質量管理工具培訓

質量管理工具應用

主講人：XXX

2015年3月4日

1二甲復評標標準第四四章要求求：醫(yī)院院職能部部門、各各臨床與與醫(yī)技科科室的質質量管理理人員能能夠應用用全面質質量管理理的原理理，通過過適宜質質量管理理改進的的方法及及質量管管理技術術工具開開展持續(xù)續(xù)質量改改進活動動，并做做好質量量改進效效果評價價。醫(yī)院院與職能能部門領領導接受受全面質質量管理理培訓與與教育，，至少掌掌握1～～2項質質量管理理改進方方法及質質量管理理常用技技術工具具，改進進質量管管理工作作。具體體條款如如下：4.2..5.1條款【C】1.醫(yī)院院領導與與職能部部門管理理人員接接受全面面質量管管理培訓訓與教育育2.醫(yī)院院領導與與職能部部門管理理人員掌掌握一種種及以上上管理常常用技術術工具【B】符合“C”，并并職能部部門用1-2件件臨床近近期事實實說明，，能將管管理工具具運用于于日常質質量管理理活動。。【A】符合“B”，并并醫(yī)院領領導至少少用2件件近期事事實說明明，對落落實情況況進行追追蹤與評評價，體體現臨床床、醫(yī)技技的持續(xù)續(xù)改進成成效。24.2..5.2條款【C】各臨床、、醫(yī)技科科室質量量管理小小組人員員，接受受質量管管理相關關技能培培訓。【B】符合“C”，并并有事實實說明，，應用質質量管理理技能開開展質量量管理與與改進活活動的臨臨床科室室大于40%。?！続】符合“B”，并并有事實實說明，，應用質質量管理理技能開開展質量量管理與與改進活活動的臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室大于60%。。3質量管理理常用工工具41.頭腦腦風暴法法禁止批評評自由暢談談延遲評判判成功要點點追求數量量-不受任何何限制，，大膽地地想象-盡可能標標新立異異與眾不不同-絕對禁止止批評-盡可能多多地獲得得設想，，是它的的首要任任務-當場不對對任何設設想做出出評價，，既不否否定，也也不肯定定-一切評價價和判斷斷都須延延遲到會會議之后后52.魚骨圖是分析質質量特性性（結果果）與可可能影響響質量特特性的因因素（原原因）的的工具，，又叫因果圖。是由日本本管理大大師石川川馨先生生所發(fā)明明出來的的，故又又名石川圖按照“人員、機機器、方方法、材材料、環(huán)環(huán)境”五類，分分出可控控因素、、不可控控因素、、繪制魚魚骨圖。。6因果圖的的結構1.結結果（問問題或特特性）放放在魚頭頭位置。。2.原原因，，即對結結果能夠夠施以影影響的因因素，用用簡短的的文字描描述。3.魚魚刺，表表示結果果與原因因之間的的關系，，以及原原因與原原因之間間關系的的箭線，，箭頭指指向結果果。7因果圖應應用程序序（一））1.確定結果果，即需需要解決決的質量量問題。。2.確定可能能發(fā)生的的原因的的主要類類別。3.繪制因果果圖（1）將“結結果”畫畫在最右右邊的矩矩形框（（魚頭））中；（2）從左到到右畫一一雙箭線線表示主主刺；8因果圖應應用程序（二）（3）將列出出的影響響結果的的主要原原因作為為大刺，，寫入方方框中；；（4）列出影影響大刺刺（主要要原因））的原因因，也就就是第二二層原因因，作為為中刺；；（5）用小刺刺列出影影響中刺刺的第三三層原因因，依此此類推。。9因果圖應應用程序序（三））4.根據對質質量特性性影響的的重要程程度，將將重要因因素標出出來；5.在因果圖圖上記錄錄必要的的信息。。如繪圖圖日期、、參加討討論的人人員、可可靠的參參考資料料等。因果圖可可與排列列圖、散散布圖等等結合使使用。10大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）影響因素素（原因因）質量（結結果）特性大原因中原因小原因魚刺圖（形如魚魚刺）石川圖（石川罄罄發(fā)明））11魚骨圖12因果圖小小結魚刺圖可可以分析析、表達達因果關關系；畫圖時要要注意原原因層次次，不同同層次的的原因應應畫在不不同“魚魚刺”上上。133.調查表表調查表又又稱檢查查表、數數據采集集表。它它是用來來系統(tǒng)地地收集資資料和積積累數據據，確定定事實并并對數據據進行粗粗略整理理和分析析的統(tǒng)計計圖表。。調查表是是有目的的、有計計劃地收收集數據據，為進進一步分分析提供供資料。。14調查表應應用程序序1.明確收集集資料的的目的。。“調查的的是什么么問題””、“為為什么要要收集數數據”、、“誰將將使用收收集的數數據”、、“數據據由誰來來收集””2.設計一個個清楚完完整、易易于使用用的表格格，包括括項目名名稱、資資料收集集的時間間和地點點、資料料收集和和記錄人人員姓名名、具體體收集到到的各分分類資料料或信息息、數據據匯總、、備注或或其他必必要的信信息。15調查表應應用程序序3.對對收集的的數據進進行標注注，如直直接在表表上記錄錄、合計計每一類類別發(fā)生生次數記記錄。4.利利用排列列圖、直直方圖等等總結、、處理調調查表中中的數據據。16調查表類類型及形形式類型：根據使用用的目的的不同，，調查表表可分為為，過程程質量分分布調查查表、缺缺陷項目目調查表表、缺陷陷位置調調查表、、特性檢檢查表、、操作檢檢查表。。形式：多種多樣樣，如臨床不合合格標本本調查表、、缺陷位位置調查查表、質質量分布布調查表表、矩陣陣調查表表。172012年某醫(yī)院意外拔管管數據收收集表184.流程圖是將過程程各步驟驟用圖的的形式表表示出來來的一種種圖示技技術。流程圖由由一系列列容易識識別的標標志構成成，一般般使用的的標志如如下：開始和結結束過程判斷過程的流流向1920評價者評價要點點：采集標本本時間、、檢驗科科發(fā)現危急急值后的的再次復復核、確確認、通通知臨床床科室并并規(guī)范登登記3.6..2.1；需影像像科檢查查轉運是否否在醫(yī)務務人員的的監(jiān)護下下進行；；醫(yī)技科室室檢查結結果報告告急診時時限要求求。評價要點點：搶救室布布局、床床單元、、設備、、各種監(jiān)監(jiān)護儀器器、急救救藥品4.8..5.1、消防安安全6.8..7.1等。評價要點點：人員資質質6.1..3.1首診負責責制2.3..2.1；儀器設設備6.9..6.2；藥品配配置4.8..5.1；綠色通通道、是是否全程程陪護、、優(yōu)先暢暢通、4.8..4.1相關制度度、急診診病歷；；環(huán)境布布局流程程、有無醫(yī)患患溝通2.6..1.1、病危通通知單等等。評價要點點:ICU門禁4.9..1.14.9.2..1轉接過程程是否無無縫銜接接、在醫(yī)醫(yī)務人員員的監(jiān)護護下進行行；急診診科與病病區(qū)的交交接（人人、病情情、資料料等）3.1..2.1溝通，及及時安置置床位、、宣教、、腕帶、、床頭卡卡；有無無科室滿滿員緊急急替代方方案2.4..1.1科室人員員緊急替替代方案案6.4..1.5等。。

評價要點點：有無及時時規(guī)范的的填寫搶搶救登記記、交接接班登記記本4.2..2.2；有無危危急值相相關制度度、流程程、培訓訓及考核核3.6..2.1等。在架病歷歷評價要點點：醫(yī)師是否及時時查看患患者、評評估病情情、及時時處置并并記錄（（搶救記記錄）、、必要時時向上級級醫(yī)師請請示匯報報并做好好記錄、、醫(yī)護醫(yī)醫(yī)囑開具具執(zhí)行情情況、處處置后病病情轉歸歸記錄、、是否輸輸血4.19.4..3、4.19.5..4、抗菌藥物物規(guī)范使使用4.15.5..1.，4.15.5..2.，4.15.5..3，4.15.6..1耐藥菌管管理4.20.5..1,，4.20.5..3、住院≥30天患者管管理4.5..7.5、有無醫(yī)患患溝通、、病危通通知單、、各種醫(yī)醫(yī)療文書書4.27.2..5、病歷首首頁4.27.5..1等。評價要點點：有無急危危重癥優(yōu)優(yōu)先處置置的相關關制度與與程序、、有無先先辦理入入院手續(xù)續(xù)，后完完善財務務收費制制度。門診急診診科內科危重重患者服服務流程程追蹤圖圖2.3..2.2辦理住院院處病區(qū)或重癥監(jiān)監(jiān)護室病房文檔查詢詢評價要點點：出院評估估、健康康教育、、營養(yǎng)指指導、康康復鍛煉煉、院外外用藥、、隨訪/隨診、預預約等4.5..6.3。醫(yī)技科室室多學科會會診評價要點點：會診醫(yī)師師資質4.3..5.2、到達時時間4.8..4.3、快捷有有效地專?？铺幚砝硪庖姟?、會診記記錄書寫寫、是否否體現多多科協作作2.2..4.1.病區(qū)搶救救室評價要點點：患方是否否了解病病情及處處置、有有無醫(yī)患溝通通，溝通通是否到到位2.6..1.1、是否參參與藥品品不良事事件或藥藥害事件件報告4.15.6..1、護理優(yōu)質質服務5.3..2.1、5.3..3.1；病區(qū)環(huán)境境整潔、、安全；；衛(wèi)生間間的清潔潔、衛(wèi)生生、無味味、防滑滑2.8..1.1；病床間間間隔設設施、私私密性良良好的告告知場所所2.8..4.1；有禁煙煙標示2.8..5.1等。患者出院院調查訪談談：實地訪視視調查訪談談：實地訪視視實地訪視視調查訪談談21PDCAPDCA循環(huán)(戴明環(huán))，是由美美國著名名管理專專家戴明明(W.E.Deming))首先提出出的。質量改進進的基本本方法主要包括括四個階階段：計劃(Plan)、實施(Do))、檢查(Check))和改善(Action)八個步驟驟，是四四個階段段的具體體化22現場評審審主要方方法—“追蹤檢查查法”防范與減減少患者者跌倒個個案追蹤蹤檢查法法：有患者跌跌倒的醫(yī)醫(yī)療不良良事件存存在；P:有無防患者跌倒倒的制度度、措施施、規(guī)范范、流程、病病情評估估表格等等。D：是否有有組織培培訓、記記錄、手手寫簽到到、考核等。。C：檢查中中發(fā)現：：病歷中中沒有對對高危患患者的跌倒評評估體現現在：護護士記錄錄滿篇未未提及防跌倒倒措施；；病情評估估表沒有有夾在病病歷中；醫(yī)醫(yī)患溝通通不到位位等。A：科室質質控小組組脆弱分分析，制制定有效效改進措施，，并落實實有效，，達到患者跌倒倒的醫(yī)療不良良事件減減少。23現場評審審主要方方法—“追蹤檢查查法”“三基三三嚴”個個案追蹤蹤檢查法法：成績不佳佳脆弱太多多訓練條件件差監(jiān)管不力力等培訓、考考核、考考試落實不足足（真抓抓實干））系統(tǒng)管理理？流程程？24現場評審審主要方方法—“追蹤檢查查法”手術病人人個案追追蹤檢查查法：2013.06.20腎切除術術重大手術術報告審審批手術醫(yī)師師資格分分級授權權術前討討論監(jiān)管不力力培訓、考考核、考考試落實不足足（真抓抓實干））系統(tǒng)管理理？流程程？25PDCA管理循環(huán)環(huán)的八個個步驟PDCA分析現狀，找出問題分析原因和影響因素找出主要的影響原因制定改善質量的措施，提出行動計劃，并預計效果把未解決決或新出出現問題題轉入下下一個PDCA循環(huán)檢查計劃劃或措施施執(zhí)行結結果執(zhí)行計劃劃或措施施總結經驗驗26評審要素素人機料法環(huán)醫(yī)護醫(yī)技技各級人人員：包包括資質質、授權權、崗位位職責、、培訓、、考核等等。患者：質質量、安安全、效效果、隱隱私保護護設備、設設施、消消防：運行狀況況、維護護保養(yǎng)、、設備安安全、專專人負責責、管理理登記、、存放位位置等。。藥品、血血液、耗耗材、物物資：采采購、產產品證書書和廠家家資質、、效期管管理、儲儲存管理理、質量量控制、、材料流流向追溯溯。法律法規(guī)規(guī)、規(guī)章章制度、、操作常常規(guī)流程程、診療療指南：：各種技技術準入入、制度度及同一一性、環(huán)境、環(huán)環(huán)節(jié)：藥藥品儲存存環(huán)境（（藥庫、、藥房、、病房））、溫濕濕度和安安全監(jiān)控控、防火火防盜、、病房環(huán)環(huán)境、院院感、關關鍵環(huán)節(jié)節(jié)交接等等。27案例一肺肺栓塞2829醫(yī)療質量量與安全全管理持持續(xù)改進進典型案例例追蹤（（診斷水水平）一例年輕輕患者因因“肺栓栓塞”死死亡發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療糾紛紛。對“肺栓栓塞”認認識不足足，診治治過程中中存在缺缺陷：疑疑難病例例討論制制度、三三級醫(yī)師師查房制制度、醫(yī)醫(yī)患溝通通制度、、會診制制度、病病歷書寫寫制度等等。加強對““肺栓塞塞”相關關知識的的培訓及及學習。。制定急急性大面面積肺栓栓塞急救救應急預預案。認認真落實實三級醫(yī)醫(yī)生查房房制度、、疑難病病例討討論、會會診制度度等?？剖裔t(yī)生生對“肺肺栓塞””的診治治水平明明顯提高高，“肺肺栓塞””誤診和和漏診的的情況顯顯著減少少。認真學習習、進行行考核。。制定預預案，進進行演練練。貫徹徹落實核核心制度度。陸續(xù)確診診“肺栓栓塞”9例，且9例患者均均治療好好轉出院院。繼續(xù)提高高對的““肺栓塞塞”診療療水平，，減少““肺栓塞塞”的的漏診、、誤診、、死亡引引發(fā)的醫(yī)醫(yī)療糾紛紛。主要原因因是核心心制度中中的“核核心”，，三級醫(yī)師師查房制制度沒有有真正落落實PDCA循環(huán)不是是停留在在一個水水平上的的循環(huán)，，不斷解解決問題題（人、、機、料料、法、、環(huán)）的的過程就就是水平平逐步上上升的過過程，永永遠沒有有最好，，只有更更好！原有水平平現在水平平持續(xù)改進進將來水水平3031（纖溶酶酶）32案例二高高鈣鈣血癥333435原因之一（人）原因之二（法）原因之三（機）原因之四（環(huán)）對高鈣血血癥危急急值培訓訓不足缺醫(yī)患溝溝通相關關內容病歷書寫寫三級醫(yī)師師查房制制度落實實會診制度度落實不不足醫(yī)師對高高鈣血癥癥診斷認識識不足患者病情情不典型型高鈣血癥癥檢查設備手段段不足高鈣血癥癥死亡導致醫(yī)療療糾紛缺特殊情情況下醫(yī)醫(yī)護之間間有效溝溝通常規(guī)手術術后死亡亡3738PDACPDAC小循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)系統(tǒng)大循環(huán)系統(tǒng)

PDACPDACPDAC原有水平更高水平新的水平39在合理用用藥檢查查中發(fā)現現全院I類手術術切口使使用抗菌菌藥物完完全不能能達到衛(wèi)衛(wèi)生部抗抗菌藥物物管理規(guī)規(guī)定，特特別是心心內科I類手術術切口使使用抗菌菌藥物達達100%、且且連續(xù)使使用3--5天，，與衛(wèi)生生部抗菌菌藥物管管理規(guī)定定不符合合，為此此質控辦辦、藥劑劑科多次次在全院院組織相相關培訓訓，全院院講座““抗生素素的合理理使用””“抗菌菌藥物應應有原則則”““自貢市市第一人人民醫(yī)院院2012年抗抗菌藥物物專項整整治活動動方案（（解讀））”，質質控辦配配合藥劑劑科加強強落實抗抗菌藥物物專項治治理工作作。在對合理理用藥的的檢查中中，每月月抽取每每科出院院病歷進進行不合合理用藥藥專項檢檢查，加加大對I類手術術切口使使用抗菌菌藥物檢檢查力度度，并進進行全院院“合理理用藥考考核通報報”。與與此同時時與心內內科質控控小組緊緊密協作作，心內內科質控控小組在在科主任任帶領下下，加強強對抗菌菌藥物專專項整治治活動方方案的學學習理解解，切實實落實手手衛(wèi)生，，操作中中的無菌菌技術，，改進一一次性耗耗材的使使用，加加上新搬搬進新大大樓，介介入導管管室消毒毒措施得得到很好好改變，，最終出出現I類類手術切切口使用用抗菌藥藥物100%逐逐漸下降降為11%，并并持續(xù)穩(wěn)穩(wěn)定1年年以上的的結果。。案例三I類類手術切切口使用用抗菌藥藥物持續(xù)續(xù)改進案案例追蹤蹤40I類手