針對(duì)臨床檢驗(yàn)分析而設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制系統(tǒng)-QU

QualityControlSystemsforMonitoringLaboratoryAnalyticalPerformance

areUnabletoEnsuretheQualityofClinicalLaboratoryService針對(duì)臨床檢驗(yàn)分析而設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制系統(tǒng)是無法確保臨床檢驗(yàn)服務(wù)的素質(zhì)DrTanItKoon陳一軍博士,PhD,MCB,FRSC,FACB,FRCPath,PPA,PBM

曾擔(dān)任：新加坡衛(wèi)生部及中央醫(yī)院病理部臨床生化主任,新加坡中央醫(yī)院病理部遺傳病檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室主任,

新加坡臨床生化協(xié)會(huì)主席,

亞太臨床生化協(xié)會(huì)主席,

國際臨床化學(xué)及分子生物學(xué)聯(lián)合會(huì)(IFCC)執(zhí)委會(huì)成員,WHO檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家團(tuán)成員.高質(zhì)量臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢測測服務(wù)的的重要性性實(shí)驗(yàn)室檢檢驗(yàn)的數(shù)數(shù)量和種種類的不不斷增加加顯示出出實(shí)驗(yàn)室室檢驗(yàn)對(duì)患者診診斷和治治療的重重要性。。錯(cuò)誤的分分析和低低水平的的實(shí)驗(yàn)室室服務(wù)反反過來影影響患者者的健康康和康復(fù)復(fù),導(dǎo)致患者者家屬與與朋友的的擔(dān)心和和憂慮，，和醫(yī)院院或臨床床治療單單位及服服務(wù)人員員的聲譽(yù)譽(yù)。室內(nèi)質(zhì)量量控制和和室間質(zhì)質(zhì)量保證證已經(jīng)被被引入到到了監(jiān)測測分析操操作的的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)實(shí)踐中。。許多臨床床實(shí)驗(yàn)室室和醫(yī)院院已經(jīng)意意識(shí)到服服務(wù)質(zhì)量量的重要要性,并在尋求求各種獨(dú)獨(dú)立的認(rèn)認(rèn)證體系系的質(zhì)量量評(píng)估,例如ISO,,CAP,NATAS。要求檢測測的申請(qǐng)請(qǐng)標(biāo)本采集集標(biāo)本運(yùn)輸輸標(biāo)本處理理標(biāo)本分析析提供檢測測報(bào)告患者診斷斷和治療療中涉及及的臨床床實(shí)驗(yàn)室室檢測步步驟發(fā)生在臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室的錯(cuò)錯(cuò)誤（（1）臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室長期期關(guān)注在在與檢測測分析相相關(guān)的質(zhì)質(zhì)量控制制上。然而,近數(shù)十年年來的研研究顯示示臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室服服務(wù)的質(zhì)質(zhì)量不能能因純粹粹關(guān)注分分析過程程而得到到保證.其實(shí)，近近年來多多個(gè)醫(yī)療療檢驗(yàn)儀儀器廠商商，供應(yīng)應(yīng)了許多良好好的自動(dòng)動(dòng)化儀器器。被很很多先進(jìn)進(jìn)和有經(jīng)經(jīng)濟(jì)能力力的臨床床實(shí)驗(yàn)室室采用。。這些儀儀器不但但把分析析時(shí)間縮縮短，也也把分析析誤差大大幅度的的降低很很多。電電腦化，，帶來了了更大的的方便。。但是，檢檢驗(yàn)工作作的自動(dòng)動(dòng)化和電電腦化，，并不不一定能能確保檢檢驗(yàn)素質(zhì)質(zhì)的提升升。相相反的，，在素質(zhì)質(zhì)不高的的員工操操作下，，更有機(jī)機(jī)會(huì)出差差錯(cuò)。而而且會(huì)是是相當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)重和廣廣泛性的的錯(cuò)誤。。非常遺遺憾的，，這些錯(cuò)錯(cuò)誤很難難被室內(nèi)內(nèi)質(zhì)量控控制和室室間質(zhì)量量保證系系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。即使使有素質(zhì)質(zhì)高的員員工，錯(cuò)錯(cuò)誤還是是會(huì)發(fā)生生。發(fā)生在臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室的錯(cuò)錯(cuò)誤（（2）在最近幾幾年，對(duì)對(duì)發(fā)生在在臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室的的錯(cuò)誤的的研究報(bào)報(bào)告中,我們可以以看到錯(cuò)錯(cuò)誤更常常發(fā)生在在檢測前前和檢測測后。由于分析析前因素素導(dǎo)致的的誤差占占總誤差差的46-68.2%.**由于分析析后期產(chǎn)產(chǎn)生的誤誤差占總總誤差的的18.5-47%.**分析中產(chǎn)產(chǎn)生的誤誤差占總總誤差的的>15%盡管分析析中的錯(cuò)錯(cuò)誤隨分分析方法法的改進(jìn)進(jìn)已經(jīng)顯顯著減少少,但仍有證證據(jù)顯示示有些檢檢測，尤尤其是免免疫檢測測,還受嚴(yán)重重干擾，，以致對(duì)對(duì)患者有有嚴(yán)重的的影響。。在提高整整體質(zhì)量量的現(xiàn)代代方法中中,我們必須須以患者者的需求求和滿意意度為中中心,盡量減少少檢測前前和檢測測后的誤誤差，以以確保實(shí)實(shí)驗(yàn)室服服務(wù)的整整體質(zhì)量量水平.(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750--9)急診實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室錯(cuò)誤誤的種類類和頻率率(一所意大大利議院院的跟蹤蹤報(bào)告ClinChem43::8((1997)1348-1351)在為期3個(gè)月對(duì)總總共40490次分析的的研究中中,有189個(gè)錯(cuò)誤被被識(shí)別(相當(dāng)于1000次分析中中有4.7次)

錯(cuò)誤的種種類和頻頻率分析前誤誤差68.2%分析中誤誤差13.3%分析后誤誤差18.5%對(duì)患者的的影響沒影響74.0%不恰當(dāng)?shù)牡妮斞?.2%%肝素治療療方案的的不恰當(dāng)當(dāng)修改2.2%%電解質(zhì)溶溶液的不不恰當(dāng)輸輸液1.0%%地高辛治治療方案案的不恰恰當(dāng)修改改1.0%%后續(xù)不合合適的檢檢查19.6%患者標(biāo)本本確認(rèn)的的問題Patientsafetyintheclinicallaboratory:alongitudinalanalysisofspecimenidentificationerrors..(ArchPatholLabMed2006Nov;130(11)::1662-8.)UniversityofCalifornia,,LosAngeles,ClinicalLaboratories,,DepartmentofPathologyandLabMedicine的研究報(bào)報(bào)告.16,632標(biāo)本出現(xiàn)現(xiàn)各種各各樣的錯(cuò)錯(cuò)誤，包包括標(biāo)本本確認(rèn)的的問題。。報(bào)告把患者標(biāo)本本確認(rèn)的的錯(cuò)誤(11..9%))分為三大大類：(1)標(biāo)本和檢檢驗(yàn)申請(qǐng)請(qǐng)單的患患者身份份資料不不符合6.3%%(2)標(biāo)本沒有有貼上標(biāo)標(biāo)簽4.6%%(3)標(biāo)本的標(biāo)標(biāo)簽有錯(cuò)錯(cuò)誤1.0%%實(shí)驗(yàn)室花花了二十十六個(gè)月月的時(shí)間間,改進(jìn)采集集患者標(biāo)標(biāo)本的程程序，引引進(jìn)電子事件報(bào)報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)，和采采用自動(dòng)動(dòng)化患者者標(biāo)本處處理系統(tǒng)統(tǒng)，才有效的的降低錯(cuò)誤標(biāo)本本的數(shù)量量。

出錯(cuò)的化化驗(yàn)單引引發(fā)大悲悲大喜，，一次誤誤診險(xiǎn)致致生離死死別河南省工工人李某于2001年12月3日感覺肝部部不適，，到某大大市醫(yī)院院檢查。。甲胎蛋白白=215ng/ml.據(jù)醫(yī)院的的醫(yī)生說說,正常人一一般《40ng//ml（應(yīng)該是是《10ng/ml）若〉200ng/ml就有可能能發(fā)生癌癌變，如如果是肝肝癌，最最多能活活半年。。李家從此此失去平平靜。李某的情緒日日益低落落，整日日憂心忡忡忡，并并計(jì)劃寫寫下遺書。。李某的大哥冒著大風(fēng)風(fēng)雪從150多公里外外老家趕趕來安慰慰他，其其他親戚也決決定資助助李家。。工作伙伙伴和領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)，特特意拿來來1000元表示慰慰問，還還計(jì)劃發(fā)發(fā)動(dòng)全體體職工為為他捐款款。李某家人人不死心，，抱著一一線希望望帶他到到另一家家醫(yī)院檢檢查。結(jié)果CT正常。他和家家人在12月8日再次到到原來做做化驗(yàn)的的醫(yī)院復(fù)復(fù)查。甲胎蛋白白=10ng/ml.大家都大大吃一驚驚。在五五天內(nèi)，，同一所所檢驗(yàn)室室，做出出兩份完完全相背背的報(bào)告告，真是是不可思思議。該院負(fù)責(zé)責(zé)人對(duì)此此借釋為為：第一一次見檢檢查結(jié)果果雖不正正常，但但并不能能說明李某有肝癌。。第二次次檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果，應(yīng)應(yīng)該是準(zhǔn)準(zhǔn)確的；；第一次次所出現(xiàn)現(xiàn)的失誤誤是因?yàn)闉閷?shí)習(xí)生生搞錯(cuò)了了！(ChineseClinicalLaboratory2005;;4(2):31-3)一張化驗(yàn)驗(yàn)單耽誤誤了婚姻姻大事2002年1月8日《北京晚報(bào)報(bào)》報(bào)道30歲的李先生計(jì)劃和未婚妻結(jié)婚。他和未婚婚妻作婚婚前檢查查時(shí)，身身體一向向健康的的未婚妻妻被查出出：谷丙轉(zhuǎn)氨氨酶=195U/L(正常人一一般《40U/L）于是婚檢檢沒有被被通過。。醫(yī)生告告訴她，，可以先先服用4瓶“護(hù)肝片片”，然然后再復(fù)復(fù)查。谷谷丙卷轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶合合格就可可拿到“結(jié)婚通通行證””。第二天，，李先生陪未婚妻到另一大大醫(yī)院檢檢查肝功功能，其其谷丙轉(zhuǎn)氨氨酶=12U//L同樣的檢檢查，相相隔一天天，在不不同醫(yī)院院竟然出出現(xiàn)如此此截然不同的結(jié)結(jié)果。兩小時(shí)內(nèi)內(nèi)六次化化驗(yàn)血小小板，五五種結(jié)果果，應(yīng)相相信哪一一次？浙江寧波波一位女士在2001年2月，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)牙齒出出血，身身上還不不時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)烏青。到到醫(yī)院檢檢查時(shí)，，發(fā)現(xiàn)是是血小板板太低。。經(jīng)過一一段時(shí)間間的治療療，又回到該該衛(wèi)生院院檢查。。血小板=11萬多/ul，基本正正常了。。醫(yī)生說說她身體體已經(jīng)好好了。這位女士對(duì)此有有些懷疑疑，馬上上到另一一家大醫(yī)醫(yī)院檢查查，結(jié)果果，血小板=3萬多/ul當(dāng)女士講了她她的懷疑疑后，化化驗(yàn)室醫(yī)醫(yī)生又為為她做了了手工血血小板記記數(shù)，這次結(jié)果果：血小板=4萬多/ul女士隨后又又趕到第第三家大大醫(yī)院化化驗(yàn)，但但化驗(yàn)結(jié)結(jié)果是：：血小板=6萬多/ul女士拿著這這些化驗(yàn)驗(yàn)單再次次回到首首次的衛(wèi)衛(wèi)生院。。該院院的主治治醫(yī)師師也覺得不不可思議議。親親自讓人人將機(jī)器器清洗后后再化驗(yàn)驗(yàn)。血小板=9萬多/ul化驗(yàn)員不不放心，，又用手手工做了了一次：：血小板=6萬多/ul女士拿著一一疊化驗(yàn)驗(yàn)單呆了了。不到到兩小時(shí)時(shí)，竟出出5個(gè)不同的的結(jié)果，，到底要信信哪一個(gè)個(gè)？(ChineseClinicalLaboratory2005;;4(2):31-3)質(zhì)量保證證程序的的局限(1)用作內(nèi)部部（室內(nèi)內(nèi)）和外外部（室室外）質(zhì)質(zhì)量控制制的QC樣本忽略略了在實(shí)實(shí)際患者者檢測中中所遇到到的所有有的分析析前和分分析后過過程,不能檢測測到和此此相關(guān)的的問題。。(1)QC血清不同同于患者者的標(biāo)本本.它們通常常是凍干干的,需要用稀稀釋液重重溶制備備，這一一步驟對(duì)對(duì)于患者者的樣本本是不需要要的,這會(huì)造成成潛在的的誤差。。(2)QC樣本沒有有收集在在盛裝患患者樣本本的同樣樣的收集集管里.采血管的的質(zhì)量沒沒有經(jīng)過過評(píng)估。。一旦采采血管有有問題，，便會(huì)映響響檢測結(jié)結(jié)果。(3)QC血清可能能接受過過特殊處處理。*最有經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的人員員可能被被指派做做QC血清檢測測，*QC樣本檢測測可能是是在與病病患者不不同的儀儀器上進(jìn)進(jìn)行的，，*可能重復(fù)復(fù)進(jìn)行實(shí)實(shí)驗(yàn)以確確?！啊昂玫慕Y(jié)結(jié)果”。。質(zhì)量保證證程序的的局限(2)(4)QC血清包含含了非人人類物質(zhì)質(zhì)以增加加特異分分析物的的濃度.加入的成成分尤其其是酶,特定蛋白白,或非人源源激素可能能有同的的反應(yīng),對(duì)不同的的實(shí)驗(yàn)方方法有各各種不同的結(jié)結(jié)果.(5)商售QC血清的基基質(zhì)可能能不同于于患者的的血清,這可能干干擾一些些測試方方法.(6)當(dāng)未蓋上上蓋子的的試管暴暴露在流流動(dòng)空氣氣的環(huán)境境與不同時(shí)間間的情況況下,質(zhì)量保證證程序不不能檢測測到樣本蒸發(fā)的的效應(yīng).(7)質(zhì)量確保保程序不不能識(shí)別別到患者者身份辨辨識(shí)上的的錯(cuò)誤。。質(zhì)量保證證程序的的局限(3)

(8)質(zhì)量保證證程序不不能檢測測到溫度度(冷熱)和延遲送送檢對(duì)患者樣本本質(zhì)量的的不良影影響。(9)質(zhì)量保證證程序不不能檢測測到以下下隨機(jī)的的分析前前和分析析中問題:*靜脈輸液液的污染染*纖維凝塊塊*進(jìn)行多項(xiàng)項(xiàng)檢測時(shí)時(shí)樣本量量不夠*酶底物耗耗盡*患者血清清中存在在的物質(zhì)質(zhì)干擾如如異質(zhì)性性抗體,藥物,其他代謝謝物*在緊緊急情況況下用于于輸送氧氧氣到組組織中的的合成血血液(膠體乳液液)的干擾(10))質(zhì)量保證證程序不不能檢測測到的和和結(jié)果報(bào)報(bào)告相關(guān)關(guān)的隨機(jī)問題和和誤差。。質(zhì)量保證證程序的的局限(4)

因此：質(zhì)量保證證程序能能對(duì)良好好的分析析操作給于錯(cuò)誤誤的評(píng)估估

(2)質(zhì)量保證證程序也也能對(duì)不不良的分分析操作作給出錯(cuò)錯(cuò)誤的評(píng)評(píng)估采用條碼碼系統(tǒng)的的網(wǎng)絡(luò)化化實(shí)驗(yàn)室室中患者者身份識(shí)識(shí)別的誤誤差越來越多多的醫(yī)院院在實(shí)行行條碼系系統(tǒng)以防防止患者者身份識(shí)識(shí)別的錯(cuò)錯(cuò)誤。一個(gè)糖尿尿病患者者在一間間美國教教學(xué)醫(yī)院院就診入入院時(shí)被被錯(cuò)誤地地給予了了另一個(gè)個(gè)同時(shí)入入院的患患者的條條形識(shí)別別腕碼。。當(dāng)這名糖糖尿病患患者的一一個(gè)高于于正常的的血漿葡葡萄糖的的檢測結(jié)結(jié)果被被輸入到到另一個(gè)個(gè)患者的的電子醫(yī)醫(yī)療記錄錄里,后一患者者被誤認(rèn)認(rèn)為已經(jīng)經(jīng)患有嚴(yán)嚴(yán)重的高高糖血癥癥而幾乎乎被注射射了致死死量的胰胰島素。。這一失誤誤說明即即使采用用了最先先進(jìn)的電電腦系統(tǒng)統(tǒng),如果它沒沒有相應(yīng)應(yīng)的設(shè)計(jì)計(jì)好的,執(zhí)行好的的交叉確確證過程程和一個(gè)個(gè)有安全全意識(shí)的的人文環(huán)環(huán)境,誤差仍能能發(fā)生.很不幸的的，采用用電腦系統(tǒng)反而而可能有有削弱人人們天然然警惕性性的有害害效應(yīng),它去除了了一個(gè)重重要的安安全保護(hù)護(hù)，以致致讓錯(cuò)誤誤發(fā)生。。(AnnInternMed2006Apr4:144((7)::150)質(zhì)量控制制程序?qū)?duì)患者識(shí)識(shí)別問題題的弱點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)誤識(shí)別別可能導(dǎo)導(dǎo)致錯(cuò)誤誤診斷,錯(cuò)誤治療療,甚至造成成患者死死亡這是影響響到醫(yī)院院和醫(yī)護(hù)護(hù)人員聲聲譽(yù)的非非常嚴(yán)重重的問題題.醫(yī)院和醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員可能因?yàn)闉槭韬龊秃唾r償而而被訴諸諸法庭.不能完全全依賴患患者姓名名作為身身份識(shí)別的唯唯一手段段。在一篇有有關(guān)’名字’的中國文文獻(xiàn)中,采用重復(fù)復(fù)名字的的多名患患者的問問題被重點(diǎn)提及及(StraitsTimes15Sept2006,,p8).

上海的<青年日?qǐng)?bào)報(bào)>補(bǔ)充說:“重名在中中國已經(jīng)經(jīng)成了一一個(gè)嚴(yán)重重的社會(huì)會(huì)問題”根據(jù)2006年9月14日發(fā)布的的官方數(shù)數(shù)據(jù),名字為-陳杰-的上海人人就有近近4000人.另一名字字張明就有3751人.張是90萬上海人的的姓.另一常見見的姓是王和陳。使用同一一名字導(dǎo)導(dǎo)致了入入學(xué),居住登記記,銀行帳戶戶,郵件投遞遞,健康保險(xiǎn)險(xiǎn)的一系系列問題.光靠名字字不能確確認(rèn)一個(gè)個(gè)人.質(zhì)量控制制程序不不能檢測測到手部部清潔抗抗菌劑對(duì)于POC電解質(zhì)分分析的不不良影響響當(dāng)嚴(yán)重的的急性呼呼吸性綜綜合癥(SARS)在香港爆爆發(fā)期間間,采集自嚴(yán)嚴(yán)重患者者的血樣樣，用肝肝素化的的注射器器和毛細(xì)細(xì)管及POC分析儀進(jìn)進(jìn)行檢測測時(shí)，被被發(fā)現(xiàn)血血納水平平異常的的高>150mmol/L.錯(cuò)誤的結(jié)結(jié)果更常常見于毛毛細(xì)管的的血樣本本。異常的結(jié)結(jié)果和患患者的臨臨床狀況況，以及及與靜脈脈真空采采集的血血樣標(biāo)本本的測試試結(jié)果不不符合。。調(diào)查顯示示POC分析儀沒沒有問題題.當(dāng)因常用用的手部部清潔液液不夠而而使用替替代的其其他抗菌菌劑時(shí),高鈉水平平被發(fā)現(xiàn)現(xiàn).研究了六六種常用用的抗菌菌劑后，，發(fā)現(xiàn)所有的抗抗菌劑都都會(huì)干擾鈉，，鉀，或或這兩種種離子的分析,但程度不不同.盡管他們們不含有有高水平平的鈉和和鉀,他們會(huì)干干擾POC分析儀的的檢測過過程.(APAN200610(1):5)低的環(huán)境境溫度導(dǎo)導(dǎo)致血清清鉀濃度度的虛高高(1)

一家英國國醫(yī)院臨臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室對(duì)來來自兩個(gè)個(gè)外科門門診所病病人標(biāo)本生化化分析的的觀察文文檔。(AnnClinBiochem2006;43:326-7)含高鉀濃濃度(>5.1mmol/l)的樣本的的百分比比環(huán)境溫度度低導(dǎo)致致血清鉀鉀濃度的的虛高(2)SurgeryASurgeryBSummer夏天2005Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)Winter冬天2005/06Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)1024.290.464h45min6113.81664.880.515h36min593.81474.220.554h46min6913.81444.320.415h26min683.8環(huán)境溫度度低導(dǎo)致致的血清清鉀濃度度的虛高高(3)討論揭示示了樣本本處理的的主要差差異:SurgeryA--把所有的的患者標(biāo)標(biāo)本掛在在門外的的把手上上,使血樣暴暴露在低低溫下不不同的時(shí)時(shí)間。

SurgeryB--將所有的的標(biāo)本放放在門診診所室內(nèi)內(nèi)，直到到被醫(yī)院運(yùn)運(yùn)走。標(biāo)標(biāo)本不受受低溫影影響。因此，許許多外科科門診所所購置了了離心機(jī)機(jī)，盡快快在診所所內(nèi)，先把血清清分離，，以避免免標(biāo)本的的變質(zhì)，，影響分分析結(jié)果果。不合格樣樣本的跟跟蹤分析時(shí)段段2001/7--2005/5RejectSamples不合格的的病人血血液標(biāo)本本:BiochemistryProportionofRejectSamplesNote:Meanvalueisper1000specimensMonthImplementationofstrategiesMean:6.2per1000UCLLCLMayMarJan''05NovSepJulMayMarJan''04NovSepJulMayMarJan''03NovSepJulMayMarJan''02NovSepJul''01.012.010.008.006.004.0020.000MonthFig2RejectSamples::DiagnosticBacteriologyProportionofRejectSamplesNote:Meanvalueisper1000specimensImplementationofstrategiesMean:10..4per1000UCLLCLMayMarJan''05NovSepJulMayMarJan''04NovSepJulMayMarJan''03NovSepJulMayMarJan''02NovSepJul''01.016.014.012.010.008.006.004.0020.000ReasonsforRejectionbyBiochemistryLaboratoriesPeriod::January--December2003TotalnumberofSGHspecimens::((40,802inDec))448,466Totalnumberofspecimensrejected:2,746Rateofrejection:6.1per1,,000__________________________________________________________________________________1.Bloodgasspecimenclotted19.2%%2.SpecimenforHbA1corG6PDnotcollectedinEDTA18.3%3.IDonlabelsonspecimentube16..7%andrequestformdonotmatch4.Unsuitable*/insufficient12.7%%5.Nospecimenincontainer,,noIDonspecimentube11.8%6.Wrong/nopreservativeforCsA,NH3,lactate,pyruvate,etc9..6%7.Homocystinespecimennotsentinice8.4%8.TestnotdoneinBiochemistrylaboratory2.3%9.Testrequestscancelledbyward1.1%*Unsuitable==badlylysedorstalespecimen,nosignatureonrequestforReasonsforSpecimenRejectionbyBiochemistryLaboratories20042005ReasonsforRejectionAverageJanFebMarAprMay1.NoSpecimen2230191930232.HBA1C:NotcollectedinEDTA5039385541483.HOMOCYSTEINE::NotcollectedinICE1811112014144.BLOODGASES:SpecimenClotted3737323832395.TubelabelsdonotmatchRequestForm231622523286.RequesttoCancelbyWard2222227.TestnotdoneinBiochemistryLabs4223248.WrongPreservative,,otherthanabove2116232114269.Others((Unsuitable//Insufficient)344130392236Totalno.ofRejectedSpecimens211194186222180220Totalno.ofSGHSpecimens42,96944,52937,70144,44040,,29042,,739Totalno.ofnon-SGHSpecimens26,,19728,,04322,17432,13027,21129,634%ofRejects(SGHSpecimens)0.49 0..440.490.500.450.51減低品質(zhì)質(zhì)差血液液標(biāo)本被被拒數(shù)量量的策略略*思考考和研究究標(biāo)本被被拒的原原因。*把所有被被拒的原原因，及及預(yù)防各各種問題題發(fā)生的的方法，，記錄在一一本小冊(cè)冊(cè)子中，，把小冊(cè)冊(cè)子分給給所有與與采集病患者標(biāo)標(biāo)本有關(guān)關(guān)的醫(yī)護(hù)護(hù)人員。。*每年年定時(shí)舉舉辦教育育和訓(xùn)練練課程。。*適當(dāng)當(dāng)修改檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目申請(qǐng)表表格，使使采集病病患者標(biāo)標(biāo)本有關(guān)醫(yī)護(hù)護(hù)人員，，更清楚楚知道，，如何避避免錯(cuò)錯(cuò)誤的發(fā)生。以上的策策略有效效的減低低了被拒拒血液標(biāo)標(biāo)本的數(shù)數(shù)量。質(zhì)量保證證程序?qū)?duì)良好操操作給出出錯(cuò)誤結(jié)結(jié)果的例例證

(1)分析來自自私營診診所的病病人血液液樣本時(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)血清鋅鋅水平增增高。這是少見見的現(xiàn)象象?；颊哒邲]有顯顯示中毒毒的臨床床癥狀。。也沒有有接受過任何含含鋅的治治療藥物物，或生生活和工工作在被被鋅污染染的環(huán)境境里。(最后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)生用用玻璃管管收集患患者樣本本.鋅從玻璃璃中瀝出出,導(dǎo)致假性結(jié)果果)(2)其他醫(yī)院院送來的的幾個(gè)樣樣本，血血清鋅水水平意外外增高(但銅水平平未受影響響.)患者接受受過注射射類營養(yǎng)養(yǎng)劑,接受檢查查是否需需要為他們補(bǔ)充充微量金金屬元素素提供依依據(jù)。(當(dāng)特殊不不含金屬屬的采集集管用完完時(shí)，醫(yī)醫(yī)院用普普通膠管管采集患患者樣本.這些管內(nèi)內(nèi)和膠管管蓋含有有高濃度度的鋅,導(dǎo)致假性性的高結(jié)結(jié)果)內(nèi)部和外外部質(zhì)控控只顯示示分析操操作良好好,并沒有顯顯示假性結(jié)果果的問題題.質(zhì)量保證證程序?qū)?duì)良好的的操作給給出錯(cuò)誤誤結(jié)果的的例證(3)樣本采集集管對(duì)免免疫檢測測的干擾擾2004年8月,某血液標(biāo)標(biāo)本采集集管生產(chǎn)產(chǎn)商通知知客戶使使用某種種玻璃和和塑料采集管會(huì)會(huì)導(dǎo)致一一些檢測測值的假假性增高高(干擾的程程度和批批次有關(guān)關(guān))，如：總T4和皮質(zhì)醇，用DPCIMMULITE2000analyser分析儀總T3在3種型號(hào)的的DPCIMMULITE分析儀,4種型號(hào)的的BeckmanCoulter分析儀,及Bayer和ACS分析儀Folate,,B12,FSH在BayerAdVIACentaur和ACS::180分析儀HBsAg使用AbbottAUSZYMEmonoclonalassay分析方法法因?yàn)镼C程序采用用沒有在在這些管管內(nèi)重融融的對(duì)照照血清，，未能檢檢測到這樣的問問題,仍表現(xiàn)出出良好的的分析性性能。廠商立即即通知知客戶這這些問題題的存在在并迅速速解決了了問題.降低了管管內(nèi)的表面面活性劑劑的量，，減少了了對(duì)檢測測的干擾擾.質(zhì)量保證證程序?qū)?duì)良好操操作給出出錯(cuò)誤印印象的例例證

(4)樣本采集集管增加加溶血注意到樣樣本的溶溶血率增增高,實(shí)驗(yàn)室尋尋找可能能的原因因。新批號(hào)的的采血管管被發(fā)現(xiàn)現(xiàn)含有某某種物質(zhì)質(zhì)導(dǎo)致溶溶血的發(fā)生，通知了了廠商并并更換了了采血管管。

這些管的的問題沒沒有影響響到質(zhì)控控標(biāo)本,并不能被被QC程序所識(shí)識(shí)別。由于底物物耗盡導(dǎo)導(dǎo)致的結(jié)結(jié)果偏低低一名35歲ICU患者的標(biāo)標(biāo)本日期2/8//052/8//053/8//05CK((U/L)24300139*>50000CKMB(ug/L)87.2240403Troponin-T(ug/L)0.130..510..62*在Rochemodular分析儀上上顯示屏屏和打印印紙上一一個(gè)錯(cuò)誤誤編號(hào)出出現(xiàn)在數(shù)數(shù)值139之后.樣本被發(fā)發(fā)現(xiàn)檢測測值>90000質(zhì)量保證證程序不不能檢測測到隨機(jī)機(jī)發(fā)生的的免疫實(shí)實(shí)驗(yàn)干擾擾

HAMAs異質(zhì)性抗抗體,RF是眾所周周知的免免疫檢測測干擾源源。許多有關(guān)關(guān)醫(yī)學(xué)和和檢驗(yàn)的的刊物都都有報(bào)告告，多種種激素和和腫瘤標(biāo)志物，，檢測受受干擾，，導(dǎo)致假假性偏高高：Beta-HCG,CEA,,CA125

真實(shí)的結(jié)結(jié)果可以以通過以以下方式式獲得：：采用對(duì)這這些干擾擾不敏感感的檢測測法通過凝膠膠過濾(gelfiltration))或色譜法法(chromatography))去除干擾擾加入特殊殊設(shè)計(jì)計(jì)的”HAMA--阻斷物質(zhì)質(zhì)”用聚乙二二醇沉淀淀抗體質(zhì)量保證證程序?qū)?duì)不良分分析操作作給出錯(cuò)錯(cuò)誤印象象的案例例

(1)凍干的酶酶的行為為異常

數(shù)年前,CK的檢測值值在一個(gè)個(gè)商售內(nèi)內(nèi)部質(zhì)控控血清和和EQA項(xiàng)目中總總是在變變化,結(jié)果不令令人滿意意。然而,內(nèi)部質(zhì)控控使用實(shí)實(shí)驗(yàn)室制制備的凍凍干的合合并血清清沒有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題。。隨后,用Boehringer-Mannheim的方法檢檢測肯定定了我們的分分析是令令人滿意意的.調(diào)查顯示示加入到到商售血血清中的的CK行為和患患者血清清中的酶不一一樣.它們顯示示出時(shí)間間依賴性性的活性性增長,從血清重融的的那一刻刻就開始始了。質(zhì)量保證證程序?qū)?duì)不良分分析操作作給出錯(cuò)錯(cuò)誤印象象的例證證(2)由于不良良的運(yùn)輸輸和儲(chǔ)存存條件而而產(chǎn)生的的QC血清的降降值。采用這種種變質(zhì)的的血清的的QC程序，會(huì)會(huì)表現(xiàn)不不良，但但患者檢測的的結(jié)果卻卻不受影影響。(3)采用未被被正確校校正的加加樣器calibratedpipette，或因技術(shù)術(shù)差異而而導(dǎo)致的的凍干狀狀QC物質(zhì)的不不當(dāng)重融融，影響分析析QC血清的真真值。這種血清清的檢測測值會(huì)有有正負(fù)偏偏差。QC程序會(huì)顯顯示表現(xiàn)現(xiàn)不良表現(xiàn)現(xiàn)而患者者的結(jié)果果除卻不不受影響響。患者檢測測非分析析性方面面的質(zhì)量量保證(1)臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室質(zhì)量量保證程程序的執(zhí)執(zhí)行已經(jīng)經(jīng)幫助提提高了分分析結(jié)果果的質(zhì)量量，但是非分分析性的的變量或或干擾繼繼續(xù)引起起問題。。非分析性性變量有有多種來來源,常常是由由于人為為的粗心心大意或或錯(cuò)誤.它們不易易于檢測測到,不容易被被控制和和監(jiān)測.對(duì)于工作作人員來來說，重重要的是是意識(shí)到到非分析析性因素素對(duì)患者者實(shí)驗(yàn)室室檢查結(jié)結(jié)果的不不良影響響，而提高警警惕。高質(zhì)量的的檢測服服務(wù)需要要實(shí)驗(yàn)室團(tuán)團(tuán)隊(duì)與臨臨床工作作人員的的緊密合合作，一致的保保證良好好的患者者標(biāo)本.如果檢測測標(biāo)本的的質(zhì)量不不能被保保證,實(shí)驗(yàn)室再再大的努努力也不不能確保保檢測結(jié)結(jié)果的正正確可靠靠.患者檢測測非分析析性方面面的質(zhì)量量保證(2)在我的工工作部門門，每天天有好幾幾個(gè)臨床床生化專專家例常常小心檢閱每份份分析結(jié)結(jié)過報(bào)告告，以確確定不會(huì)會(huì)把有錯(cuò)錯(cuò)誤的報(bào)報(bào)告送出實(shí)驗(yàn)室室。我們同時(shí)時(shí)檢查看看電腦打打印的報(bào)報(bào)告是否否清晰，，需不需要要加添打打印機(jī)的的墨汁，，或更換換打印機(jī)機(jī)的墨帶帶。打印機(jī)的的字母是是否因長長久操作作而有磨磨塤。需需要更新新。除此之外外，我們們會(huì)檢查查：病人的名名字，性性別，生生份證號(hào)號(hào)碼，標(biāo)標(biāo)本號(hào)碼碼，采集集時(shí)間，，和病者者看病的的地點(diǎn)等等等，看看是否有有錯(cuò)誤。。我們把患患者最新新的檢查查結(jié)果和和上次的的檢查結(jié)結(jié)果作比比較，同同時(shí)也查查看兩次次分析的的差距是是否合理理。用這樣的的方法檢檢閱報(bào)告告讓我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)許多意意想不到到的誤差差。是質(zhì)量量控制措措施所不不能發(fā)覺覺得?；颊邫z測測非分析析性方面面的質(zhì)量量保證(3)在仔細(xì)檢檢閱每份份分析結(jié)結(jié)過報(bào)告告時(shí)，我我們偶爾爾會(huì)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)以下的的錯(cuò)誤：：*醫(yī)生生在檢檢驗(yàn)申請(qǐng)請(qǐng)表格上上填寫上上錯(cuò)誤的的檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目;*在短短時(shí)間內(nèi)內(nèi)中，重重覆申請(qǐng)請(qǐng)同樣檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目;*打印病花花環(huán)申請(qǐng)請(qǐng)和分析析報(bào)告時(shí)時(shí)出的差差錯(cuò)；*病人人生份的的錯(cuò)誤(noname,typingerror,,labelingerror,specimenswap)；*記算時(shí)的的錯(cuò)誤(Calculationerrore.g..dilutionfactoromission);;*患者血液液被靜脈脈輸液的的稀澤或或污染;*在采集患患者標(biāo)本本時(shí)，血血液被EDTA污染;*在分析時(shí)時(shí)，受細(xì)細(xì)微的纖纖維凝塊塊干擾*用不適當(dāng)當(dāng)?shù)臉颖颈静杉囋嚬芑颊邫z測測非分析析性方面面的質(zhì)量量保證（（4）以下潛在在的問題題的發(fā)生生都會(huì)嚴(yán)嚴(yán)重影響響檢測服服務(wù)的質(zhì)質(zhì)量：*新員工的的加入*儀器或檢檢測方法法的改變變*醫(yī)生采用用新的治治療藥物