創(chuàng)傷外科·抗菌藥物臨床合理應(yīng)用基本原則課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

感染性疾病是全球最為常見(jiàn)的疾病，涉及到人體的各個(gè)器官，遍布臨床各科，是目前我國(guó)最常見(jiàn)的、導(dǎo)致社會(huì)負(fù)擔(dān)最重的疾病之一，對(duì)于這類(lèi)疾病正確的診斷與治療，不僅對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，也對(duì)防止耐藥菌的產(chǎn)生及傳播有著深遠(yuǎn)的意義，感染性疾病其中以細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，抗菌藥物的應(yīng)用是臨床治療感染性疾病最重要的手段

在開(kāi)始治療前首先應(yīng)確定感染的存在，因?yàn)槠渌膊∪缒[瘤和自身免疫類(lèi)疾病以及藥物引起的臨床表現(xiàn)和感染相類(lèi)似。如感染確實(shí)存在，還需明確感染部位，癥狀和體征往往和感染的部位相關(guān)，可以幫助判斷感染來(lái)自于何處，一些特定的病理環(huán)節(jié)與特定的感染相關(guān)，抗生素治療應(yīng)直接針對(duì)這些病原微生物，除此外，實(shí)驗(yàn)室檢查如革蘭氏染色、藥敏試驗(yàn)通常能幫助我們確定病原微生物，而藥物的PK/PD的參數(shù)、副作用、地區(qū)耐藥性調(diào)查及經(jīng)濟(jì)因素則決定最后對(duì)藥物的選擇，另外還需考慮的是宿主的因素、感染的部位、藥物的代謝途徑等感染性疾病概述方法探討感染性疾病診斷中的白細(xì)胞增高影響因素手術(shù)、急性心肌梗死、糖皮質(zhì)激素的治療都能引起白細(xì)胞總數(shù)的升高，但中性粒細(xì)胞的分類(lèi)可與之鑒別。糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)增加和糖耐量的異常，還可引起一部分患者神智狀態(tài)的變化，給感染的診斷造成困難；雖然能引起一些與感染相似的表現(xiàn)，但其也有掩蓋感染的作用，例如潰瘍性結(jié)腸炎的患者發(fā)生腸穿孔可導(dǎo)致腹膜炎，而激素拮抗炎癥的作用可減輕其典型的癥狀和體征掩蓋病情；另一個(gè)影響與神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)相關(guān)，地塞米松是常用來(lái)減輕炎癥和消除炎性水腫的糖皮質(zhì)激素，接受腦脊膜腫瘤手術(shù)的患者在應(yīng)用地塞米松時(shí)可不出現(xiàn)感染的癥狀，當(dāng)激素減量時(shí)才出現(xiàn)腦膜刺激征及CSF的改變感染性疾病概述發(fā)熱自身免疫性急病也可表現(xiàn)為發(fā)熱，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和動(dòng)脈炎等。腫瘤如白血病和淋巴瘤都可以有與感染相似的發(fā)熱，其他與發(fā)熱相關(guān)的疾病包括結(jié)節(jié)病、慢性肝病和家族性的地中海熱。急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞和術(shù)后肺不張都會(huì)出現(xiàn)體溫升高，其他應(yīng)排除的因素包括人為導(dǎo)致的因素、藥物熱等感染性疾病概述確定感染可能的病原菌感染性疾病的發(fā)病機(jī)制不僅與感染的部位有關(guān)，而且和機(jī)體對(duì)炎癥的反應(yīng)有關(guān)，例如細(xì)菌性肺CAP、HAP、VAP及吸入性肺炎其致病菌是不一樣的，而患者的年齡因素也是影響致病菌流行的重要因素，例如新生兒的腦膜炎通常由B族溶血鏈球菌、大腸桿菌等引起，而這些細(xì)菌在正常成年人卻發(fā)病幾率極低；COPD、酗酒患者、靜脈藥癮者也有特定的致病菌。另外宿主的免疫狀態(tài)也是重要的影響因素，HIV陽(yáng)性患者或接受激素或免疫抑制劑治療的患者，銅綠假單胞菌屬、卡氏肺孢子、隱球菌等真菌為常見(jiàn)致病菌感染性疾病概述抗菌藥物應(yīng)用的必要性許多病毒及自限性的細(xì)菌感染不能從抗菌藥物治療中獲益，反而增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率浪費(fèi)了有限的抗菌藥物的資源，并為耐藥性病原體在患者及社區(qū)中繁殖蔓延創(chuàng)造了有利條件因而作為醫(yī)生在出具處方時(shí)應(yīng)權(quán)衡抗菌藥物應(yīng)用的必要性

抗菌藥物總論球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌，其他腸桿菌科菌易產(chǎn)生AmpC酶的腸桿菌屬、沙雷菌、枸櫞酸桿菌耐藥更嚴(yán)重持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的菌株對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢二、三代耐藥,只有碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美洛培南）和四代頭孢（吡肟）保持較好的抗菌活性抗菌藥物總論一般原則只有但大量證據(jù)表明抗菌藥物治療對(duì)患者有益時(shí)，方可使用。一般來(lái)講，選用抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)恰好覆蓋已知的或可能的致病菌盡量使用一種抗菌藥物，除非有證據(jù)表明聯(lián)合應(yīng)用能增加療效或減少耐藥性的發(fā)生在劑量相關(guān)、毒性最小的情況下抗菌藥物應(yīng)足量使用，以確保療效，并將選擇性耐藥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低抗菌藥物總論抗菌藥物的選擇當(dāng)需要抗菌藥物治療時(shí)藥物的選擇應(yīng)根據(jù)下列因素考慮藥物的抗菌譜和安全性既往的臨床治療經(jīng)驗(yàn)、價(jià)格因素及產(chǎn)生某些潛在耐藥菌和存在二重感染的危險(xiǎn)性。上述因素的相對(duì)重要程度，受疾病嚴(yán)重程度以及用藥目的是否為預(yù)防用藥、經(jīng)驗(yàn)治療或針對(duì)性治療等情況的影響應(yīng)考慮患者藥物的過(guò)敏史或其他不良反應(yīng)史，并給與重視抗菌藥物總論抗菌藥物的分類(lèi)及作用部位β–內(nèi)酰胺類(lèi)

青霉素類(lèi)窄譜青霉素G+青霉素（G芐星Vprocain）作用于G+,可被β–內(nèi)酰胺酶滅活抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林（甲氧西林）雙氯西林氟氯西林對(duì)β–內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定中譜青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨芐西林廣譜青霉素哌拉西林替卡西林抗菌藥物總論頭孢菌素類(lèi)抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素

頭孢唑啉頭孢硫脒第二代頭孢菌素

頭孢呋辛頭孢尼西頭孢孟多頭孢呋辛酯頭孢克洛頭孢丙烯第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢托侖酯頭孢地尼第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢匹羅β–內(nèi)酰胺類(lèi)/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦阿莫西林+克拉維酸替卡西林+克拉維酸頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深哌拉西林+他唑巴坦→特治星

抗菌藥物總論常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類(lèi)主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌差

抗菌藥物總論

常用品種名稱(chēng) 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類(lèi)第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星（西普樂(lè)）抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)吉米沙星加替沙星莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）抗菌藥物總論常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抑菌劑紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性?xún)?yōu)于紅霉素阿奇霉素半衰期較長(zhǎng)，組織中濃度高

、

抗菌藥物總論常用品種名稱(chēng)藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類(lèi)目前使用較少，只用一些特殊的感染氯霉素類(lèi)用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類(lèi)金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物惡唑烷酮類(lèi)利奈唑胺（斯沃）適于MRSA、MRCNSVREQuinupristin-dalfopris適用于耐糖肽類(lèi)腸球菌及陽(yáng)性葡萄球菌的感染，但對(duì)屎腸球菌效果不佳磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類(lèi)甲硝唑、替硝唑奧硝唑抗結(jié)核藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈抗菌藥物總論3．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類(lèi)大多數(shù)品種、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度抗菌藥物總論預(yù)防用抗生素的原則

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病原菌、切口類(lèi)別和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮，選擇的預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)直接作用于在可能產(chǎn)生感染的微生物，但并不需要將每個(gè)潛在的病原體消滅掉。頭孢唑林已經(jīng)被證明對(duì)絕大多數(shù)外科手術(shù)適用，包括膽道外科手術(shù)，使用抗菌藥物預(yù)防干預(yù)需始終要注意的是這種預(yù)防的目的是要減少細(xì)菌的數(shù)量低于至引起感染的水平。

廣譜抗菌藥物比如3代頭孢菌素一般不用于圍手術(shù)期的預(yù)防，因?yàn)樗鼈儧](méi)有頭孢唑林有效并能潛在改變微生物、增加微生物對(duì)這些在其他方面有價(jià)值的抗菌藥物的耐藥性。原則上應(yīng)選擇相對(duì)可能的感染菌效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。

預(yù)防應(yīng)用抗生素的應(yīng)用時(shí)間

給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開(kāi)皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w的流行病學(xué)資料，根據(jù)可能的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感性來(lái)決定，一般情況下在抗菌藥物治療前，先取合適標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)痰進(jìn)行革蘭氏染色或針對(duì)抗原的染色，可以在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前即開(kāi)始抗菌治療治療一旦開(kāi)始，經(jīng)驗(yàn)用藥至少使用48小時(shí)后方可改藥抗菌藥物總論針對(duì)性治療

當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果為養(yǎng)性、并已獲知致病菌對(duì)藥物的敏感性后，應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療方案經(jīng)性評(píng)估檢出的微生物并不一定是引起臨床感染的病因即使實(shí)驗(yàn)室報(bào)告致病菌為耐藥菌，由于宿主的抵抗能力，細(xì)菌感染也有可能自然緩解實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)一定要根據(jù)臨床情況進(jìn)行解釋?zhuān)槍?duì)致病菌的抗菌治療應(yīng)使用最有效、毒性最小、抗菌譜最窄的藥物，這一方法減少了使用廣譜抗生素治療帶來(lái)的問(wèn)題，并獲得了最佳的成本/效益比抗菌藥物總論二.口服或胃腸外給藥途徑的選擇相比于口服藥，抗菌藥物胃腸外給藥的缺點(diǎn)包括：發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較大藥物成本高額外器械的費(fèi)用給藥時(shí)間較長(zhǎng)且需要專(zhuān)業(yè)人員的操作等抗菌藥物總論胃腸外給藥必須性的因素：無(wú)法耐受或不內(nèi)口服給藥的情況存在明顯的吸收障礙或潛在的吸收障礙具有合適的抗菌譜但尚無(wú)口服制劑需要較高的藥物組織濃度，但口服給藥不易達(dá)到的情況，如IE、腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病疾病嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需要給與緊急治療患者的依從性差一旦開(kāi)始胃腸外給藥，需要每天評(píng)估這種給藥途徑的必要性目的是為了盡可能早的轉(zhuǎn)化成口服給藥抗菌藥物總論局部給藥

抗菌藥物的局部給藥僅限于幾種得到認(rèn)可的適應(yīng)癥，這一點(diǎn)特別重要因?yàn)槎鄶?shù)局部用藥可引起選擇性耐藥，并有致敏作用，一般來(lái)講局部給藥的抗生素不應(yīng)該從全身治療用抗生素中選擇抗菌藥物總論三.聯(lián)合用藥

下列情況具備抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征擴(kuò)大抗菌譜產(chǎn)生協(xié)同的殺菌作用防止耐藥菌株的產(chǎn)生抗菌藥物總論四.療程

為了降低抗菌藥物的耐藥性，限制抗菌藥物的療程是非常重要的臨床試驗(yàn)已確定了少數(shù)感染如IE等的最短最有效的療程，大多數(shù)的細(xì)菌感染并未確定最佳療程，通常為5～7天，這是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而不是有效證據(jù)確定的抗菌藥物總論醫(yī)院中抗菌藥物的使用

醫(yī)院要求自己的處方醫(yī)生遵守本院已制定的抗菌藥物使用原則的重要性已得到國(guó)際性的認(rèn)同，其目的是減少耐藥菌的產(chǎn)生，促進(jìn)有效和經(jīng)濟(jì)的開(kāi)具處方醫(yī)院中抗菌藥物的用藥原則

藥物與治療學(xué)委員會(huì)（DTC）應(yīng)做的工作：1.制定適合本院的處方原則2.監(jiān)管抗菌藥物的使用情況3.運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕逃侄?.認(rèn)識(shí)到影響醫(yī)師處方行為的作用醫(yī)院中抗菌藥物的用藥原則

處方原則醫(yī)院應(yīng)將抗菌藥物分為非限制類(lèi)、限制類(lèi)、和特殊類(lèi)，其目的不是為了限制抗菌藥物的有效使用，而是要求醫(yī)師有根據(jù)的使用，其治療方案是基于了仔細(xì)的有效評(píng)估非限制類(lèi)：此類(lèi)抗菌藥物因安全、有效，且價(jià)格相對(duì)便宜，如青霉素類(lèi)、紅霉素、磷霉素等，故不加以限制限制類(lèi)：考慮到耐藥菌的出現(xiàn)、價(jià)格