白蛋白梯度高者飲酒：戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對可逆性酒精性肝病有改善作用,對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力。35五、利尿劑敏感性腹水的治療血清-腹水白蛋白梯度的意義：8非利尿劑治療：(1)腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎(chǔ)。它發(fā)生于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。(2)不必嚴(yán)格臥床休息。(3)除非血鈉<120mmoL/L(腎臟的自由水清除受損),不必限制水。利水劑,如ADH的V2受體拮抗劑或к阿片樣受體拮抗劑尚處于實(shí)驗(yàn)階段。體液減少和體重改變直接與鈉平衡相關(guān)。(4)要限制飲食的鈉鹽,通常為每天88mmoL/L(相當(dāng)于5克氯化鈉)。(5)每天記錄體重,直至利尿效果滿意。(6)在尿鈉濃度為0mmoL/L或>100mmoL/L時,檢測尿鈉排泄量有用。(7)收集24小時尿量(檢測肌酐可判斷收集是否完整)。(8)治療的主要目標(biāo)是增加尿鈉排泄量至每天>78mmoL,即大于每天的鈉攝入量(鈉攝入量為88mmoL/d,非尿液鈉排泄為10/mmoL/d)。(9)僅10～15%的病人有自發(fā)的尿鈉排泄>78mmoL/d。36非利尿劑治療：9利尿劑治療：開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg螺內(nèi)酯,或100mg螺內(nèi)酯+40mg呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的螺內(nèi)酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤沁蝗缀吐輧?nèi)酯的劑量同時增加,其比例維持在2:5,如分別為每天80:200mg和160:400mg,以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg的呋塞米和400mg的螺內(nèi)酯。在體液超負(fù)荷較少時,單用螺內(nèi)酯即可,單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更有效。單用螺內(nèi)酯可能會并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯開始用藥的作用不明顯,要幾天后才起效。在腎實(shí)質(zhì)疾病由于高鉀血癥,螺內(nèi)酯的耐受性較差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果發(fā)生低鉀血癥,可暫停呋塞米。當(dāng)存在水腫時,每天體重減輕多少不限。當(dāng)水腫消退后,每天體重減輕的最大量為015kg左右,以免血管內(nèi)容量減少造成氮質(zhì)血癥。對利尿劑敏感者不應(yīng)該作連續(xù)的大量排放腹水。37利尿劑治療：10大量排放腹水：如果張力性腹水造成顯著的臨床癥狀,單次大量排放腹水(4～6L)是安全的,可作為改善癥狀的起始治療,不會嚴(yán)重影響血液動力學(xué),也不必同時輸入膠體。如果排放腹水量>6L,可靜脈輸入白蛋白,推薦每排放1L腹水輸入6～8g白蛋白。為防止體液重新積聚,要限制鈉鹽和使用利尿劑。大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。38大量排放腹水：11門診病人的治療：(1)當(dāng)病人對藥物治療有效,不必住院治療。(2)要監(jiān)測體重、直立位癥狀,血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。(3)如果體重減輕不合適,要隨機(jī)檢測尿鈉濃度。如果尿鈉濃度大于0且小于100mmoL/L或者是難治性腹水,或懷疑飲食不耐受,要檢查24小時尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉排泄大于78mmoL,而體重并未減輕,應(yīng)該進(jìn)一步了解其鈉鹽限制情況。如果病人體重沒有減輕,且尿鈉排泄每天小于78mmoL,應(yīng)該加大利尿劑用量。(4)靜脈輸入白蛋白12.5g/d可能會增加利尿劑的效果。39門診病人的治療：127.肝移植:肝硬化產(chǎn)生腹水后2年生存率大約為50%。407.肝移植:13六、停用利尿劑的指征:(1)肝性腦病。(2)盡管限制水,血鈉仍<120mmoL/L。(3)血清肌酐>2mg/L。(4)臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的并發(fā)癥。(5)高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯)。41六、停用利尿劑的指征:14七、難治性腹水的治療定義:難治性腹水的定義是,在沒有使用前列腺素抑制劑(如NSAID)的情況下,每天限制鈉鹽88mmoL且使用最大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯+呋塞米)仍無效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少,伴尿鈉排泄減少(<78mmoL/d)。肝硬化腹水中能達(dá)到此定義的難治性腹水者不到10%。42七、難治性腹水的治療定義:15連續(xù)大量排放腹水:在治療難治性腹水時,連續(xù)大量排放腹水(6～10L)是安全和有效的。對于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入為88mmoL的病人,需要的頻率為每二周排放腹水一次。排放頻率受到低鈉鹽飲食順應(yīng)性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmoL,因此,排放6L腹水可排出780mmoL的鈉。對于每天攝入88mmoL鈉鹽且無尿鈉排泄者,由于非尿液排泄的鈉為10mmoL/d,每天有78mmoL的鈉潴留。因此,排放6L腹水所含的鈉相當(dāng)于10天的潴留量,排放10L腹水相當(dāng)于17天的潴留量。如果病人的尿鈉排泄大于0,應(yīng)該減少上述排放腹水的頻率。如果病人不到2周就需要排放10L腹水,說明沒有順從低鹽飲食。43連續(xù)大量排放腹水:16經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):TIPSS是由介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流。TIPSS是難治性腹水的一種有效治療手段。肝性腦病的發(fā)病率并未增加,生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應(yīng)。44經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):17

腹腔頸靜脈分流:腹腔頸靜脈分流(如LeVeen或Denver分流)難以長期暢通。并發(fā)癥較多,包括腹膜纖維化,與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,生存率并不增加。利尿劑無效的病人,且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者(由于有多個手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水)可作腹腔頸靜脈分流。45腹腔頸靜脈分流:18肝移植:在肝硬化病人中,標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療者,6個月生存率大約為50%,12個月生存率大約為25%。46肝移植:19七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷:如果癥狀、體征和/或?qū)嶒?yàn)室檢查提示有感染,必須作診斷性腹穿,且應(yīng)該復(fù)查。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌或肺炎球菌)伴腹水PMN絕對計(jì)數(shù)增加(≥250/mm3),且無腹腔內(nèi)和手術(shù)可治療的感染源時,可診斷為SBP。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性,但腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3,癥狀和/或體征符合感染者(體溫大于100華氏度(3718℃)、寒戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少)可推測為SBP。在有發(fā)熱、白細(xì)胞升高和/或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹水PMN計(jì)數(shù)不高,不應(yīng)該診斷SBP。在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性的病人,細(xì)菌和PMN計(jì)數(shù)在治療前會有所增加;在中性粒細(xì)胞升高之前腹水培養(yǎng)也可能陽性。47七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷:20治療:明確診斷或懷疑為SBP的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP者不應(yīng)等到陽性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療,這樣會延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和/或體征,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性,即使中性粒細(xì)胞不高,也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗(yàn)性治療,如頭孢他啶(第三代頭孢菌素)2克,每8小時。對于SBP特征明顯的病人,靜脈用抗生素5天的效果與10天相似。用抗生素后無臨床改善者可再次作診斷性腹穿。如果腹水PM