圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科張紅

cindyronbeck@10/13/20221成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科手術(shù)是把雙刃劍腫瘤壞死組織壓迫、梗阻結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷麻醉創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)10/13/20222成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院概述概念圍手術(shù)期（perioperativeperiod）admission,hospitalization,discharge手術(shù)前期（preoperativephase)手術(shù)中期(intraoperativephase)手術(shù)后期(postoperativephase)10/13/20223成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院概述手術(shù)分類(lèi)根據(jù)時(shí)限擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)10/13/20224成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備一般資料年齡性別受教育程度職業(yè)背景掌握病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和耐受能力，有針對(duì)性的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。10/13/20225成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備

可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

不了解－恐懼－了解－配合治療10/13/20226成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備2、生理準(zhǔn)備（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉（2）輸血和補(bǔ)液(輸血前檢查，相關(guān)皮試)（3）預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強(qiáng)病人體質(zhì)、無(wú)菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他－－鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、月經(jīng)等10/13/20227成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)

10/13/20228成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備（二）特殊準(zhǔn)備現(xiàn)病史

疾病的診斷、嚴(yán)重程度、良惡性、主要不適健康史了解患者有無(wú)可能影響手術(shù)的伴隨疾病和重要臟器的功能

10/13/20229成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生理狀況下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率

循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腦血管病肝功能腎功能血液和免疫系統(tǒng)功能糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能不全水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)下肢深靜脈血栓10/13/202210成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院特殊準(zhǔn)備事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)不良貧血，低蛋白血癥：35-30g/L，<30g/L腦血管病腦卒中（擇期手術(shù)要推遲至少2W）心血管?。ǖ谝晃唬┓尾考膊。ǖ诙唬┠I疾病（腎功，避免腎損害藥物）糖尿?。ㄔ絹?lái)越多）凝血障礙深靜脈血栓形成(潛在風(fēng)險(xiǎn))10/13/202211成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)危險(xiǎn)因素得分病史年齡>70歲5心肌梗死發(fā)病<6個(gè)月10主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢查充血性心力衰竭表現(xiàn)（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）11臥床不起3實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓<8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分壓>6.7kPa(50mmHg)3血鉀<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動(dòng)脈31級(jí)：0－5分2級(jí)：6－12分3級(jí)：13－25分4級(jí)：>=26分10/13/202212成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CRIS分級(jí)系統(tǒng)

與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（％）心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)

CardiacRiskIndexSystem

年齡大于40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對(duì)心臟功能進(jìn)行量化評(píng)估。

病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)種類(lèi)

CRIS分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)較小手術(shù)0.31319非心臟大手術(shù)14124810/13/202213成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院伴心血管病圍手術(shù)期注意事項(xiàng)⑴心衰：糾正后3～4周可手術(shù)⑵心肌梗塞：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下（6個(gè)月以上無(wú)心絞痛發(fā)作者）可手術(shù)。⑶急性心肌炎：除急癥搶救手術(shù)外不做手術(shù)。⑷冠心?。阂仔牟E停，需注意。術(shù)中監(jiān)護(hù)。10/13/202214成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院RiskFactorsforPostoprativePulmonaryComplicationsThoracicandupperabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseasePreoperativepurulentproductivecoughAnesthesiatime>3hrHistoryofcigarettesmokingAge>60yrObesityAbnormalfindingsonphysicalexaminationAbnormalchestfilmfindings10/13/202215成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院伴肺部疾病患者的注意事項(xiàng)肺功不全尤并感染者不能手術(shù)，對(duì)這種病人應(yīng)：⑴停止吸煙1～2周，練深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素應(yīng)用，可用霧化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷術(shù)前（麻前）用藥注意，避免抑制呼吸，如嗎啡等。10/13/202216成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。飲食控制患者，術(shù)前另行處理口服降糖藥者，繼續(xù)服至術(shù)前一天晚上。長(zhǎng)效制劑術(shù)前2－3日停服，改用胰島素。糖尿病酮癥患者盡量術(shù)前糾正酮癥、補(bǔ)充血容量、調(diào)整電解質(zhì)（注意低血鉀）10/13/202217成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院下肢深靜脈血栓形成長(zhǎng)期臥床易于形成血栓一旦發(fā)生血栓脫落非常危險(xiǎn)預(yù)防第一早期活動(dòng)間斷氣袋加壓下肢預(yù)防性使用低分子量肝素和口服華法林10/13/202218成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后處理（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測(cè)靜脈輸液管道及引流10/13/202219成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生命體征觀察T、BP、P、R1．大手術(shù)、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測(cè)一次

2．中小手術(shù)：3～6h測(cè)一次10/13/202220成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（二）體位全麻未醒：去枕平臥，頭側(cè)位。蛛網(wǎng)膜下腔麻（腰麻）：去枕平臥12h。顱腦手術(shù)：15～30度，低斜坡臥位。腹部手術(shù)：低坡臥位。休克：頭5度，足20度。10/13/202221成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后處理（三）各種不適的處理疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留（術(shù)前訓(xùn)練）10/13/202222成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后疼痛的護(hù)理24－48小時(shí)后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關(guān)因素：切口大小切口部位體位情緒狀態(tài)止痛措施：采取合適體位藥物止痛減輕焦慮10/13/202223成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后處理（四）活動(dòng)原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)?；顒?dòng)量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)（五）飲食非腹部手術(shù)腹部手術(shù)（胃腸蠕動(dòng)）10/13/202224成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后處理（六）縫線拆除拆除時(shí)間：

一般手術(shù)后3天醫(yī)生檢查、換藥。如無(wú)特殊情況根據(jù)切口部位在術(shù)后不同時(shí)間拆線（頭面部4－5日，下腹部、會(huì)陰部6－7日，胸部、上腹部、背部、臀部7－9日，四肢10－12日，關(guān)節(jié)附近>14日）。拆線時(shí)記錄切口愈合情況

切口分類(lèi)（I、II、III）／愈合分級(jí)（甲乙丙）－－II／甲10/13/202225成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的防治麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況

預(yù)見(jiàn)性目前病人狀況

生理狀況：注意潛在并發(fā)癥先兆心理狀況：對(duì)手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識(shí)和信心。10/13/202226成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血（二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱(判斷感染因素、非感染因素)

低體溫10/13/202227成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的防治（三）術(shù)后感染傷口感染肺不張、肺炎預(yù)防和治療腹腔膿腫和腹膜炎尿路感染真菌感染10/13/202228成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的防治（四）切口裂開(kāi)

主要發(fā)生于腹