低血糖的識別和處理課件

低血糖的識別和處理成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院應紀祥低血糖的危害1低血糖的診斷2低血糖的治療3低血糖的預后4主要內容

“一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處?！薄狿hilpECryer早在1994年，ADA就將其最高獎項——班廷獎頒發(fā)給了一個研究糖尿病低血糖的學者，他就是Philip

E.Cryer。名詞解釋

2009年第69屆ADA年會繼續(xù)關注強化降糖的安全性69屆ADA年會共收錄291篇關于糖尿病臨床藥物治療或其并發(fā)癥的研究摘要，其中93篇含有低血糖相關內容，其中38篇直接針對糖尿病低血糖并發(fā)癥，占13.0%。ADAwebsite/

低血糖經濟負擔低血糖年人均醫(yī)藥費用：3241美元平均嚴重低血糖發(fā)生次數(shù)N＝2664，2.5年隨訪非糖尿病糖尿病RhoadsetalJOccupEnvironMed2005;47:447-452病因和臨床分類空腹低血糖主要病因是不適當?shù)母咭葝u素血癥，臨床上反復發(fā)生空腹低血糖提示有器質性疾病餐后低血糖是胰島素反應性釋放過多，餐后引起的反應性低血糖癥，多見于功能性疾病低血糖臨床表現(xiàn)嚴重程度取決于：1.低血糖的程度；2.低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時間；3.機體對低血糖的反應性；4.年齡等。Whipple三聯(lián)征：1.低血糖癥狀；2.發(fā)作時血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

不同降糖藥物引起低血糖的比例胰島素治療發(fā)生低血糖率遠大于其他方案N=10552型糖尿病患者平均隨訪：6.5年ArchInternMed.2001;161:1653-1659反饋機制正常的低血糖反應抑制內源性胰島素的分泌升糖激素釋放低血糖癥狀4.63.2-2.83.8神經生理障礙3.0-2.4廣泛的腦電圖異常3.0廣泛的腦電圖異常認知障礙難以完成復雜任務嚴重的神經組織糖缺乏<1.52.8543210低血糖癥狀:

1自主神經癥狀:肌肉顫動，心悸，焦慮，出汗，饑餓感，皮膚感覺異常2神經組織糖缺乏:神志改變，認知障礙，抽搐，昏迷動脈血糖mmol/LDIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005

升糖激素快速作用激素（即時作用）①胰高糖素—促進肝糖生成②兒茶酚胺—抑制胰島素釋放③促進肝、腎糖異生，刺激脂肪分解，抑制外周組織對葡萄糖的利用慢作用激素（數(shù)小時后起作用）①皮質醇—促進肝糖異生和脂肪分解②生長激素—促進肝糖異生和脂肪分解，抑制外周組織對葡萄糖的利用人體防御低血糖的調節(jié)機制（1）激素篇

老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人0.8±0.1感知低血糖癥狀0.0±0.2嚴重低血糖動脈血糖（mmol/L）年輕患者老年患者DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.低血糖分類

血糖≤3.9mmol/L且有低血糖癥狀癥狀性低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失嚴重低血糖血糖≤3.9mmol/L無低血糖癥狀無癥狀性低血糖

低血糖的癥狀低血糖臨床表現(xiàn)

交感神經興奮出汗、心悸、乏力饑餓、惡心、嘔吐四肢顫抖、手指麻木中樞神經癥狀反應遲鈍、意識朦朧定向力障礙、言不達意、行為異常、精神失常、灶性定位體征、昏迷老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血糖可能是2型糖尿病患者血糖控制的障礙低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙對低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙美國糖尿病協(xié)會(2008)流行病學研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對值上看有些小)。因此對于患者而言，達標就是盡可能的使HbA1c接近正常值(<6%)而無明顯的低血糖發(fā)生指南：HbA1c達標即在無低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常

低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內的血糖控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測。有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖25-48h意識障礙者意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高糖素0.5-1mg，肌注每15min監(jiān)測血糖1次2013年中國糖尿病防治指南

治療原則：即時糾正低血糖，減少其損害；糾原因，盡可能防止低血糖再發(fā)生輕度低血糖適當加餐，宜食用維持時間較長的食品中度低血糖及時給予含糖飲料或易吸收的食品，總食入量取決于發(fā)生低血糖的誘因重度低血糖及時靜脈推注葡萄糖制劑，保護中樞神經系統(tǒng)，可根據誘因維持含糖液體輸入或食用糖類食品低血糖處置

教育仍是有效方法2013年中國糖尿病防治指南低血糖預防

胰島素或胰島素促分泌劑應從小劑量開始，謹慎地調整劑量應定時定量進餐，有可能誤餐時應提前做好準備運動前應增加額外的碳水化合物攝入酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒發(fā)生嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖時應調整糖尿病的治療方案使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應積極尋找原因，精心調整胰島素方案和用量

糖尿病患者應常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用附加思考題病例1查24小時動態(tài)心電圖未見明顯異常。多次查頭顱CT未見明顯異常，查血常規(guī)未見貧血等異常情況。查胰島功能試驗：

空腹

60min

120min

180min血糖（mmol/L)

6.2

10.50

8.5

7.5胰島素(uU/ml)10.21（4.4-10.1

）40.52

45.35

30.58C肽(nmol/l)

2.6（0.82-2.5

）

8.25

10.20

7.81考慮診斷：？治療：？附加思考題病例2患者XXX，女，32歲，1年內反復昏倒6次?；颊哂?年內無明顯誘因下反復在辦公室昏倒6次，每次昏倒前伴有頭昏、心悸、乏力、出汗等癥狀?；璧购蠹s10分鐘到半小時神志自行轉清，無胸悶、胸痛等