糖尿病治療課件

糖尿病飲食治療

糖尿病飲食治療是重要的基礎(chǔ)治療措施。應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。對(duì)1型糖尿病人，在合適的總熱量，食物成分，規(guī)則的進(jìn)食安排等措施基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生。

對(duì)2型糖尿病人，尤其是肥胖和超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖，脂代謝紊亂和高血壓，以及減少降糖藥物劑量。飲食治療的意義總熱量：理想體重（kg）=身高（cm）-105根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，生活習(xí)慣等因素，計(jì)算出每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每kg體重給予熱量25-30kcal,輕體力勞動(dòng)30-35kcal中度體力勞動(dòng)35-40kcal重度體力勞動(dòng)40kcal以上兒童、孕婦、哺乳期、營養(yǎng)不良和消瘦，以及消耗性疾者應(yīng)酌情增加，使患者體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%左右。飲食治療

碳水化合物含量：約占飲食總熱量50～60%，提倡用粗制米，面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖，蔗糖，蜜糖及其制品（各類糖果，甜點(diǎn)，冰淇淋，含糖軟飲料等）。

蛋白質(zhì)：

飲食中蛋白質(zhì)含量不超過總熱量15%，成人每日每kg體重0.8～1.2克，兒童，孕婦，哺乳期，營養(yǎng)不良或伴消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g/kg/d,伴糖尿病腎病腎功能正常者應(yīng)限制在0.8g/kg/d,血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g/kg/d。蛋白來源應(yīng)至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。碳水化合物及蛋白質(zhì)脂肪：約占總熱量30%。

在供應(yīng)的脂肪中，飽和脂肪酸，多價(jià)不飽和脂肪酸，單價(jià)不飽和脂肪酸的比例應(yīng)為1:1:1。每日膽固醇攝入量在300mg以下。

脂肪酸是脂肪的主要組成部分，與維生素和氨基酸一樣是人體最重要的營養(yǎng)素之一，在生物學(xué)上脂肪酸被分為：飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸（多價(jià)與單價(jià)）。富含不飽和脂肪酸在室溫下呈液態(tài)，大多為植物油，如：花生油，玉米油，豆油，菜籽油等；飽和脂肪酸在室溫下呈固態(tài)，多為動(dòng)物脂肪如：牛，羊，豬油。也有例外：深海魚油是動(dòng)物脂肪，但富含多不飽和脂肪酸。脂肪

各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖，脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。

提倡食用綠葉蔬菜，豆類，塊根類，粗谷物，含糖成分低的水果等。不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。

限制飲酒。乙醇產(chǎn)熱：7kcal/g。

每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。伴高血壓應(yīng)限制在2-3克/日。

關(guān)于可溶性食用纖維健康教育是重要的基本治療措施之一?，F(xiàn)代醫(yī)療模式：生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，使醫(yī)療護(hù)理工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。

糖尿病現(xiàn)代綜合療法已遠(yuǎn)超以往傳統(tǒng)的治療觀念。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者和國家均受益。二.糖尿病健康教育應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)，根據(jù)年齡，體力，病情及有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長期堅(jiān)持。

對(duì)1型糖尿病患者體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長，餐前腹壁皮下注射胰島素，使運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)過多增加胰島素吸收速度，以避免運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)。

對(duì)2型糖尿病患者（尤其是肥胖者），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。

但對(duì)有心腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者酌情。三.體育鍛煉

SMBG是近十余年糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之一。應(yīng)用便攜式血糖儀可經(jīng)常觀察和記錄患者血糖，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。每2－3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白或每3周復(fù)查糖化血清蛋白，了解糖尿病病情控制程度，以便及時(shí)調(diào)整治療。

每年1－2次全面復(fù)查，了解血脂水平，心，腎，神經(jīng)功能和眼底情況，以便及早發(fā)現(xiàn)大血管，微血管并發(fā)癥，給與相應(yīng)治療。

長期良好的病情控制可在一定程度上延緩或防止并發(fā)癥的發(fā)生。四.自我檢測血糖(SMBG)

治療糖尿病的口服藥物主要有5類.（一）促胰島素分泌劑.僅適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病。不適用于1型糖尿病，有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病，孕婦，哺乳期，大手術(shù)圍手術(shù)期，兒童糖尿病和全胰腺切除術(shù)后。

分2類：1.磺脲類：降血糖作用有賴于機(jī)體保留有相當(dāng)數(shù)量（30%）以上有功能的胰島B細(xì)胞組織。其降糖作用是刺激胰島B細(xì)胞膜上受體，ATP敏感性鉀通道，分泌胰島素。

第二代藥物：格列本脲，格列齊特，格列吡嗪，格列美脲，糖適平等。副作用：低血糖（劑量過大，飲食不合作，應(yīng)用長效制劑同時(shí)使用增強(qiáng)降糖藥物作用的藥物，尤其多見于肝腎功能不全，和老年患者）；惡心嘔吐，黃疸，肝損害，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹等。五.藥物治療

二甲雙胍是一種古老的藥物，早在中世紀(jì)的歐洲，人們發(fā)現(xiàn)一種叫做法國丁香的植物（山羊豆）可以緩解伴有尿多癥狀的疾病，即現(xiàn)在所稱糖尿病。1922年愛爾蘭的科學(xué)家將法國丁香中具有降血糖作用的成分—二甲雙胍首次合成成功，直到1957年二甲雙胍才在法國首次獲準(zhǔn)作為降糖藥用于臨床。

二甲雙胍于1995年才在美國得到上市許可，距離第一篇論文的發(fā)表，足足過了38年。

每個(gè)成功藥物的背后，都有一個(gè)偉大的實(shí)驗(yàn)，UKPDS研究

，這項(xiàng)sdudy從1977年開始到1997年結(jié)束，之后又隨訪10年，歷時(shí)30年，這項(xiàng)研究不僅是醫(yī)學(xué)史上耗時(shí)最長的試驗(yàn)，也是糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展史上一個(gè)劃時(shí)代的里程碑。對(duì)糖尿病的防止規(guī)范和指南的制定具有極大的影響。在這個(gè)試驗(yàn)中，二甲雙胍強(qiáng)化治療被首次證實(shí)：在降低血糖的同時(shí)還具有心血管保護(hù)作用，這一效應(yīng)在超重患者中尤為明顯。不僅療效確切，還具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢，已當(dāng)仁不讓成為糖尿病治療指南的一線藥物，據(jù)估計(jì)全世界有1.2億人在使用。它還常規(guī)治療多囊卵巢綜合癥，降低糖尿病患者腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，改善非酒精性脂肪性肝病。二甲雙胍的前世今生（二）.雙胍類：

主要作用機(jī)理：提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，減少肝糖輸出，降低脂肪酸氧化率，改善胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。治療2型糖尿病可降低過高的血糖，降低體重，不增加血胰島素水平，對(duì)血糖在正常范圍者無降血糖作用，單獨(dú)用藥不引起低血糖，與磺脲類合用可增強(qiáng)降血糖作用。

主要用于治療2型糖尿病，尤其是肥胖型的1線用藥。禁用DKA，急性感染，心衰，肝腎功能不全，任何缺氧狀態(tài)者。不宜用于孕婦和哺乳期。年老者慎用。準(zhǔn)備做碘劑造影檢查的患者要暫停服用。主要不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，乳酸性酸中毒。代表藥物：二甲雙胍，苯乙雙胍。藥物治療（四）.胰島素增敏劑：也稱之噻唑烷二酮類（TZD）,格列酮類。TZD主要通過結(jié)合和活化一種在代謝控制中起關(guān)鍵作用的受體PPAR-r起作用。促進(jìn)脂肪細(xì)胞和其他細(xì)胞的分化，提高細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗。

可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病，尤其是胰島素抵抗明顯者。

不宜用于1型糖尿病，孕婦，哺乳期及兒童，主要不良反應(yīng)是水腫，有心衰傾向或肝病者禁用。

代表藥物：羅格列酮，吡格列酮。藥物治療（五）腸促胰素：

胰升糖素樣肽（GLP-1）受體激動(dòng)劑

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑

是糖尿病藥物治療家族中的新成員。GLP-1是在進(jìn)食刺激下由遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸內(nèi)的L細(xì)胞分泌的一種腸促胰素。其主要作用：1.GLP-1可以刺激胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌而且這些效應(yīng)僅在葡萄糖水平升高時(shí)發(fā)揮，從而有效避免低血糖的發(fā)生。2.GLP-1可以改善β-細(xì)胞功能。3.GLP-1延緩胃排空，改善餐后血糖，控制降低食欲有助于降低體重。藥物治療

主要用于2型糖尿病（尤其是肥胖型）的治療。適用于單用二甲雙胍或磺脲類，以及二甲雙胍+磺脲類血糖仍控制不佳的患者。

艾塞那肽（百泌達(dá)）注射劑：早，晚餐前60‘皮下注射。價(jià)格較高700-850./支。

利拉魯肽（諾和平）注射劑：每日1次皮下注射，可在任意時(shí)間注射，2015年2月在歐洲獲批用于治療肥胖。價(jià)格878./支。

不良反應(yīng)：腹脹，腹痛，便秘，急性胰腺炎（罕見）。不能用于1型糖尿病人。GLP-1受體激動(dòng)劑

DPP-4是一種體內(nèi)的酶，也就是酵素，它主要的作用是在分解體內(nèi)的蛋白質(zhì)。其中一種被DPP-4分解的蛋白質(zhì)叫GLP-1,它是由腸道細(xì)胞分泌的激素，GLP-1可以通過刺激胰島素分泌，抑制升糖素，抑制胃排空和讓胰島細(xì)胞重生的方式來降低血糖。而DPP-4抑制劑能導(dǎo)致DPP-4失活，從而不分解GLP-1起到降糖作用。DPP-4抑制劑是口服片劑，每日服藥1次，與二甲雙胍合用增強(qiáng)降糖效果。

目前用于臨床的DPP-4抑制劑有：西格列汀，維格列汀，沙格列汀，阿格列汀，等。

DPP-4抑制劑胰島素的發(fā)現(xiàn)者貝斯特麥克勞德科利普班廷&貝斯特

胰島素是1921年發(fā)現(xiàn)，1922年胰島素的專利轉(zhuǎn)讓給美國禮來公司批量生產(chǎn)，從那以后許多糖尿病患者得到救治。1923年班廷獲諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

班廷于1941年2月死于飛機(jī)失事，二戰(zhàn)中，在加拿大軍隊(duì)中服役，參加戰(zhàn)地醫(yī)療工作。

關(guān)于班廷動(dòng)物胰島素（從豬、牛胰腺中提取）

人胰島素（DNA重組技術(shù)和酶轉(zhuǎn)化技術(shù)研制出與人體氨基酸序列相同的胰島素）

胰島素類似物（在研制人胰島素基礎(chǔ)上，研制出的快速的胰島素制劑，可在餐后快速起效;長效胰島素類似物，可在皮下緩慢吸收，持續(xù)24h，無明顯高峰,使低血糖發(fā)生率顯著下降。）關(guān)于胰島素

諾和銳系列：諾和銳，諾和銳30，諾和銳50（門冬）

優(yōu)泌樂系列：優(yōu)泌樂，優(yōu)泌樂30，優(yōu)泌樂50（賴脯）

長效胰島素類似物：甘精胰島素，地特胰島素

胰島素類似物制劑

適應(yīng)癥：1.1型糖尿病。2.DKA，高滲性昏迷，乳酸性酸中毒伴高血糖。3.合并重癥感染，消耗性疾病，慢性微血管病變（視網(wǎng)膜，腎病，神經(jīng)病變），AMI,腦卒中。4.伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期。5.妊娠和分娩。6.2型糖尿病飲食和口服降糖藥治療未獲良好控制。7.全胰腺切除引發(fā)繼發(fā)性糖尿病。胰島素治療上世紀(jì)20年代的災(zāi)難

圖片中這個(gè)男孩叫海文斯，他患了糖尿病，從1915年-1921年，堅(jiān)持6年，但已經(jīng)奄奄一息。

當(dāng)時(shí)60%的糖尿病人死于昏迷。當(dāng)時(shí)一名美國的糖尿病專家說：1897年一個(gè)被診斷為糖尿病的10歲男孩的平均生存期是1.3年；30歲和50歲的糖尿病患者生存期是4.1年和8年。而到1945年10歲、30歲、50歲，生存期是：45年、30.5年、15.9年?！白畛晒Α钡陌咐葝u素是糖尿病的克星1型糖尿病的治療：胰島素的強(qiáng)化治療。

基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充，每日注射一次長效胰島素。

餐前多次注射速效胰島素，刺激葡萄糖的利用和儲(chǔ)存并抑制肝糖輸出。2型糖尿病的治療:強(qiáng)化治療；基礎(chǔ)胰島素的補(bǔ)充治療；預(yù)混胰島素+口服降糖藥；基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥；GLP-1激動(dòng)劑+二甲雙胍（或磺脲類，或胰島素）；DPP-4抑制劑+二甲雙胍等。小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注：用于急性并發(fā)癥及糖尿病高滲狀態(tài)的救治。

胰島素治療原則和方法

無論哪一種類型糖尿病，胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療

的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并監(jiān)測病情，按治療反應(yīng)情況和需要做適當(dāng)調(diào)整。指標(biāo)

單位

理想良好差空腹血糖mmol/L＜6.0