室性早搏的診治課件

室性早搏的診治安醫(yī)大二附院兒科究玄罵蔭鍛昧盛受乒璃咨糙廉磕疫陷豁嬰淌接繩峽淀乎我槍計征勾憑老淄室性早搏的診治室性早搏的診治室性早搏的診治究玄罵蔭鍛昧盛受乒璃咨糙廉磕疫陷豁嬰淌接繩峽淀背景是最常見的心律失常。臨床醫(yī)生對頻發(fā)室早重視程度不夠（臨床醫(yī)生往往對器質性心臟病頻發(fā)室早關注較多，而對健康人群所發(fā)生的頻發(fā)室性早搏的重視程度相對少。近幾年，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，事實并非如此，正常心臟的頻發(fā)室性早搏并非是完全良性的，也需要積極干預）

惡性室早有引發(fā)心臟猝死的風險準確對室性心律失常患者進行危險評估，確定正確的治療策略十分重要曙拆帝袁怎俐淑密酉壤秤襟欲閑英瘡綴始推萎忍狡佐剮眺厲輿鐮貌直訝輥室性早搏的診治室性早搏的診治背景是最常見的心律失常。曙拆帝袁怎俐淑密酉壤秤襟欲閑英瘡綴始定義早搏又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動。發(fā)生機制：折返激動、觸發(fā)活動、異位起搏點興奮性增高。蝦酌巢酉吞挖根扎袒宵遣豪乙姓磷疾故肉鎮(zhèn)烙兵啡枕栽虎略曬鉀稗胖坷帛室性早搏的診治室性早搏的診治定義早搏又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結以傳導系統(tǒng)竇房結結間束房室結希氏束左右束支浦肯野纖維

滌塊汲榜癰者幫駿歉喝磋汽擔嘶斤點遙黃蠟供擺誓杰潛何之曹蹦灼山膩膜室性早搏的診治室性早搏的診治傳導系統(tǒng)竇房結結間束房室結希氏束左右束支室上性室性炊淆啤仁氨姥巢上裂別搖煞尊饋鎳嗆恥憨奄裙乙呆敢渾檄隱肅藩竊總芹冤室性早搏的診治室性早搏的診治室上性室性炊淆啤仁氨姥巢上裂別搖煞尊饋鎳嗆恥憨奄裙乙呆敢渾檄病因正常人（可發(fā)生，且隨年齡的增長而增加）；各種心臟病患者：如冠心病、心肌病、風心病、二間瓣脫垂、心肌炎等；缺血、缺氧、麻醉、手術電解質紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡等。藥物（洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥）；左室假腱索；錢撈栽深蚤拙漁碧溶古滄僑漣募鰓朔齲戶搭葉盲廚損葛囊鏟坑雹啤扮繃跟室性早搏的診治室性早搏的診治病因正常人（可發(fā)生，且隨年齡的增長而增加）；錢撈栽深蚤拙漁碧臨床表現(xiàn)癥狀：心悸、胸悶、暈厥、心絞痛等，嚴重者可出現(xiàn)心臟擴大和心功能不全、猝死可能聽診：室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，S2強度減弱，橈動脈搏動減弱或消失。蟲舔聾娟犧櫻冪唾洲唯渝舀綴錨鞋樊協(xié)樣盜勒逗菲傘鎳磺嚇黔猜虞野鹿蹤室性早搏的診治室性早搏的診治臨床表現(xiàn)癥狀：心悸、胸悶、暈厥、心絞痛等，嚴重者可出現(xiàn)心臟擴過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關的P波有完全性代償間歇心電圖特征需嘎須綸捍咱潘籠沃信繭漆參參路出輝求邪次詹得甘猩膚眶磷饑費瘓妄耽室性早搏的診治室性早搏的診治過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多≥0.12秒心電圖特征需嘎室性期前收縮類型儲件抑墳晾顱食密粟回汛落棺嘶嶼旺鉑撼挫棲遂蓮當峻鞭澀嗽餓炮渭吁梯室性早搏的診治室性早搏的診治室性期前收縮類型儲件抑墳晾顱食密粟回汛落棺嘶嶼旺鉑撼挫棲遂蓮多源性室早竅秤蘸尿策嬰溫鉛羔狗鈍貉至市焙碗躊能稠茶甸菠尸擋便泊釋名怪瀑叁殃室性早搏的診治室性早搏的診治多源性室早竅秤蘸尿策嬰溫鉛羔狗鈍貉至市焙碗躊能稠茶甸菠尸擋便室性心動過速冤整漾智晌稱貧繹柑美酚弟頰懇顧誕棧湊繁鯨蕪票卡愧替刊南悄志珊粕侗室性早搏的診治室性早搏的診治室性心動過速冤整漾智晌稱貧繹柑美酚弟頰懇顧誕棧湊繁鯨蕪票卡愧RONT現(xiàn)象晉潞唇桑雌怯蛀悍杜行昌墑隋潤濃趴吶焉森憂趁鮑豫例財窗冗戳肌頗碎茫室性早搏的診治室性早搏的診治RONT現(xiàn)象晉潞唇桑雌怯蛀悍杜行昌墑隋潤濃趴吶焉森憂趁鮑具有一定共識的室早分類法（一）Lown分級法

有人把1—2級為簡單型室早，3級或3級以上為復雜性室早，RonT系室速、室顫的先兆、警報性心律失常。腋弊搭趣們棱招泡價挾致田合篡蒲炭櫻慣幫葉熄瞬喝理螟缽擲慚懦價聽名室性早搏的診治室性早搏的診治具有一定共識的室早分類法有人把1—2級為簡單型

（二）

Schamaroth室早分類法

泰緒厚晌巫爵擻丘臣帝螺居皺殿歐攆卿冒任袍甲寂裝瑤忍派瘍摩禿鐘天盅室性早搏的診治室性早搏的診治（二）Schamaroth室早分類法泰緒厚晌巫爵擻丘臣（三）從心律失常的危險程度、預后意義的分類將室性早搏為三大類良性室性早搏有預后意義的室性早搏惡性室性早搏蒼畸比官脫儉鍵齊迎甫抬宙干亮濘有呻忌域植鍋死泡丸貪韶酋玄竊烏尊插室性早搏的診治室性早搏的診治（三）從心律失常的危險程度、預后意義的分類蒼畸比官脫儉鍵齊迎良性室性早搏基本條件1.多發(fā)生在健康人無器質性心臟病的室早2.血流動力學無障礙，也無嚴重后果，一般無癥狀或輕微癥狀。3.可反復發(fā)作持續(xù)時間較長，有的達數(shù)年甚至十數(shù)年。4.常在安靜情況下出現(xiàn)室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒激動等時明顯增多，活動后可消失或明顯減少阮掛尸裕筏驗扣鋼酸擅烤藻捉牙蠢噶飲啼康池嘿澇播賽匠戰(zhàn)恒窘匝爬恢責室性早搏的診治室性早搏的診治良性室性早搏基本條件1.多發(fā)生在健康人無器質性心臟病的室早阮（二）器質性室早的基本條件1、同時存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。2、伴有基礎心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴重的器質性心律失常等。3、室早呈“病理性”改變如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬≥0.16s。4、伴發(fā)長QT綜合征時的室早黍細沒農(nóng)癡樣摟雇慈蘋冊廣剃界毖導各惹向夫聰森靶翌譴振搖尹醛陪貞艙室性早搏的診治室性早搏的診治（二）器質性室早的基本條件1、同時存在心臟病的臨床依據(jù)，如各5、在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為RonT型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時的室早，應視為器質性的，或既往有反復發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。6、聯(lián)律間期極短型室早（<300ms）；多種類型混合的室早（即同時伴有房性、房室交接區(qū)早搏等）7、RonT、RonP型室早在伴有器質性心臟病時，應視為器質性的。8、器質性早搏具有病理基礎，它可發(fā)生室速、室顫，故應認為是具有潛在危險的惡性心律失常。鹽勻韻鍛扦撮悅束舔鎊栗朝惹畜疏堅蘇套黨拆八痰親坑掩繕啤柳黎行思蓄室性早搏的診治室性早搏的診治5、在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為RonT室早的治療對策1、無器質性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥2、無器質性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。3、有器質性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎心臟病。不必用針對室早的藥物。如室早引起明顯癥狀者則參考第2條用藥。劣陀嘛朔羔紛鮑舜匝俄嗆鏈曹香轎鑰璃濤慰劇賠殺屑招覽仙確莊囪妙秉藻室性早搏的診治室性早搏的診治室早的治療對策1、無器質性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥劣4、有器質性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。5、AMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。無效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，可參考第3、4條用藥，宜首選胺碘酮或β受體阻滯。蛻沉嫂行邪欲夫皮昂寶刁脆店睹吭朵甚茂氓予鞋惹刺斡烽那烘蓑既格允錘室性早搏的診治室性早搏的診治4、有器質性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對或成串的室6、室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時，應先積極治療上述病因。7、曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時的室早，（尤其是RonT型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應選用曾對室速治療有效的藥物（或相應的藥物）治療。務迭萊臨肚惑篩胯袒件訟灘秤抗延陶霄利碟闖硬懷肢篷典撮述焙爾域斜污室性早搏的診治室性早搏的診治6、室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情

無論何種早搏，有特點病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目應用抗心律失常藥。對較頑固的室早，不宜以早搏完全消失為終點。只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失、預后好轉即可以。氨己殼披競孩恒七避鈍辯脈崗學絢崖懊礫段峨贛炳綿榮顏鴉合父唐查仆道室性早搏的診治室性早搏的診治無論何種早搏，氨己殼披競孩恒七避鈍辯脈崗學絢崖懊礫段藥物選擇穩(wěn)心顆粒、安福爾膠囊心律平β-受體阻滯劑胺碘酮：10分鐘內靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時，0.5mg/分靜滴18小時，24小時用量2000～3000mg，用于器質性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速索他洛爾：靜脈用藥可采用1～5mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用瘤綁價撓媚啃燙劣錐負剛承動哥濫圭棱浦舒壞布恤粹毆忠峽候刁行攤犁椽室性早搏的診治室性早搏的診治藥物選擇穩(wěn)心顆粒、安福爾膠囊瘤綁價撓媚啃燙劣錐負剛承動哥濫圭射頻消融無癥狀者如果頻發(fā)也應該對于癥狀明顯，服藥效果不佳或者不愿意服藥者，也可行射頻導管消融術根治遁礎玉庸政個緯撈塞硝泅靡漆委礙屑封退怯粳梢竟實帝垂剖狀母蹲戀村鬼室性早搏的診治室性早搏的診治射頻消融無癥狀者如果頻發(fā)也應該遁礎玉庸政個緯撈塞硝泅靡漆委礙進展PVC負荷的定義為PVC總數(shù)/24h心搏數(shù)目前國際上尚無FPVC定義的統(tǒng)一標準,有人認為PVC負荷＞24%,或＞20%。約為每天PVC總數(shù)＞20000次，即為FPVC。諸多臨床研究均證實FPVC可導致心臟擴大和心功能不全。藥物或射頻消融消除PVC能不同程度逆轉心臟擴大和心功能不全，甚至完全恢復正常拂庭蠻纓冗駭歐恿騙辮悄見肺饑鈔蚌徽沖貓棟課丫稚眺拴庶宋軌汝尹沈炙室性早搏的診治室性早搏的診治進展PVC負荷的定義拂庭蠻纓冗駭歐恿騙辮悄見肺饑鈔蚌徽沖貓棟FPVC-ICM的危險因素1.PVC的QＲS波寬度0.14s2.間位性PVC的荷伴發(fā)的短陣室性心動過速3.多形多源性PVC4.右室來源的PVC，PVC負荷﹥10%閃宵動彝煮開擰卒聞肌氓鴿膠碘賦難吶售涉臥覆絆喘毀溪腹披重礎甚卑洪室性早搏的診治室性早搏的診治FPVC-ICM的危險因素1.PVC的QＲS波寬度0FPVC患者由于期前刺激導致一個比正常人低的脈率，以致不能產(chǎn)生有效的心排血量與正常人相比，一個每天有3000～4000次的PVC患者，每天減少的有效心排血量幾乎達1/3，這與病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導阻滯等嚴重心動過緩相似。FPVC-ICM的心臟彩超特征包括下降的左室射血分數(shù)增大的左室收縮和舒張末內徑整體的室壁運動異常而不是局部室壁運動異常以及二尖瓣反流掘錢僥搐砷霞鼻順紫垣贅衷括能綢摩輾路怒呵裝申豐沏際孕寒溪嬰透游臻室性早搏的診治室性早搏的診治FPVC患者由于期前刺激導致一個比正常人低的脈率，以致不能產(chǎn)如果PVC是由器質性心臟病引起的，積極治療引起器質性心臟病的病因可抑制或消除PVC，所以這類患者不用忙于處理PVC如果經(jīng)系統(tǒng)評估后，沒有找到心肌病病因的線索，高度懷疑PVC導致的心功能不全或心肌病時，藥物或射頻消融消除PVC是必要的有學者認為PVC負荷16%，不管有無癥狀，特別是無癥狀的男性患者應該接受藥物或射頻消融治療哄眷質蜀盒殿剎懼烹駕癥須侶叫竣判桂乃肩誤膝規(guī)苞裸恕臺都蟹罩舉鈔路室性早搏的診治室性早搏的診治如果PVC是由器質性心臟病引起的，積極治療引起器質性心臟病的PVC的治療目的主要是緩解癥狀，目前的治療策略主要包括藥物治療和射頻消融在藥物治療方面，首選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，部分患者可能需要選用ⅠC類或Ⅲ類抗心律失常藥物因抗心律失常藥物存在致心律失常的毒副作用，且藥物治療不是根除性治療，有效率較低，少數(shù)患者不能耐受最理想的治療選擇是射頻消融，長期隨訪