膽管癌患者護(hù)理課件

膽管癌相關(guān)知識

響水縣人民醫(yī)院腫瘤科膽管癌定義膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。病因

膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。

膽管結(jié)石和膽道感染華支睪吸蟲膽管囊性擴(kuò)張癥原發(fā)性硬化性膽管炎致癌劑其他病理分型結(jié)節(jié)型：向膽管腔生長，因受膽管壁的限制，腫瘤形態(tài)較規(guī)則，邊緣清楚。由于膽管的直徑較小，腫瘤較小已造成阻塞，所以腫物多小于2cm。病理分型浸潤型：沿膽管壁浸潤，引起膽管壁不規(guī)則增厚，造成膽道狹窄阻塞，如果腫瘤沒有向外浸潤生長，也常常未能見到明確的腫物影。如腫瘤向外浸潤生長，侵犯鄰近肝實質(zhì)或周圍結(jié)構(gòu)，則形成較大的不規(guī)則腫塊，邊緣不清。病理分型病理組織學(xué)上分為四種類型，大多數(shù)為腺癌，少數(shù)是未分化癌、乳頭狀癌和硬癌。膽管癌的擴(kuò)散主要是侵襲周圍的肝臟和鄰近的組織結(jié)構(gòu)，偶爾可通過淋巴道和血道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽管癌早期癥狀膽管癌的臨床表現(xiàn)歸納起來有四大癥狀：黃疸、腹痛、皮膚瘙癢及其他相關(guān)癥狀。

1.黃疸膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%-98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重加深，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動性。上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，中、下段膽管癌因有膽囊的緩沖黃疸可較晚出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

3.皮膚瘙癢可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨其他癥狀如心動過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經(jīng)而致。

4.其他伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會有諸如惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃，如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時，可出現(xiàn)膽道出血時可有黑便、大便隱血試驗陽性，甚者可出現(xiàn)貧血；有肝轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。臨床表現(xiàn)膽管癌中期癥狀膽管癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進(jìn)行性發(fā)展。膽管癌晚期癥狀進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽管癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。

診斷方法1.B超檢查可顯示因阻寒導(dǎo)致擴(kuò)張的膽管和梗阻的部位，偶可探及腫瘤。2.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)診斷膽管癌的重要方法，可顯示肝內(nèi)膽管情況和梗阻部位，從而明確腫瘤的所在部位和侵犯范圍，還可以通過此途徑插管至梗阻處取活體腫物組織做病理檢查，以得到明確診斷。3.逆行胰膽管造影(ERCP)可顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管，與PTC聯(lián)合應(yīng)用，可顯示膽管癌梗阻的范圍。鑒別診斷1.本病早期表現(xiàn)為無痛性黃疸、肝大、上腹不適、消化不良或嘔吐，故早期易誤診為病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛細(xì)膽管性肝炎、硬化性膽管炎，以致延誤治療。應(yīng)盡早、重復(fù)B超檢查常能及時、較早的發(fā)現(xiàn)膽管癌病例。

2.應(yīng)與膽囊癌鑒別。膽囊癌早期無癥狀，直至發(fā)生肝門轉(zhuǎn)移，靠出現(xiàn)梗阻性黃疸才引起注意，做出診斷。主要依靠B超檢查判定膽囊的病變情況。鑒別診斷

3.從無痛性、進(jìn)行性加深的阻塞性黃疸這一獨(dú)特癥狀體征來說還需要與肝門部轉(zhuǎn)移癌、肝細(xì)胞性肝癌(肝門部的)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤相鑒別。

4.近端膽管癌常合并有膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，膽管癌梗阻性黃疸合并感染時可出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。在B超檢查中結(jié)石是容易發(fā)現(xiàn)的。故對一個梗阻性黃疸的病人不論是否伴有疼痛，不應(yīng)該輕易地滿足于膽管結(jié)石或膽管炎性狹窄的診斷。治療方法手術(shù)治療手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機(jī)會，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。治療方法介入治療膽管癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性黃疸時就診已是晚期。目前對膽管癌患者的介入治療主要包括：

選擇性肝動脈灌注化療或栓塞化療經(jīng)植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)灌注化療術(shù)經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)和膽管金屬內(nèi)支架置入術(shù)經(jīng)皮射頻消融術(shù)（RE）其他治療

外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。其他治療

外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。PTCD是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD術(shù)前準(zhǔn)備:

1.造影前一日晚清潔灌腸，并給鎮(zhèn)靜劑。

2.造影前一小時給鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。

3.造影前腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管，以免穿刺時誤傷。

4.作碘過敏試驗。

5.作凝血酶原時測定，如延長應(yīng)給維生素K以糾正。

6.備穿刺針：5?或6號細(xì)長針，或長15cm、外徑0.7mm、內(nèi)徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強(qiáng)的鋼針芯，或76-2型塑料外套管穿刺針，長25～28cm，外徑1.3mm、內(nèi)徑0.9mm。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）手術(shù)過程文方法1.經(jīng)腋路肋間穿刺法

2.經(jīng)腹部穿刺法穿刺部位選在右側(cè)肋緣下，穿刺點(diǎn)在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點(diǎn)與臺面成40°角，直刺向肝臟。應(yīng)用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。

3.經(jīng)腹膜外穿刺法本法是經(jīng)肝臟后面裸區(qū)進(jìn)行穿刺。由于該裸區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經(jīng)此穿刺不致?lián)p傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血。造影前先行右側(cè)膈神經(jīng)阻滯術(shù)。方法為在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經(jīng)阻滯有效。然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線6～7cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內(nèi)，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功。注射造影劑及攝片步驟同前。

支架植入術(shù)利用穿刺、導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張形成和金屬內(nèi)支架置入等技術(shù)，使狹窄、閉塞的血管或腔道擴(kuò)張、再通，解決傳統(tǒng)手術(shù)盲區(qū)的一種技術(shù)。

介入術(shù)后護(hù)理（1）局部加壓包扎，平臥位，患肢制動12小時。（3）根據(jù)醫(yī)囑用止血藥物。（4）患者可有發(fā)熱、消化道不適癥狀，按醫(yī)囑對癥處理。（2）觀察局部出血情況，術(shù)后每半小時測血壓、脈搏，足背動脈搏動共4次，次晨再測一次。療效評價文獻(xiàn)報道PTCD的成功率可達(dá)100%，支架置入術(shù)的成功率為90%-96%，對梗阻性黃疸的退黃減壓作用十分明顯，有效率可達(dá)86%-95%以上。對于膽管癌性梗阻性黃疸合并嚴(yán)重膽道感染，甚至休克的患者，行PTCD后迅速排出膿性膽汁，膿毒血癥得到控制，患者癥狀立即減輕，血壓回升，體溫下降。減黃的速度和程度，與膽管阻塞的情況、置管的位置、膽汁狀況以及引流管術(shù)后的護(hù)理等因素有關(guān)。血清膽紅素水平多可明顯下降，進(jìn)過充分引流后部分可恢復(fù)正常。對預(yù)計需要長期引流和后續(xù)治療者，應(yīng)行膽道內(nèi)支架植入術(shù)，引流2-6周，有助于肝細(xì)胞功能的改善與恢復(fù)，為膽管癌患者擇期手術(shù)創(chuàng)造有利條件，對不能手術(shù)切除者可行動脈灌注換料或腔內(nèi)后裝放療，從而緩解癥狀，延長生命。預(yù)后

膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%，無論發(fā)生部位其根治術(shù)后生存率基本