醫(yī)院骨髓移植病房工作手冊

第二部分骨髓移移植病房房工作手手冊一．常規(guī)日日程安排排1．每周常常規(guī)安排排周一：上午午，所長長查房周二：上午午，主任任醫(yī)師查查房周三：1ppm-44pm，新新病人計計劃討論論周四：上午午，主任任醫(yī)師查查房。下下午，骨骨髓移植植門診周五：1ppm-44pm，讀讀書報告告會或結結合重病病患者的的專題討討論會或或大會診診。（由住院總總安排）周六：上午午，主任任醫(yī)師查查房。周日：2．每日常常規(guī)安排排8Am-88.155Am：：交班會會，全體體醫(yī)護人人員參加加。8.15AAm-99.155Am：：各級醫(yī)醫(yī)師查房房。9.15AAm-110.330Amm：開出出當日醫(yī)醫(yī)囑，電電話通知知血庫當當日需單單采血小小板的患患者，送送配血單單到血庫庫，預約約次日獻獻血員。12N--1Pmm：休息息。1Pm-22Pm：：住院醫(yī)醫(yī)師查房房。3Pm-44Pm：：檢查或或追詢化化驗報告告單并粘粘貼，寫寫病程記記錄。4Pm-55Pm：：主治醫(yī)醫(yī)師與住住院醫(yī)師師查房，開開出次日日特殊醫(yī)醫(yī)囑或化化驗申請請單。7Pm-88Pm：：值班醫(yī)醫(yī)師巡視視病房全全體患者者。10Pm--10..30PPm：值值班醫(yī)師師巡視病病情不穩(wěn)穩(wěn)定的患患者。二．各級醫(yī)醫(yī)師職責責住院醫(yī)師值班時間：：周1-周55：8AAm-55Pm。周6：8AAm-33Pm。如非患者的的原因，不不得離開開病房。下下班前寫寫所負責責的患者者的交班班報告，對對重病患患者，應應向8--6班醫(yī)醫(yī)師或夜夜班醫(yī)師師交班。⑵、8-66班：由由住院醫(yī)醫(yī)師輪流流值班。時時間為88Am--6Pmm。在55-6PPm期間間，負責責骨髓移植病病房全部部患者的的病情觀觀察及處處理。對對病情變變化的患患者，寫寫交班報報告，并并向夜班班醫(yī)師口口頭交班班。⑶、一線夜夜班及周周日班：：負責骨骨髓移植植病房全全部患者者的病情情觀察及及處理。如如有病情情變化，及及時向二二線值班班醫(yī)師匯匯報。詳詳細寫搶搶救記錄錄。如有有死亡患患者，填填寫死亡亡記錄及及死亡通通知書。值值班時間間不得離離開病房房。⑷、周1--周5夜夜班：88AM至至處理完完所負責責患者的的事務及及醫(yī)囑后后休息。66PM至至次日處處理完所所負責患患者的事事務及醫(yī)醫(yī)囑，向向主治醫(yī)醫(yī)師交代代后休息息。⑸、周6夜夜班：66PM至至次日處處理完病病房事務務、醫(yī)囑囑，向周周日白班班醫(yī)師交交班后休休息。離離開前寫寫B(tài)MTT病房全全部患者者的交班班報告后后離開。⑹、周日白白班：88AM--6PMM。并向向夜班醫(yī)醫(yī)師交班班。如周周一無負負責患者者的采髓髓手術或或照射，補補休一天天。如有有上述情情況，由由主治醫(yī)醫(yī)師決定定補休時時間。⑺、周日夜夜班：66PM至至次日處處理完所所負責的的事務及及醫(yī)囑后后離開休休息。對所負責患患者的職職責：⑴、完成入入院時詳詳細全面面的大病病歷，及及全部表表格的填填寫。如如用Cyy觀察表表、用藥藥、化驗驗項目記記錄表、出出院小結結表、中中國骨髓髓移植登登記表、用用MoAAb或rhGGM-CCSF觀觀察表、病病程記錄錄、身體體測量表表、上級級醫(yī)師查查房記錄錄等。⑵、與主治治醫(yī)師一一道，共共同完成成患者的的身體測測量，照照射及采采髓手術術。⑶、每日查查房至少少3次。上上午、下下午、下下班前各各1次。危危重患者者多次或或床旁監(jiān)監(jiān)護。及及時向主主治醫(yī)師師匯報。⑷、用Cyy、照射射期，骨骨髓移植植后3個個月內(nèi)，每每日至少少記病程程記錄11次。如如危重患患者隨時時記錄。⑸、完成患患者每日日常規(guī)醫(yī)醫(yī)囑及上上級醫(yī)師師醫(yī)囑，及及日常事事務：如如詢問標標本采集集否、化化驗申請請單、報報告單粘粘貼等。⑹、負責腰腰穿、骨骨穿、血血常規(guī)等等操作。在負責患者者的住院院醫(yī)師休休息時，負負責同一一患者的的主治醫(yī)醫(yī)師應負負責觀察察患者的的病情、病病情變化化記錄以以及上級級醫(yī)師醫(yī)醫(yī)囑。主治醫(yī)師值班時間⑴、正常班班：周11-周66：8AAm-66Pm，如如所負責責的患者者病情穩(wěn)穩(wěn)定，可可向負責責的住院院醫(yī)師交交代，留留下電話話號碼后后去圖書書館查閱閱資料。如如非患者者的原因因，不得得離開醫(yī)醫(yī)院。⑵、二線夜夜班及周周日白班班：由血血研所主主治醫(yī)師師輪流值值班。負負責177-188病房全全部患者者病情變變化的處處理。如如有難以以處理的的事務，向向上級醫(yī)醫(yī)師匯報報。⑶、周1--周5夜夜班：88Am--次日處處理完所所負責患患者的醫(yī)醫(yī)囑、事事務后離離開病房房休息。⑷、周6夜夜班：88Am至處處理完所所負責的的醫(yī)囑、事事務后休休息。⑸、周日白白班：88Am--6Pmm。下周周一處理理完所負負責的醫(yī)醫(yī)囑及事事務后休休息。如如有照射射、采髓髓手術，另找時間補休。⑹、周日夜夜班：66Pm至至次日處處理完所所負責的的醫(yī)囑及及事務后后休息。對所負責患患者的職職責⑴、完成國國際骨髓髓移植登登記表的的填寫。⑵、負責患患者的身身體測量量，全身身照射及及采髓手手術。⑶、每日至至少查房房2次，上上午、下下班前各各1次。危危重患者者多次或或床旁監(jiān)監(jiān)護。⑷、負責患患者的一一切醫(yī)囑囑及事務務。入院院時寫出出患者詳詳細的日日程安排排及處理理計劃。有有難以處處理的事事務，及及時向上上級醫(yī)師師匯報。⑸、與負責責的主任任醫(yī)師一一起，與與家屬、患患者談話話。⑹、負責采采髓手術術及全身身照射。三．預處理理階段（一）、受受者檢查查常規(guī)向患者及家家屬單位位負責交交代骨髓髓移植的的合理性性，與其其他治療療比較的的優(yōu)越性性，骨髓髓移植的的經(jīng)過，主主要合并并癥及預預后，希希望患者者樹立戰(zhàn)戰(zhàn)勝疾病病的信心心。手術術簽字。詳細全面病病史及體體檢，尤尤應注意意：1).診診斷及分分期，有有無中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)及其其他髓外外白血病病，診斷斷時白細細胞計數(shù)數(shù)2）出血史史3）治療經(jīng)經(jīng)過，詳詳細用藥藥及反應應，放療療史。4）輸血史史，有無無過敏，輸輸血小板板后血小小板不升升史。5）過敏，手手術、外外傷史，藥藥物、毒毒物接觸觸史。6）結核史史。7）其他疾疾病，肝肝、腎、肺肺、心、中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)疾疾病。8）精神、意意志狀態(tài)態(tài)制定。組織配型HLA血清清學配型型，必要要時基因因配型。MLCABO血型型、血型型抗體滴滴度及其其他紅細細胞血型型和同功功酶。確定供者植植入的標標志，如如無特異異標志，作作限制性性片段長長度多態(tài)態(tài)性檢查查。請口腔科（骨骨髓移植植三周前前）、五五官科、外外科會診診，盡可可能去除除感染灶灶。血常規(guī)+BBPC++RCESR尿Rt大便常規(guī)++OB生化20++電解質質血清蛋白電電泳、免免疫球蛋蛋白測定定。病毒學檢查查：乙肝肝二對半半、HCCV-AAb、抗抗CMVV-IggM、抗抗CMVV-IggG。咽、痰、尿尿、便細細菌和霉霉菌培養(yǎng)養(yǎng)。血氣分析胸片、肺功功能檢查查心電圖、超超聲心動動圖（必必要時請請心內(nèi)科科會診）。B超肝、脾脾、腎等等。骨髓檢查：：形態(tài)學學檢查、染染色體分分析、DDNA倍倍體-免免疫標志志分析、基基因分析析（如AAPL的的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特異基因因標志者者）血淋巴細胞胞亞群分分析（TT、B、祖細細胞標志志）急性白血病?。耗X脊脊液常規(guī)規(guī)、生化化、壓力力測定如為男性無無孩子患患者，可可儲存精精子。身體測量：：姓名、性性別、診診斷、身身高、體體重、體體表測量量面積（注注明日期期）、前前后徑：：頭顱、頸頸部、肩肩部（肩肩關節(jié)水水平、胸胸骨角水水平）、胸胸部（乳乳頭水平平）、腹腹部（臍臍水平）、髖髖關節(jié)（髂髂前上棘棘水平、股股骨粗隆隆水平）、漆漆關節(jié)、踝踝關節(jié)。（二）、骨骨髓移植植供者常常規(guī)、處處理詳細病史詢詢問及體體檢：免免疫、住住院、手手術、妊妊產(chǎn)、過過敏，心心、肺、肝肝、腎、血血液、精精神、傳傳染病史史。HLA配型型、MLLC反應應。血Rt+BBPC++RCABO血型型及抗體體滴度、其其他紅細細胞血型型。ESR。尿常規(guī)便常規(guī)+OOB生化20++電解質質病毒學檢查查：乙肝肝二對半半、丙肝肝抗體、HIV抗體、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓細細胞學檢檢查和染染色體檢檢查11.凝血血象檢查查，出血血時間。12.ECCG13.胸片片。14.如無無特異性性植入標標志作限限制性片片段長度度多態(tài)性性檢查。15.循環(huán)環(huán)采血（骨骨髓移植植前3周周與血站站聯(lián)系）。16.心理理安慰。17.安排排住院（三）、白白血病患患者Alllo--BMTT標準預預處理常常規(guī)預處理常規(guī)規(guī)日程安安排A方案B方案-12日開始始腸道消消毒-11日試照照70ccGy-10日藥藥浴-9日維持輸輸液-8日維持持輸液-7日維持輸輸液-6日開始別別嘌呤醇醇-5日Cy1.88g/mm2-4日Cy1.88g/mm2-3日MeCCCNUU2000mgg/mm2-2日維持輸輸液-1日全身照照射，開開始CSSA，停別嘌呤醇醇0日骨髓輸輸注-12日開始始腸道消消毒-11日開始始別嘌呤呤醇-10日HHU2gg/mm2.122h-9日Araa-C2mgg/m2.dCI-8日Bu1mgg/kgg.6hh-7日Bu1mgg/kgg.6hh-6日Bu1mgg/kgg.6hh-5日Cy1.88g/mm2-4日Cy1.88g/mm2-3日MeCCCNUU2000mgg/mm2-2日維持輸輸液-1日維持輸輸液0日骨髓輸輸注具體安排-12日：1）、進進消毒飲飲食（飲飲食經(jīng)高高壓消毒毒后即食食用，水水果用洗洗必泰浸浸泡后洗洗凈去皮皮食用），持續(xù)至出潔凈室。22）、腸腸道消毒毒持續(xù)至至出潔凈凈室滅滴滴靈0..2TiddSMZZCO22#Bidd多粘菌素EE1100萬萬uTTid××3d，然然后qdd3）、11：20000洗洗必泰//嗽嗽口qidd持續(xù)至至出潔凈凈室3%蘇蘇打水//44）、大大小便后后清洗，涂涂抹碘仿仿油膏，持持續(xù)至出出潔凈室室55）、11%氯霉霉素眼水水點眼眼Tidd持持續(xù)至出出潔凈室室0.55%利福福平眼水水點眼眼Tidd持持續(xù)至出出潔凈室室66）、洗洗澡。77）、通通知護士士長及普普外科住住院總中中心靜脈脈插管時時間。88）、通通知護士士長藥浴浴時間。-11日：：11）、同同家屬及及單位負負責人開開會，手手術簽字字。22）、試試照700radd（提前前3-44天通知知放療科科試照時時間）。3）、通通知放療療科及護護士長正正式全身身照射時時間。-10日：：1）、查查血Rtt+BPPC+RRC。22）、藥藥浴進潔潔凈室。33）、中中心靜脈脈插管44）、輸輸液：110%GGS2250mml/ivvgtttBiid氧哌嗪青霉霉素6g/10%GSS2550mll/ivggttBidd先鋒霉素ⅣⅣ2gg//5%%GNSS5000mll/iivgtttqdVittC2g//肝太樂0..4/((或ivv小壺壺)15%KCCl100ml/5)、插管管后即刻刻：100%GSS2550mll/ivggtt復達欣2g/-9日：：輸液：：110%GGS2250mml/ivvgtttBiid氧哌嗪青霉霉素6g/10%GSS2550mll/ivggttBidd先鋒霉素ⅣⅣ2gg//55%GNNS5500mml//ivggttqddVittC2g//肝太樂0..4/((或ivv小壺壺)15%KCCl100ml/-8日：輸輸液：100%GSS2550mll/ivggttBidd氧哌嗪青霉霉素6g/10%GSS2550mll/ivggttBidd先鋒霉素ⅣⅣ2gg//5%GGNS5000ml/ivvgtttqqdVittC2g//肝太樂0..4/((或ivv小壺壺)15%KCCl100ml/-7日：輸輸液：-6日：：1、生生化，電電解質2、尿尿Rt。3、血血Rt++BPCC+RCC。4、免免疫球蛋蛋白測定定5、咽咽、痰細細菌和霉霉菌培養(yǎng)養(yǎng)。6、ECG。77、準備備導尿包包及膀胱胱沖洗物物品。8、送送手術單單至手術術室。9、別別嘌呤醇醇o..1Tidd--6d至至-1dd100、輸液液：100%GSS2550mll/ivggttBidd新青霉素ⅡⅡ5g/10%GSS2550mll/ivggttBidd羥氨芐霉素素55g/5%GGNS5000ml/ivvgtttqqdVittC2g//肝太樂0..4/((或ivv小壺壺)15%KCCl100ml/111、通通知醫(yī)務務科消毒毒車的時時間（提提前2天天）。-5日：1、CCy1.88g//m222、液液體總量量30000mml/mm2.d(糖：：鹽=11:1))。3、55%NaaHCOO33320mml/dd4、KCll9g//d6AAm-88Am：：5%GGNS5000mll//ivggtt15%KCCl100ml/新青霉素ⅡⅡ5g/88Am--10AAm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaaHCOO3880mll/99Am：：速尿200mgiv小小壺胃復安10mmgiv小壺壺非那根255mgim醋碳酰胺0..25ppo100Am--10..30AAm：5%GGNS5000mll//ivggttCTTX11.8gg/m210..30AAm-11Pm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaaHCOO3880mll/1Pm-33.300Pm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羥氨芐芐霉素5gg//3.30PPm-66Pm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaHHCO33800ml/44.300Pm：：速尿200mgiv小小壺66Pm-88.30Pmm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/新青霉霉素Ⅱ55g/8.30PPm-111Pmm：100%GS5500mml/ivvgttt55%NNaHCCO3880mll/111Pmm-1.330Amm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羥氨芐芐霉素5gg//1..30AAm-44Amm：100%GSS5000mll/ivggtt15%%KCll10mml/肝太樂0..4/4Am--46AAm：5%GGNS250mml/ivvgttt15%%KCll5mll//(用CCy的注注意事項項見3..7)。-4日：11、Cyy11.8gg/m22、液液體總量量30000mml/mm2.d(糖：：鹽=11:1))。3、55%NNaHCCO33320mml/dd4、KCll9g//d6AAm-88Am：：5%GGNS5000mll//ivggtt15%KCCl100ml/新青霉素ⅡⅡ5g/88Am--10AAm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaaHCOO3880mll/99Am：：速尿200mgivv小壺胃復安10mmgiv小小壺非那根255mgim醋碳酰胺0..25ppo110Amm-100.300Am：：5%GGNS5000mll//ivggttCTTX11.8gg/m210..30AAm-11Pm：：10%%GS5000ml//iivgttt5%NaaHCOO3800ml/1Pm-33.300Pm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羥氨芐芐霉素5gg//3.30PPm-66Pm：110%GGS5500mml/ivvgttt5%NaHHCO33880mll/44.300Pm：：速尿200mgiv小小壺66Pm-88.30Pmm：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/新青霉霉素Ⅱ55g/8.30PPm-111Pmm：100%GSS5000mll/ivggtt55%NNaHCCO3880mll/111Pm-11.300Am：：5%GGNS5000mll//ivggtt155%KCCl100ml/羥氨芐芐霉素5gg//1.330Amm-4AAm：110%GGS5500mml/ivvgttt155%KCCl100ml/肝太樂0..4/4Am--46AAm：5%GGNS250mml/ivvgttt15%%KCll5mll//(用CCy的注注意事項項見3..7)。-3日：：1、輸輸液：10%%GS250mml/ivvgtttBiid155%KCCl5ml/新新青霉素素Ⅱ55g/5%GNSS5500mml/ivvgtttBiid羥羥氨芐霉霉素5g/110%GGS5000ml/iivgtttqqd5%NaHHCO33880mll/5%GNSS5000mll/ivggttqdd肝太樂樂0.4/2、MeCCCNUU2200mmg/m23、生生化200、電解解質。4、準準備放療療物品。5、通通知衛(wèi)生生員消毒毒車的時時間（提提前2天天）。6、再再次與醫(yī)醫(yī)務科聯(lián)聯(lián)系要車車時間（提提前2天天）-2日：11、輸液液：100%GSS5500ml/iivgtttBBid15%%KCll10mll//白霉素素0.44/5%GGNS5000ml//iivgtttBidd15%%KCll10mll//磺芐青霉霉素5g/10%GSS5500ml/iivgtttBBid5%NaaHCOO3880mll/5%GNSS5000mll/ivggttqdd肝太太樂0..4/22、血RRt+BBPC++Rt。33、氟美美松110mggiiv小壺1Pmm44、消毒毒車（注注意詢問問衛(wèi)生員員消毒車車情況）。-1日：1、氟美美松110mggiiv小壺77Am22、禁食食33、停別別嘌呤醇醇44、血RRt+BBPC55、全身身照射66、輸液液：照射射前：5%GGNS5000ml//iivgttt磺芐芐青霉素素55g/155%KCCl10mll//非非那根225mggimm封封閉導管管照照射后：：5%GGNS5000mll//ivggtt白霉素00.4iiv小壺。5%GNSS5500mml/ivvgttt磺芐青青霉素5gg//155%KCCl100ml/110%GGS5000ml//iivgttt白霉素00.4iiv小壺15%KCCl100ml/5%%GNSS5500mml/ivvgttt15%KCCl100ml/肝泰樂0.44/10%GSS5500mml/ivvgttt5%%NaHHCO33880mll//55%GSS5000ml/ivvgtttq122hCSA11.255mg//kg//嚴禁禁普通朔朔料非非那根225mggimm0日：（詳詳見后）1、骨骨髓采集集并回收收（詳詳見后）2、輸輸液：110%GGS5000ml//iivgttt白霉素00.4iiv小壺15%KCCl100ml/5%GNSS5500mml/ivvgttt磺芐青青霉素5gg//15%%KCll10mll//110%GGS5000ml//iivgttt肝泰泰樂0.44/15%%KCll10mll//5%GS5500mml//ivggttqq12hhCSSA11.255mg//kg//（四）、白白血病患患者Alllo--BMTT預處理理參照方方案AMLCR11、CR2、CMLLCPP/APP，所所有白血血病第一一次復發(fā)發(fā)-7日：FFTBII1200radd×3-6日日：FTTBI1120rrad×2-5日日：FTTBI1120rrad×3-4日：FFTBII1200radd×3-3日日：Cyy660mgg/kgg-2日日：Cyy660mgg/kgg0日日：異基基因骨髓髓輸注ALLCR11-7日：FFTBII1200radd×3-6日日：FTTBI1120rrad×2-5日日：FTTBI1120rrad×3-4日：FFTBII1200radd×3-3日日：VPP16660mgg/kgg0日日：異基基因骨髓髓輸注難治性白血血病-8日：FFTBII1200radd×3-7日：FFTBII1200radd×3-66日：FFTBII1200radd×2-5日日：FTTBI1120rrad×3-4日：VVP166600mg//kg-2日日：Cyy660mgg/kgg0日日：異基基因骨髓髓輸注（五）、嚴嚴重再生生障礙性性貧血異異基因骨骨髓移植植預處理理方案-55日：CCy500mg//kg-4日：CCy500mg//kg-3日日：Cyy550mgg/kgg--2日：：Cy500mg//kg0日日：異基基因骨髓髓輸注（六）、大大劑量VVP166的應用用及注意意事項毒副作用：：最大耐耐受劑量量為600mg//kg，劑劑量限制制性毒性性為消化化系統(tǒng)（肝肝、腸），常常見過敏敏反應、低低血壓、膀膀胱炎、發(fā)發(fā)熱。用法：1）、氫氫化可的的松550mggiiv小壺壺/輸VP116前和和輸VVP166半量時時。苯海拉明255mgivv小壺//輸VVP166前和輸輸VPP16半量量時。2）、0.9%NS500ml/ivgtt4hVVP16660mmg/kkg/33）、輸輸注330000ml//m2.d糖：：鹽=11：1。44）、測測血壓qq3h，如出出現(xiàn)低血血壓，靜靜滴多巴巴胺2--3mgg/kgg.m（七）、CCTX應應用注意意事項HDCy的的主要毒毒性：1）、出血血性膀胱胱炎（330%）。2）、惡心心、嘔吐吐。3）、心肌肌病變、心心包積液液，以前前用過蒽蒽環(huán)類藥藥物者多多見。4）、肝毒毒性、脫脫發(fā)、皮皮膚紅斑斑、晚期期肺毒性性、白細細胞溶解解綜合征征。用藥期間注注意事項項：1）、每22h測尿量量、尿常常規(guī)、尿尿PH值11次，填填寫用CCTX觀觀察表，注注意液體體出入平平衡，尿尿量不足足者，增增加尿量量。2）、每日日測生化化20、電電解質11次3）、用藥藥前、后后各做EECG11次，注注意有無無明顯低低血壓，T波改變。如年齡>40歲或反復用過蒽環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。4）、膀胱胱灌洗：：用CTTX前11h開始，用用CTXX后持續(xù)續(xù)24hh用0.9%NSS5000mll/h。（八）、放放療后的的反應及及注意事事項脫發(fā)：放療療后約22周發(fā)生生。腮腺炎：幾幾乎所有有患者在在放療后后4-224小時時發(fā)生，224-772小時時后緩解解，局部部敷冰袋袋解熱或或止痛劑劑可緩解解癥狀。胰腺炎：發(fā)發(fā)生率<<10%%，244-722小時后后可緩解解，局部部敷冰袋袋可緩解解癥狀。腹瀉：放療療后1周周發(fā)生不不同程度度的腹瀉瀉，可用用復方苯苯乙哌啶啶1片片/次。發(fā)熱：大多多數(shù)患者者在放療療當時體體溫>3380C,,24hh后可自自行緩解解，用解解熱止痛痛藥后可可緩解。色素沉著：：大多數(shù)數(shù)患者在在放療后后2-33周發(fā)生生不同程程度的色色素沉著著。嚴重黏膜炎炎：常發(fā)發(fā)生在骨骨髓移植植后2日日，由于于CTXX、中性性粒細胞胞減少等等原因，可可持續(xù)至至粒細胞胞計數(shù)>>0.55×109/L.四、骨髓移移植階段段處理常常規(guī)（一）、采采髓術前前、術后后供者處處理常規(guī)規(guī)-2日前：：完成詳詳細病史史、體檢檢及常規(guī)規(guī)檢查。-1日：11、禁食食，測血血壓。22、備皮皮。33、氟美美松8mggim4、安定100mgim睡睡前半小小時。55、中分分子右旋旋糖酐5500mmlivvgttt（對照照不用）。0日：：1、采采髓（見見后）。2、采采髓后臥臥床休息息、進常常規(guī)飲食食、鎮(zhèn)靜靜止痛、測測血壓qq4h、如如ABOO血型不合合，回輸輸自體紅紅細胞或或血漿、換換敷料11次，觀觀察采髓髓部位出出血情況況。+11日：查查血常規(guī)規(guī)，局部部消毒11次，換換敷料11次。+22日：查查血常規(guī)規(guī)，局部部消毒11次，換換敷料11次。+33日：查查血常規(guī)規(guī)，局部部消毒11次，換換敷料11次。無無特殊情情況可出出院，帶帶藥：速速力菲0..1Tiid×30dd（二）、采采髓常規(guī)規(guī)及骨髓髓處理術前準備：：1）、116400保養(yǎng)液液5000ml+肝肝素3772500（2..5支）。2）、核核實HLLA配型型、供受受者ABBO及其其血型、患患者體重重。33）、帶帶病歷。4）、一一次性注注射器（220mll）1個，玻玻璃注射射器（55ml）11個，116號及及9號號針頭個個1個，骨骨穿針（普普通骨穿穿針即可可）1個個。麻醉：由麻麻醉師主主持行硬硬膜外麻麻醉，術術中監(jiān)測測血壓、心心率、呼呼吸及心心電圖。手術及輔助助人員：：手術穿穿刺2名名、抽116400液+肝肝素1名名、骨髓髓過濾22名、巡巡回護士士1名、細細胞計數(shù)數(shù)1名、指指導主任任1名采髓部位：：髂前及及髂后上上棘、髂髂脊。一一次皮膚膚針眼可可供多次次骨穿用用。采髓過程：：1）、每每管1次次性注射射器先抽抽好含肝肝素的116400液后，進進針骨穿穿，每點抽髓髓量不超超過100mll，其中中骨髓血血與16640液液之比為為3/11。2）、抽抽得的骨骨髓分別別經(jīng)166號和99號針頭頭過濾11次，最最后將骨骨髓注射射到消毒毒的朔料料袋內(nèi)。3）、計計數(shù)每袋袋骨髓血血的有核核細胞總總數(shù)，達達需要的的總數(shù)時時停止抽抽髓。采髓過程中中的注意意事項：：1）、一邊邊抽髓，一一邊給患患者靜脈脈輸液，所所抽骨髓髓量與輸輸液量之之比為11/2..5-33。每抽抽一袋骨骨髓（2250mml）應應核實此此比例11次。2）、輸液液成份為為晶、膠膠體各半半，可同同時或交交替輸入入。3）、先抽抽髂前4400--5000ml骨髓髓，補液液量為110000-15500mml，然然后翻身身。4）、翻身身后，必必須建立立2條靜靜脈通道道，針頭頭在199號以上上，其中中1條輸輸自體血血。5）、采髓髓不宜太太快，每每采5000mll的時時間不少少于300分鐘。6）、如供供者煩躁躁不安，或或血壓比比平時降降低300mmHHg以上上，應暫暫停抽骨骨髓，監(jiān)監(jiān)測心電電圖。7）、對年年齡較大大的供者者，需特特別注意意心血管管循環(huán)情情況，采采髓及輸輸液速度度都應放放慢。8）、麻醉醉師有權權根據(jù)病病情作必必要的臨臨床處理理及變更更。骨髓血檢查查：1）、做CCFU--GM、CFUU-MTTX、CFUU-HEEG培養(yǎng)養(yǎng)。2）、細菌菌、霉菌菌培養(yǎng)。3）、免疫疫表型分分析。（三）、特特殊情況況骨髓的的處理供者、受者者ABOO血型大大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）：此情情況受者者血漿中中含有凝凝集供者者紅細胞胞的抗體體，會引引起溶血血反應。故故應先將將骨髓血血經(jīng)6%%羥乙基基淀粉處處理去除除紅細胞胞后再輸輸給受者者。骨髓髓血+66%羥乙乙基淀粉粉（體積積比為44/1）混混勻后靜靜置半小小時，去去其上層層輸給受受者，下下層紅細細胞輸給給供者。供者、受者者ABOO血型小小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）：此情情況供者者血漿中中含有凝凝集受者者紅細胞胞的抗體體，如抗抗體滴度度>1/2200，可可引起受受者紅細細胞破壞壞，故應應離心去去除供者者骨髓血血中的血血清后再再輸給受受者，血血清回輸輸給供者者。（四）、骨骨髓輸注注常規(guī)甲基強的松松龍1000mggivv小壺（輸輸骨髓前前半小時時）。非那根255mgim（輸輸骨髓前前半小時時）。骨髓血應在在抽出后后6小時內(nèi)內(nèi)經(jīng)中心心靜脈輸輸入。每每袋骨髓髓血的最最后100ml應留留在輸液液管中棄棄去。計算骨髓血血中肝素素的含量量及中和和肝素的的魚精蛋蛋白量：：中和和肝素的的魚精蛋蛋白量（mg）=術中所用1640液量×50/805、魚精蛋蛋白經(jīng)另另一靜脈脈通道輸輸入，iiv小壺壺。（五）、采采髓術記記錄表受者名：供者者名：主主任醫(yī)師師：手術日期：：記記錄者：：術前診斷：：手術名稱：：骨髓采采集術抽髓醫(yī)師：：助手手：麻醉醫(yī)醫(yī)師：手術過程：：在硬膜膜外麻醉醉下，供供者取位，于于兩側髂髂前上棘棘抽骨髓髓血mll；手術術中，回回輸自體體儲存血血ml，晶晶體液mml。膠膠體液mll；術中中出現(xiàn)何何種情況況。收集總液量量mll，其中中16440液量量；肝素素量單位收集液中有有核細胞胞總數(shù)個個骨髓有核細細胞收集集總量個術后標本送送檢：祖祖細胞培培養(yǎng)免免疫分析析細細菌+霉霉菌培養(yǎng)養(yǎng)注：骨髓有有核細胞胞收集總總量=收收集液中中有核細細胞總數(shù)數(shù)-（收收集總液液量-其其中16640液液量）××外周血血白細胞胞計數(shù)五、骨髓移移植后受受者檢查查及治療療常規(guī)（一）、檢檢查常規(guī)規(guī)第一個月：：1）、血血常規(guī)++BPCC+RCCqdd尿尿Rtw1dd大便常規(guī)++OBw1dd2）、生化化20++電解質質ww2d3）、咽、痰痰細菌和和霉菌培培養(yǎng)ww1d4）、血清清蛋白電電泳、免免疫球蛋蛋白測定定。血氣氣分析5）、胸片片w1dd6）、骨髓髓檢查：：形態(tài)學學檢查、染染色體分分析、DDNA倍倍體-免免疫標志志分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特異基因因標志者者）+330天。7）、病毒毒學檢查查：乙肝肝二對半半、HCCV-AAb、抗抗CMVV-IggM、抗抗CMVV-IggG。第二個月：：1）、血常常規(guī)+BBPC++RCqqod2）、生化化20++電解質質w2dd3）、大便便常規(guī)++OBww1d4）、尿RRtw11d5）、血型型抗體滴滴度w1dd6）、胸片片w1dd7）、骨髓髓檢查：：形態(tài)學學檢查、染染色體分分析、DDNA倍倍體-免免疫標志志分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特異基因因標志者者）+660天。3、第三個個月：1）、血常常規(guī)+BBPC++RCqqod2）、生化化20++電解質質w2dd3）、大便便常規(guī)++OBww1d4）、尿RRtww1d5）、血型型抗體滴滴度w1dd6）、胸片片w1dd7）、骨髓髓檢查：：形態(tài)學學檢查、染染色體分分析、DDNA倍倍體-免免疫標志志分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特異基因因標志者者）+990天。（二）、骨骨髓移植植后治療療常規(guī)（住住潔凈室室期間）無菌飲食、無無菌護理理包包括眼、耳耳、鼻、口口、皮膚膚、肛門門、外陰陰的無菌菌護理。口服腸道消消毒藥11）、SSMZcco1#BBid22）、制制霉菌素素50萬萬uqidd33）、多多粘菌素素E1000萬uuqidd44）、滅滅滴靈0.22Tiid55）、氟氟哌酸0.22Tiid預防性抗生生素應用用粒細胞<00.5××109/L時，每每日用22種抗生生素靜滴滴，每隔隔4日換換藥1次次，粒細細胞>00.5××109/L后，視視病情而而定。無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷00.3TTidpo(0-+30日、++60--+900日)MTX+1日：115mgg/m22iivggtt+3、+66、+111日：：10mmg/mm2iivggtt甲酰四氫葉葉酸鈣+2、++4日、++7日、++11日日：6mgivv小小壺（99Am、10AAm各11次）0.9%NNS5000mll//嗽口，每每日嗽完完。甲酰四氫葉葉酸鈣66mg/CSA-1日-++35日日：5%%GS5000mll/iivgtttqq12hhCCSA11.255mg//kg//+36日--83日日：CSSA4mmg/kkgpooBidd+84日--97日日：CSSA3mgg/kggpoBBid+98日--+1119日：：CSAA22mg//kgppoBiid+120日日-1880日：：CSAA11mg//kgppoBiid一般根據(jù)患患者的血血CSAA濃度、腎腎功能、GvHD等情況進行調(diào)整。GM-CSSF、G-CCSF根根據(jù)病情情使用GGM-CCSF或或G-CCSF，使使用時，將將+6日日的MTTX移到到+5日日，+66日開始始使用GGM-CCSF或或G-CCSF，共共用200日或粒粒細胞>>1×109/L后3日日停止使使用。用用法為55ug//kg//dhqdd乳化脂肪乳化脂肪5000mllivgtttqd（+1日--+300日），以以后視病病情而定定。VitKKVitKK10mmgpoo/immqqd每周11次。多種維生素素骨髓移植后后1年之之內(nèi)，多多種維生生素1##qd。葉酸葉酸11#qiddpo(用用MTXX期間間)。液體量每日進水量量至少330000ml，有有額外失失水者應應適當增增加，維維持每日日液體出出入平衡衡。營養(yǎng)維持每日營營養(yǎng)需求求，口服服不足者者，經(jīng)靜靜脈補充充或TPPN（詳詳見后）?？拱A骨髓移植前前胸片有有結核灶灶或鈣化化灶者，用用2種抗抗癆藥治治療。鞘注MTXX全部ALLL患者在在BMTT后均應應鞘注MMTX4次，每每隔3周周1次。六、骨髓移移植后營營養(yǎng)支持持（一）、骨骨髓移植植后每日日營養(yǎng)需需求量表表水：至少330000ml++嘔吐量量、腹瀉瀉量（體體溫>380C，增加加5000-10000mml）。氮：0.22g/kkg（11g氮=66.255g蛋白白質）。熱卡：400kcaal/kkg，有有發(fā)熱或或敗血癥癥者增加加50%%。鉀：1g==5-110mEEq（115%KKCl20--60mml）。鎂：1g==3mEEq(225%MMgSOO40..4-00.5gg)。鈉：50--1000mEqq（55%GNNS或0.99%NSS5000-110000ml）。鈣：5-110mEEq（44-8mmg/kkg，10%%葡萄糖糖酸鈣11-6mml）.磷酸鹽：115mEEq/115000kcaal((復合磷磷注射液液)。微量元素：：Zn：35--75uumollSee：10--15uugCCu：15--20uumollFe：：1mggII：0,11-0,,2ummolMnn：200-400umoolCr：：0.002mgg10、維生生素：VVitAA2250000u泛酸200mgViitB1115mmg菸菸酰胺1550mggVitB226mgg葉葉酸2..5mggVitB665--10mmgViitC5500mmgVitB11210--15mmgViitD1100uuViitK3310mmgVittE5mgg（二）、每每日出入入水量計計算入量：包括括飲水量量（mll）、內(nèi)內(nèi)生水量量（3000mll）、固固體食物物（蛋白白質1000g==41mml水、脂脂肪111g=1118mml水、糖糖類2444g==1355-2994水）。出量：包括括尿量（ml）、不顯性蒸發(fā)（600-800ml）、呼吸蒸發(fā)（350-400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水>2000ml、鈉>75mmol）。（三）、完完全胃腸腸外營養(yǎng)養(yǎng)（TPPN）方方法計算每日需需要量根據(jù)骨髓移移植后每每日營養(yǎng)養(yǎng)需求量量表計算算出患者者每日液液體入量量、氮（氨氨基酸）、熱熱卡、葡葡萄糖、氯氯化鈉、氯氯化鉀需需要量。TPN配方方舉例8-19%%144S或188F氨基酸酸110000ml10%乳乳化脂肪肪5000ml50%((40%%)GSS5500--8000ml((6000-10000mml)5%GNNS5500--10000mll安達美（AAddaael）10mml水樂維他（Soluvit）1支15%氯化化鉀20--60mml靜脈注射方方法⑴、將氨基基酸液于于葡萄糖糖（鹽）液液混合，以以4%氨氨基酸，225%GGS的濃濃度以中中心靜脈脈管輸入入，244小時均均勻滴入入。⑵、10%%乳化脂脂肪5000mll以普通通靜脈管管滴入不不得加其其他藥品品，約88小時。每每周做血血清濁度度試驗11次，即即滴完乳乳化脂肪肪后6小小時抽血血離心220000rpmm10分分鐘，觀觀察上清清，如仍仍混濁，改改為隔日日靜滴5500mml。⑶、安達美美加入2250--10000mllGS中中靜滴，其其中不得得加入其其他藥品品。⑷、水樂維維他需加加入無電電解質的的GS滴入入，避光光。⑸、第一日日僅輸入入計算的的糖、氨氨基酸量量的500%，以以后逐日日增加，33-5日日后達全全量。⑹、TPNN治療期期間如出出現(xiàn)低血血鈣，110%葡葡萄糖酸酸鈣100mlivvqdd，直到到血鈣糾糾正。⑺、TPNN治療期期間如出出現(xiàn)低鎂鎂血癥：：10%%MgSSO42mmliivqqid××2d,,以后后2mllivvBiid直到到血鎂糾糾正。⑻、TPNN治療期期間如出出現(xiàn)低PPO4-血癥：：補充復復方磷注注射液。⑼、尿GLLU(++),不用胰胰島素；；尿GLLU(+++-++++)),每每10gg葡萄糖糖加入11u胰島素素；尿GGLU((>++++),,每44g葡萄糖糖加入11u胰島素素，并立立即抽血血糖檢查查。⑽、不可突突然停止止所有TTPN，應應以100%GSSiv12hh后停停。⑾、TPNN后如血血糖>4000mg/ddl，出出現(xiàn)高滲滲性非酮酮癥昏迷迷或膽紅紅素>22mg//dl，應應暫停TTPN。TPN期間間監(jiān)測指指標項目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿BBUNqdqd血電解質qdqod生化11qdbiw血氣分析biwbiw血氨qwqw液體出入量量qwqw體重qwqw血液分析ⅠⅠbiwbiw*氮平衡==蛋白質質入量//6.225-[[尿BUNN(g//d)++4]熱卡計算1g糖=44kcaal1g脂肪==9kccal1g蛋白質質=4kkcall1g氮=66.255g蛋白白質1g氮=225-330g肌肌肉（濕濕）10%乳化化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植植活的證證據(jù)紅細胞抗原原紅細胞與白白細胞同同功酶HLA抗原原細胞遺傳、Y染色體、標記染色體、異常染色體免疫球蛋白白分子遺傳學學，限制制性片段段長度多多態(tài)性，染染色體特特異性探探針。八、骨髓移移植后合合并癥（一）、概概況早期合并癥癥：⑴、骨髓髓衰竭與與全血細細胞減少少，伴各各種感染染，出血血。⑵、口腔合合并癥。⑶、胃腸炎炎及腹瀉瀉。⑷、急性GGVHDD.⑸、肺部合合并癥（以以間質性性肺炎為為代表）。⑹、肝臟臟合并癥癥（以VVOD為為代表）。⑺、泌尿系系合并癥癥（以出出血性膀膀胱炎為為代表）。⑻、神經(jīng)系系統(tǒng)合并并癥（以以白質腦腦病為代代表）。⑼、心臟合合并癥。⑽、水與電電解質紊紊亂。⑾、排斥。⑿、早期復復發(fā)。晚期并發(fā)癥癥：⑴、慢性性GVHHD⑵、免疫缺缺陷與感感染。⑶、肺部合合并癥。⑷、不育。⑸、白內(nèi)障障。⑹、生長障障礙與內(nèi)內(nèi)分泌紊紊亂。⑺、復發(fā)。⑻、繼發(fā)腫腫瘤。（二）、骨骨髓移植植后感染染骨髓髓移植后后不同時時期感染染的特點點：見《白白細胞治治療學》3339頁頁。骨髓移植后后中性粒粒細胞<<0.55×109/L期間間發(fā)熱處處理常規(guī)規(guī)：⑴、查找感感染灶。⑵、每244小時以以靜脈管管的每腔腔抽血培培養(yǎng)1次次。⑶、立即應應用經(jīng)驗驗性抗生生素。復復達欣22givq8hh(或泰泰寧0..5iivqq6h))氧哌嗪青霉霉素33giivqq6h((或妥布布霉素或或丁胺卡卡那霉素素)。⑷、上述治治療244-488小時體體溫不降降者加萬萬古霉素素1givggttq122h(或或環(huán)丙沙沙星ivggtt)).⑸、上述治治療244-488小時體體溫不降降者加二二性霉素素B+SFCC。⑹、培養(yǎng)出出致病菌菌加用針針對性抗抗生素（見附表）。⑺、不同部部位感染染的常見見病源及及經(jīng)驗性性處理（見見第一部部分白血血病節(jié)）。（三）、骨骨髓移植植后造血血及免疫疫功能的的重建及及障礙1、正常狀狀態(tài)下，骨骨髓移植植后的造造血及免免疫功能能重建過過程⑴、白細胞胞：+55日左右右，WBBC降至至0左右右，+110日后后緩慢上上升，++20日日左右升升至1××109/L，++3-66個月中中性粒細細胞達正正常水平平。⑵、紅細胞胞：+22周左右右，血網(wǎng)網(wǎng)織紅細細胞逐漸漸升高，44-6周周達高峰峰，+33-6月月紅細胞胞計數(shù)達達正常。⑶、血小板板：+55日左右右降至低低點，++20日日左右逐逐漸上升升，+33-7周周升至330-550×109/L，++6個月月左右恢恢復正常常。⑷、免疫功功能：A、+4個個月后，中中性粒細細胞趨化化功能恢恢復正常常。B、+6--8周，單單核細胞胞功能恢恢復正常常。C、+3--4個月月，淋巴巴細胞計計數(shù)恢復復正常，但但CD4/CDD8比例約約在1年年后恢復復正常。E、+3--4月，IIgG，IIgM恢恢復正常常，IggA在BBMT后后數(shù)年一一直低下下。2、造血及及免疫功功能延長長恢復的的原因：：⑴、大劑量量放療、化化療損傷傷骨髓基基質。馬馬利蘭預預處理方方案對免免疫重建建的影響響比放療療小。⑵、ABOO血型不不合的骨骨髓移植植，在異異型血型型抗體滴滴度高時時，可使使白細胞胞、血小小板延長長恢復。⑶、去TT細胞異異基因骨骨髓移植植。⑷、植入的的有核細細胞數(shù)量量太少。⑸、GvHHD。⑹、免疫功功能異常常引起自自身免疫疫性溶血血性貧血血或血小小板、粒粒細胞減減少。⑺、藥物：：MTXX、硫唑唑嘌呤、SMZco。⑻、多次輸輸血產(chǎn)生生同種異異體抗體體。⑼、病毒感感染：CCMV、EBVV、HSVV。（四）、口口腔合并并癥的病病因及防防治病因：⑴、全身照照射：引引起腮腺腺炎、口口腔粘膜膜炎，唾唾液減少少致口腔腔干燥。⑵、藥物：：致粘膜膜炎。如如MTXX、CTXX、Araa-C、馬馬利蘭、VP16。⑶、繼發(fā)感感染：易易見厭氧氧菌、白白色念珠珠菌。尚尚可見HHSV、VZVV感染。⑷、出血。⑸、aGvvHD：：粘膜炎炎、潰瘍瘍。⑹、cGvvHD：：口腔干干燥綜合合征、苔苔癬樣病病變、粘粘膜紅斑斑。2、口腔并并發(fā)癥防防治：⑴、骨髓移移植-110日前前，清除除口腔病病灶。⑵、預處理理開始前前反復向向患者交交代嗽口口，口腔腔護理的的重要性性。⑶、MTXX致粘膜膜炎，甲甲酰四氫氫葉酸鈣鈣嗽口。⑷、粘膜炎炎、粘膜膜潰瘍，局局部以卵卵黃油、碘碘甘油、錫錫類散涂涂抹。⑸、細菌感感染所致致：100%雙氧氧水嗽口口，全身身性滅滴滴靈+廣廣譜抗生生素。⑹、白色念念珠菌感感染：制制霉菌素素+碘甘甘油局部部涂抹。⑺、皰疹病病毒感染染：無環(huán)環(huán)鳥苷0.33TTid,,DHHPG。⑻、GVHHD：按按GvHHD治療療。⑼、口腔干干燥，人人工唾液液。⑽、對癥：：表面麻麻醉止痛痛。（五）、胃胃腸炎及及腹瀉病因：⑴、放療致致粘膜炎炎。⑵、藥物性性粘膜炎炎。⑶、繼發(fā)感感染：各各種細菌菌、霉菌菌、病毒毒。⑷、aGvvHD、cGvvHD。處理：⑴、禁食。⑵、大便細細菌、霉霉菌培養(yǎng)養(yǎng)，有條條件者病病毒分離離。⑶、胃腸外外營養(yǎng)，注注意水電電解質平平衡。⑷、對因處處理：如如考慮GGvHDD加甲基基強的松松龍。⑸、嚴重者者可用嗎嗎啡止瀉瀉。（六）、肺肺部合并并癥類型及病因因：肺水腫、肺肺出血（早早期）：：放療、化療療、藥物物、GvvHD、病病毒、真真菌感染染、輸HHLA不不合骨髓髓血等多多種因素素