骨科術后快速康復(共69張PPT)

第1頁，共69頁。目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現狀與啟示第2頁，共69頁。哪些因素影響著患者術后康復？BMJ2001;322:473–6影響著患者術后康復進程及死亡的因素第3頁，共69頁。ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學證據的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復術后快速康復第4頁，共69頁。丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.第5頁，共69頁。減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念第6頁，共69頁。ERAS能為骨科術后患者帶來什么？第7頁，共69頁。丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院

對骨科患者應用ERAS做了研究研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2021Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術后并發(fā)癥LOS12月后死亡率第8頁，共69頁。第9頁，共69頁。ERAS縮短患者住院時間JAmGeriatrSoc.2021Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS，住院時間（LOS）顯著縮短P<0.001第10頁，共69頁。患者死亡率ERAS減少患者死亡JAmGeriatrSoc.2021Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組

對照組第11頁，共69頁。丹麥維尼歐醫(yī)院

對骨科患者應用ERAS做了研究Injury.2006Dec;37Suppl5:S31-5.研究醫(yī)院：丹麥維尼歐醫(yī)院哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者307例患者納入該項研究，髖關節(jié)及膝關節(jié)置換術共計329例，其中初次一期全髖關節(jié)置換術及初次全膝關節(jié)置換術共243例。研究方案：醫(yī)院為入選的髖/膝關節(jié)置換患者設計了一套快速康復治療方案，隨訪3個月內再入院率以及22項患者指標和11項患者滿意度參數。ANORAK-HH研究第12頁，共69頁。93%接受ERAS的患者5天內即可出院ActaOrthop.2021Apr;79(2):168-73手術類型患者人數年齡LOS5天內出院（%）中位范圍平均中位范圍一期單側THA1446731–903.841–1795一期雙側THA75139–775.773–743THA修復術197744–908.341–3453一期單側TKA997037–873.942–794一期雙側TKA1465.542–836.063–1043TKA修復術196234–833.942–989一期單膝單側45350–783.032–4100一期單膝雙側166-3.03-100總體3076731–904.241–3493膝、髖關節(jié)置換術后行ERAS患者的LOS及出院情況第13頁，共69頁。骨科術后行ERAS，患者再入院風險低ActaOrthop.2021Apr;79(2):168-73患者3個月內再入院風險為6.5%307例患者當中，僅有20例患者因感染、DVT以及手術傷口等問題再入院治療，風險僅為6.5%。因此，行ERAS患者再入院風險低！第14頁，共69頁。目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現狀與啟示第15頁，共69頁。ASGBI專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》

指導ERAS實施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20212021年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》來指導ERAS實施第16頁，共69頁。Part1：術前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第17頁，共69頁。ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第18頁，共69頁。術前咨詢和培訓術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2021;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育第19頁，共69頁。ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17第20頁，共69頁。建議術前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第21頁，共69頁。CDC2021：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術類型術前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結直腸手術頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術/內鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經外科手術頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術和盆腔手術)克林霉素（清潔級手術)慶大霉素加克林霉素(胃腸手術和盆腔手術)或萬古霉素(清潔級手術)環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術）口腔頜面手術頭孢唑啉克林霉素骨科手術頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關節(jié)成形術)萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素AnnSurg2021;253:1082–1093第22頁，共69頁。我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2021年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內容：第23頁，共69頁。ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2021;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛第24頁，共69頁。什么是“預防鎮(zhèn)痛”

術前

術中

術后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術期第25頁，共69頁。預防鎮(zhèn)痛的機制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985第26頁，共69頁。薈萃分析：

使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃分析；第27頁，共69頁。NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.第28頁，共69頁。我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2021年1月第28卷第1期第29頁，共69頁。Part2：圍手術期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第30頁，共69頁。NICE2021指南：

圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2021圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：第31頁，共69頁。研究發(fā)現：髖關節(jié)置換術中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少Marianne就髖關節(jié)置換患者術中保溫問題進行了研究，通過將術中體溫提高0.5℃，結果發(fā)現術中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術中失血量（ml）對照第32頁，共69頁。手術徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據當地專家和可用資源情況決定。就開放手術而言，應盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應盡可能短。ASGBI《快速康復方案實施指南》中對的手術徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第33頁，共69頁。優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。神經阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術后的應激反應。局麻技術如外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6第34頁，共69頁。CDC2021：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染2021年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2021;253:1082–1093解讀第35頁，共69頁。術中體液控制指南中術中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021否否第36頁，共69頁。Part3：術后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第37頁，共69頁。8成患者術后經歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第38頁，共69頁。疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛第39頁，共69頁。疼痛：骨科手術后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2021;82(6):679–684第40頁，共69頁。骨科術后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia.2021May;64(5):508-1316%52%TKA患者在術后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。第41頁，共69頁。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaesth.2021Oct;58(10):902-10.第42頁，共69頁。ERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.2021Oct;58(10):902-10.靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低第43頁，共69頁。ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。第44頁，共69頁。美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫(yī)師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81第45頁，共69頁。歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007第46頁，共69頁。NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！第47頁，共69頁?？焖倏祻屯饪评砟钪鲝埿g后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動2小時之后每天下床活動6小時CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170第48頁，共69頁。術后長期臥床的危害嚴重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑第49頁，共69頁。盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：第50頁，共69頁。限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021第51頁，共69頁。術后營養(yǎng)支持ArchSurg.2021;144(10):961-969ERAS術后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術后開始經口進食?！続級推薦】經口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經口營養(yǎng)補充。【A級推薦】第52頁，共69頁。BMJ2001;322:473–6自上次大劑量推注或測定后，Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021ActaOrthop.–患者在手術當天入院。髖部骨折患者行ERAS，住院時間（LOS）顯著縮短2003;63(24):2709-23.第2次出現時，導管留置1-2天。Eneroth等研究表明：對于老年髖關節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。神經阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應。之后每天下床活動6小時HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中，認為ERAS包括如下要素：術前接受阿片類藥物治療或合并神經性疼痛患者，給予普瑞巴林25-50mgPOq8h病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南通過將術中體溫提高0.醫(yī)院為入選的髖/膝關節(jié)置換患者設計了一套快速康復治療方案，隨訪3個月內再入院率以及22項患者指標和11項患者滿意度參數。丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院

對骨科患者應用ERAS做了研究老年髖關節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對于老年髖關節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217第53頁，共69頁。IARS學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術后惡心嘔吐處理方案第54頁，共69頁。術后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中，認為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.第55頁，共69頁。NSAIDs類藥物貫穿圍手術期全程NSAIDs類藥物第56頁，共69頁。ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合優(yōu)化術中措施CanUrolAssocJ2021;5(5):342-8術后措施術前措施第57頁，共69頁。目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現狀與啟示第58頁，共69頁。Nature：提高ERAS應用才是關鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2021)第59頁，共69頁。2021年，ERAS學會在瑞典成立developperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice第60頁，共69頁。同年9月，

第1屆國際快速康復大會在英國成功舉行第61頁，共69頁。2021年10月，

第1屆ERAS年會即將在法國舉行第62頁，共69頁。第63頁，共69頁。丹麥骨科ERAS應用也取得卓越成績ArchOrthopTraumaSurg.2021Jan;132(1):101-4.Epub2021Sep24.丹麥2000–2021年期間TKA/THA術患者的LOS顯著縮短第64頁，共69頁。我們是不是也應該做出改變了？CanUrolAssocJ2021;5(5):342-8第65頁，共69頁。謝謝第66頁，共69頁。傳統髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1.疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術后，可采用緩釋嗎啡片10-20mg每日2次方案。疼痛補充治療可采用對乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治療包括股神經留置導管阻滯。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2.完成病歷后，在住院病房內完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術前血標本采集。2.在急診室內完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術前血標本采集。3.在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對X-線成像照片閱片評價。3.由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉診至髖部骨折?？撇》?。4.術前，患者收入住院病房，術后轉診至五個可能病房的其中之一。4.術前、術后，患者都在髖部骨折?？撇》俊?.僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術前6h開始禁食食物和液體。5.術前2h前可進食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術前6h開始禁令正常飲食。6.對于近期體重下降或入院時體重指數低（＜23kg/m2）的患者進行營養(yǎng)狀況評價。6.入院時，對所有患者都進行營養(yǎng)狀況評價，必要時，入院時即開始給予營養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物飲料。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進行氧療。7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導管給予氧療，流量為2L/min。8.對于可疑尿潴留患者，可進行單次導尿；如癥狀持續(xù)，可使導管留置數天。8.可疑尿潴留時，進行膀胱超聲掃描檢查。首次出現尿潴留時，可進行單次導尿；第2次出現時，導管留置1-2天。第67頁，共69頁。表1.Hvidovre快速康復路徑（ANORAK-HH）術前告知–術前口頭并書面告知預期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運動。–術前，在多學科門診向患者及其家屬就住院時間、治療目標及出院情況進行詳細的術前告知。醫(yī)務和后勤人員–?？漆t(yī)務人員。理療師，工作日每天1次。護士人員的要求與病房作息時間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護士，周末配備0.80名護士）。–建立?？?，收治所有THR和TKR患者。–患者在手術當天入院。手術及疼痛治療–采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術患者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術患者采用腰硬聯合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revisionTKR手術，2天；單膝手術，1天，雙側TKR手術，3days）。–阿片類片劑×4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚×4和NSAID×1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流–不用引流（無效，且會增加疾病危險）。輸血–標準化處理（術后Hb濃度較術前降低25%及有臨床表現）。KAD–TKR手術患者留置導管1天。血栓預防–低分子肝素×1每日1次，術后6h時開始，直到出院。出院標準–不變；患者必須能在拐杖輔助下獨立行走或表現更好，能獨立上、下床，能獨立坐到椅子上或從椅子上站起來。充分疾病治療。接受出院。–所有患者出院后都回家。監(jiān)測：在數據庫中記錄22項患者特征及11項患者滿意度參數，以便繼續(xù)監(jiān)測住院情況：–患者特征：年齡、性別、生活狀況、體重、身高、體