房顫藥物二課件

房顫的藥物治療心二科方明流行病學資料房顫在發(fā)達國家的總發(fā)病率為1.5%-2%，我國現(xiàn)存在房顫病人約900萬65歲以上人群發(fā)病率可達5.9%75歲以上人群甚至已經(jīng)達到10%根據(jù)最新研究房顫證實是臨床上最常見的心律失常之一。男性高于女性，房顫患者發(fā)生卒中與充血性心力衰竭的風險分別是正常人群的5倍與3倍，給現(xiàn)代社會帶來了醫(yī)療、社會、經(jīng)濟等一系列挑戰(zhàn)。心房顫動（簡稱房顫），是最常見的心律失常疾病之一。房顫發(fā)作時，心房各部位呈現(xiàn)一種快速而紊亂的顫動，每分鐘可達500次左右。由于心房無法進行正常、規(guī)則的收縮與舒張活動，心室跳動也變得快慢不一，心率快時達130-160次/分，慢時50次/分，極不規(guī)整房顫分類既往臨床上常采用“3P”分類法，①陣發(fā)性房顫（Paroxysmalatrialfibrillation）；②持續(xù)性房顫（Persistentatrialfibrillation）；③永久性房顫（Pemanentatrialfibrillation）。使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2積分系統(tǒng)來預測卒中風險。危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙11高血壓（H)11年齡>75歲（A)11糖尿?。∕)12卒中/TIA/血栓栓塞史（S)21血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)新1性別（女性）(Sc)1總分69老抗栓治療的重要性20%的腦卒中由AF引起，一旦發(fā)生腦卒中，患者多會死亡或傷殘，因此抗凝治療非常重要。非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍在積分≥3分時提示“高危”，出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后定期復查；ESC2010房顫治療指南建議：①除了低?；颊呋虼嬖诮勺C者，所有房顫患者均應行抗栓治療。②無危險因素的患者（孤立性房顫，無任何危險因素），可不進行抗栓治療。③對拒絕服用口服抗凝藥物或有禁忌者，可聯(lián)用阿司匹林（75-100mg）和氯吡格雷（75mg）替代。④房顫患者開始抗栓治療之前應進行出血風險評估。對出血風險高者無論接受華法林還是阿司匹林，均應謹慎。2012年歐洲心臟病學會（ESC）在房顫管理指南中建議：CHA2DS2-VASc評分≥2分者需口服抗凝藥物；評分為1分者口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦前者；評分為0分者，可服用阿司匹林或不予抗栓治療，且后者優(yōu)先。除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間

不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應用華法林，而出血的危險卻明顯增加華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低64％，每年發(fā)生卒中的絕對風險降低2.7％。作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。KH2通過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。健康人口服90分鐘后血漿濃度達高峰。華法林半衰期為36-42小時華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過腎臟排除雖然華法林抗凝治療是臨床標準治療，但也存在一定問題。那華法林治療房顫都有哪些平時和臨床需要注意的呢？

影響藥物因素

消膽胺等藥物通過減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學。催眠藥、利福平等可以提高肝內(nèi)酶類活性，加快華法林代謝。雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。增強華法林抗凝作用的常用藥物主要包括：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些廣譜抗菌素可因減少維生素K的合成而增強華法林的作用。減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內(nèi)酯等。飲食（二）一些中藥（如丹參、人參、當歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應加強監(jiān)測。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等）也可增強或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意疾病狀態(tài)肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。劑量與監(jiān)測（一）華法林劑量分為起始量和維持量。一般起始劑量為每天3mg，INR達標后給予維持量。對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量相應減少。根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效。如需快速抗凝，可同時給予肝素≥4天，INR達到目標范圍后2天停用肝素。通常不需要使用負荷劑量的華法林。劑量與監(jiān)測（二）華法林治療開始階段應每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。調(diào)整劑量時需重新監(jiān)測。由于飲食、藥物、酒精、順應性差等因素影響，華法林劑量-反應有時會出現(xiàn)很大波動。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)。INR高于目標上限時出血危險性急劇增加，INR低于2.0時栓塞危險性增加。檢測與管理（三）建立規(guī)范化、專業(yè)化的血栓防治門診。教育患者：抗凝治療的風險；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時應用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；掌握藥物劑量；按時服藥（忘記服藥后在當天補上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。定期舉辦血栓防治講座。INR升高處理（一）INR和出血危險性密切相關(guān)。當INR>4時出血危險性增加，>5時危險性急劇增加。以下三種方法可降低INR：⑴停用華法林治療⑵使用維生素K1⑶輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物INR升高（二）停用華法林，INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內(nèi)降到正常。高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗。靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過敏反應，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴重的并發(fā)癥。維生素K1皮下注射效果不可預測，有時起效延遲。與之相比口服給藥具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點?？诜蛣┝康木S生素K1能有效降低華法林引起的INR異常升高，INR在4-10之間時，口服1.0-2.5mg維生素K1已足夠，當INR>10時需口服5mg維生素K1。處理INR<5時，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn)INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應用，直至INR達到目標范圍；INR在5-9之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林l-2次，INR降到目標范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險性高，可停用華法林一次同時口服維生素K1（1-2.5mg）；急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR，可口服維生素K1（2-5mg）,INR將在24小時內(nèi)降低；INR>9但臨床上無明顯出血，可口服維生素K1（3-5mg），INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復使用；有嚴重出血或華法林過量（INR>20）時，可根據(jù)情況應用維生素K1（10mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每12小時可重復給予維生素K1；出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K1（10mg），必要時重復使用。出血風險危險程度和抗凝強度有關(guān)。其它影響因素包括：潛在的臨床疾?。煌瑫r口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素K依賴凝血因子合成的藥物。嚴重出血和高齡（>65歲）、中風史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險因素有關(guān)。75歲以上者INR需偏低。INR<3.0時發(fā)生的出血經(jīng)常和創(chuàng)傷及胃腸道損傷有關(guān)。需要應用華法林而發(fā)生出血的病人，長期抗凝是一個非常棘手的問題。換瓣的病人如果INR在目標范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將INR維持在2.0-2.5。房顫者可將抗凝強度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替華法林治療。非出