癌性疼痛的評(píng)估與治療課件

癌性疼痛的評(píng)估與治療

癌性疼痛的評(píng)估與治療

癌性疼痛的篩查與評(píng)估

疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)

癌性疼痛的篩查與評(píng)估方法

癌性疼痛治療 癌性疼痛的藥物治療方法

長(zhǎng)期處方 臨時(shí)處方

癌性疼痛的篩查與評(píng)估一、疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)一、疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和和情感體驗(yàn)疼痛包括兩部分：疼痛的感覺(jué)疼痛的感受疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和和疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺(jué)感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成癌性疼痛的評(píng)估與治療課件急性疼痛向亞急性疼痛的遷移仍屬于疼痛感受的量變過(guò)程亞急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變則屬于疼痛感受的質(zhì)變過(guò)程急性疼痛向亞急性疼痛的遷移仍屬于疼痛感受的量變過(guò)程

傷害感受性疼痛

有害刺激激活傷害感受器

是神經(jīng)系統(tǒng)的正常反應(yīng)和功能

神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)系統(tǒng)損傷或重塑神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常

慢性疼痛的機(jī)制慢性疼痛的機(jī)制國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)定義為“周圍或中樞系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛”神經(jīng)病理性疼痛為最常見(jiàn)最難治的慢性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain,NP)Neurotropin國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)定義為“周圍或中樞系神經(jīng)病理性疼神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無(wú)關(guān)癥狀-病人描述)自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺(jué)異常(paresthesias)

－皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué)感覺(jué)遲鈍(dysesthisias)

－在皮膚麻木區(qū)感到疼痛(很難受)(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)痛覺(jué)超敏(Allodynia)

－對(duì)正常無(wú)痛刺激感到疼痛痛覺(jué)過(guò)敏(Hyperalgesia)

－對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無(wú)關(guān)癥狀-病人描述)(與刺激有關(guān)癌性疼痛

急性疼痛和慢性疼痛

主要是慢性疼痛癌性疼痛的機(jī)制感受傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌性疼痛癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷

幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周

圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷

纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手癌性疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛表現(xiàn)特點(diǎn)治療藥物持續(xù)性疼痛持續(xù)存在阿片類緩釋藥物突發(fā)性疼痛突然發(fā)作阿片類即釋藥物癌性疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛表現(xiàn)特點(diǎn)治療藥物持續(xù)性疼痛持續(xù)存在所有癌癥患者就診時(shí)詢問(wèn)有無(wú)疼痛沒(méi)有疼痛者，每次就診時(shí)詢問(wèn)有無(wú)疼痛出現(xiàn)疼痛者進(jìn)入癌性疼痛的評(píng)估與診療程序癌性疼痛的篩查與評(píng)估所有癌癥患者就診時(shí)詢問(wèn)有無(wú)疼痛癌性疼痛的篩查與評(píng)估癌性疼痛的評(píng)估與治療課件癌性疼痛的評(píng)估與治療課件癌性疼痛的評(píng)估與治療課件癌性疼痛的評(píng)估與治療課件癌性疼痛的評(píng)估與治療課件疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括：疼痛部位，原發(fā)部位，繼發(fā)部位，放射部位以及牽涉部位疼痛程度，VAS或數(shù)字評(píng)分；靜息，活動(dòng)，目前，以前，最輕和最重疼痛性質(zhì)疼痛的特點(diǎn)，規(guī)律，時(shí)限疼痛的伴發(fā)癥狀疼痛加重或減輕的因素疼痛對(duì)病人的影響，活動(dòng)，睡眠，飲食，心情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，焦慮，抑郁，求醫(yī)心情疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括：定期與隨時(shí)當(dāng)前、最重、最輕、靜息、活動(dòng)治療前后癌性疼痛的評(píng)估定期與隨時(shí)癌性疼痛的評(píng)估二、癌性疼痛治療處方二、癌性疼痛治療處方

藥物是治療癌性疼痛的主要方法藥物是治療癌性疼痛的主要方法第一階梯第二階梯第三階梯對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II可待因、曲馬多、羥考酮對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II羥考酮、嗎啡、芬太尼對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲馬多輔助鎮(zhèn)痛藥物輕度疼痛(VAS<3)中度疼痛(VAS=4-6)重度疼痛(VAS>7)第一階梯第二階梯第三階梯對(duì)乙酰氨基酚可待因、曲馬多、羥考酮羥三階梯的基本原則?口服?按階梯給藥?按時(shí)給藥?個(gè)體化給藥?注意具體細(xì)節(jié)三階梯的基本原則?口服?按階梯給藥?按時(shí)給藥?個(gè)體化美國(guó)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南歐洲ESMO癌痛治療臨床實(shí)踐指南美國(guó)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南歐洲ESMO癌痛治療臨床實(shí)踐◎疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估◎初始快速有效的止痛治療◎以阿片類藥物為核心的維持治療◎針對(duì)癌痛病理機(jī)制的輔助止痛治療◎健全的會(huì)診、教育、隨訪機(jī)制和策略癌性疼痛指南的基本原則◎疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估◎初始快速有效的止痛治療◎癌痛

癌性疼痛-阿片類藥物阿片類藥物一定要個(gè)體化用藥阿片類藥物治療癌痛必不可少癌痛癌性疼痛-阿片類藥物阿片類藥物一定要個(gè)體化用藥阿片阿片類藥物經(jīng)過(guò)廣泛深入的研究阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)器官毒性阿片類藥物最生理，無(wú)封頂效應(yīng)阿片類藥物劑型豐富，應(yīng)用方便阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小阿片類藥物經(jīng)過(guò)廣泛深入的研究阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)器官毒性藥物治療原則綜合治療最大的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用最大限度減少病人的負(fù)擔(dān)最大限度提高病人生活質(zhì)量

藥物治療原則綜合治療癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案）處方的職責(zé)和意義處方的一般項(xiàng)目處方的內(nèi)容阿片類藥物的處方輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方防治副作用的藥物處方癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案）控緩制劑15天量即釋劑7天量注射劑3天量每次用量按照患者的需要阿片類藥物的處方控緩制劑15天量阿片類藥物的處方一、阿片類藥物的處方

長(zhǎng)期用藥：控緩釋劑

臨時(shí)用藥：即釋劑二、輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方

抗驚厥、抗抑郁、抗焦慮

解痙、鎮(zhèn)靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥三、防治副作用藥物處方

緩瀉藥物、抗惡心、嘔吐

其他副作用防治藥物癌性疼痛治療的處方癌性疼痛治療的處方首選口服次選其他途徑不選肌肉注射

創(chuàng)傷性最低最簡(jiǎn)便最安全給藥途徑的選擇首選口服創(chuàng)傷性最低給藥途徑的選擇藥物滴定維持治療劑量調(diào)整阿片類藥物治療癌性疼痛藥物滴定阿片類藥物治療癌性疼痛常用的滴定方法初次給予小劑量阿片類藥物的控緩釋劑如疼痛控制不夠理想，及時(shí)肌注或口服嗎啡24小時(shí)后，計(jì)算出嗎啡的總量，換算成控緩

釋劑型的等效劑量為第二天的給藥劑量常用的滴定方法臨床實(shí)際應(yīng)用方法小劑量開(kāi)始，逐漸加量直至最大最佳劑量和效果，最小副作用

硫酸嗎啡控釋片

鹽酸羥考酮緩釋片臨床實(shí)際應(yīng)用方法應(yīng)用阿片類藥物控緩制劑聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛輔助藥物副作用防治藥物癌性疼痛治療的維持癌性疼痛治療的維持最佳劑量與個(gè)體化用藥效果穩(wěn)定維持原劑量和方法疼痛變化及時(shí)增減劑量

副作用明顯，調(diào)整劑量或更換途徑阿片類藥物的劑量調(diào)整最佳劑量與個(gè)體化用藥阿片類藥物的劑量調(diào)整劑量不足給藥時(shí)間混亂藥物輪換隨意，劑量轉(zhuǎn)換不準(zhǔn)確同時(shí)使用兩種或以上的阿片類藥物劑量調(diào)整過(guò)于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量藥物副作用限制用藥患者合并癥限制用藥癌性疼痛治療中常見(jiàn)問(wèn)題劑量不足癌性疼痛治療中常見(jiàn)問(wèn)題總結(jié)中度以上癌性疼痛盡早和足量應(yīng)用阿片類藥物治