醫(yī)學(xué)專題糖尿病下肢血管病變的思考與實(shí)踐-專家版110922

糖尿病下肢血管病變的

思考與實(shí)踐12021/7/19星期一目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑22021/7/19星期一糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生率

遠(yuǎn)高于普通人群

國(guó)家年份研究人群診斷標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)（人）發(fā)生率JudeEB,etal.DiabetMed.2010Jan;27(1):4-14.糖尿病患者中下肢血管病變發(fā)生率為8.0%-38.0%，遠(yuǎn)高于普通人群的3%32021/7/19星期一181例老年糖尿病患者接受ABI檢測(cè)我國(guó)糖尿病患者1/4發(fā)生下肢血管病變

老年人群高達(dá)1/3強(qiáng)4675例2型糖尿病患者的足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈進(jìn)行觸診檢查，以搏動(dòng)明顯減弱或消失為異常王愛(ài)紅，許樟榮，等.老年醫(yī)學(xué)與保健2005；11：147－149

王愛(ài)紅，許樟榮，等.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2005；26：1137－113924.5%35.36%發(fā)生下肢血管病變發(fā)生下肢血管病變42021/7/19星期一心梗卒中風(fēng)險(xiǎn)*增加1,24倍3倍400％200％051015202530下肢血管病變患者心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加心血管事件心血管死亡非致命性中風(fēng)非致命性心?？偵姘l(fā)生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-63.Circulation.2008Aug26;118(9):961-7.

*與正常人比較PAD：下肢血管病變52021/7/19星期一下肢血管病變是

死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因子CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-20616880名老年人（>65）隨訪5年顯示：PAD對(duì)死亡及嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比是2.17，高于嚴(yán)重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風(fēng)險(xiǎn)因素62021/7/19星期一下肢血管病變?cè)絿?yán)重

無(wú)事件生存率越低CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-2061結(jié)果顯示ABI越低則無(wú)事件生存率越低72021/7/19星期一糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的

終末階段下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠(yuǎn)端與足部缺血，最終可導(dǎo)致缺血壞疽PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.82021/7/19星期一糖尿病足嚴(yán)重危害健康MMWRMorbMortalWklyRep.1998;47:649–652;DiabetesCare1995;18:1383-1394;DiabMetabResRev2000;16(Suppl1):S84-S92;缺血性糖尿病足潰瘍是美國(guó)非創(chuàng)傷性截肢頭號(hào)殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20倍20%的糖尿病個(gè)體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不得不截肢92021/7/19星期一目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑102021/7/19星期一亞洲糖尿病人群PAD相關(guān)

因素研究2003年我國(guó)參加亞洲地區(qū)國(guó)際性PAD流行病學(xué)調(diào)查韓國(guó)、中國(guó)（大陸、臺(tái)灣、香港）、印尼、泰國(guó)、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結(jié)果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7％男17.0％，女18.3%中國(guó)大陸7個(gè)城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志2007，87：23－27112021/7/19星期一多種因素增加PAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)管珩，等.中華醫(yī)學(xué)雜志2007，87：23－27BMI心血管病史糖尿病病程

血壓HbA1c亞洲糖尿病人群PAD風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查顯示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程長(zhǎng)、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病患者PAD發(fā)生率122021/7/19星期一糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生

遠(yuǎn)端血管病變髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后許樟榮等，未發(fā)表研究糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動(dòng)脈至小腿動(dòng)脈分為10段：132021/7/19星期一PAD的臨床表現(xiàn)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運(yùn)動(dòng)痛，休息后消失靜息痛或感覺(jué)異常：下肢遠(yuǎn)端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html142021/7/19星期一患者無(wú)癥狀但相應(yīng)體征陽(yáng)性

表明已發(fā)生血管病變下肢皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機(jī)能不全的表現(xiàn)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，表明血管病變已發(fā)生PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.早發(fā)現(xiàn)、早治療---至關(guān)重要152021/7/19星期一糖尿病下肢PAD的特點(diǎn)病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠(yuǎn)端，小血管病變并有微血管病變手術(shù)難度大，效果相對(duì)差162021/7/19星期一目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑172021/7/19星期一獲得足部直接的血流灌注

obtainadirectbloodflowtofoot恢復(fù)足部動(dòng)脈搏動(dòng)

restoreaarterialpulseonfoot下肢血管病變治療目標(biāo)182021/7/19星期一糖尿病下肢血管病變的治療方案控制危險(xiǎn)因素（基礎(chǔ)治療）降糖調(diào)脂降壓抗血小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物介入或手術(shù)治療抗凝

192021/7/19星期一*強(qiáng)化治療包括：強(qiáng)化降糖、降壓、調(diào)脂時(shí)間（年）時(shí)間（年）相關(guān)疾病死亡率（%）全因死亡率（%）標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療強(qiáng)化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關(guān)死亡率未見(jiàn)明顯改善DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.強(qiáng)化治療后血管疾病相關(guān)死亡率未見(jiàn)明顯改善202021/7/19星期一擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)

是不可忽視的治療環(huán)節(jié)212021/7/19星期一PAD的治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)2010中國(guó)糖尿病防治指南

推薦應(yīng)用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物中國(guó)糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對(duì)于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流變學(xué)特征，減少肌肉依賴于無(wú)氧代謝，而更大程度的利用氧，對(duì)于慢性下肢疼痛患者能提高無(wú)痛性步行距離。血管擴(kuò)張劑的使用，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。222021/7/19星期一前列腺素具有良好的

改善微循環(huán)作用232021/7/19星期一最新研究證實(shí)

凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥IntAngiol.2010;29:2-13242021/7/19星期一凱那（貝前列素鈉片）改善下肢血液循環(huán)納入34例糖尿病患者，分為凱那組和胰肽酶E組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改善下肢血液循環(huán)OkudaY,etal.Prostaglandins.1996Nov;52(5):375-84.CSA，足背動(dòng)脈橫斷面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量凱那組胰肽酶E治療前治療后治療前治療后CSAmm22.60±0.263.63±0.382.74±0.232.46±0.20BFI31.0±4.042.0±6.031.0±6.032.0±6.0252021/7/19星期一凱那可擴(kuò)張血管，增加血流量激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者血流量顯著增加治療前治療后MakinoH,etal.HypertensRes.2004Feb;27(2):85-91.262021/7/19星期一治療前凱那治療后熱相圖結(jié)果表明：在凱那治療后，傷側(cè)手的溫度升高了2.7℃。n=11,斷指再植及血管成形術(shù)后患有寒冷耐受不良的患者凱那顯著改善四肢冷感JHandSurg[Br].2004;29:406—408272021/7/19星期一雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，凱那組改善潰瘍及肉芽組織形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者的潰瘍癥狀

Drugs.2002;62:107-133282021/7/19星期一雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，凱那改善PAD患者靜息痛癥狀及病人感覺(jué)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定組凱那改善PAD患者靜息痛癥狀

Drugs.2002;62:107-133292021/7/19星期一凱那延長(zhǎng)患者行走距離間歇性跛行患者，隨機(jī)分為安慰劑對(duì)照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長(zhǎng)患者行走距離.LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.絕對(duì)行走距離變化（%）時(shí)間（月）凱那組安慰劑組302021/7/19星期一n=422,雙盲隨機(jī)安慰對(duì)照臨床試驗(yàn)，治療開(kāi)始1.5個(gè)月后和整個(gè)治療期間，兩個(gè)治療組在無(wú)痛步行距離和最大步行距離的增加百分比均顯著優(yōu)于安慰劑組凱那對(duì)PAD患者間歇性跛行

改善率顯著優(yōu)于安慰劑組Circulation.2000;102:426-431312021/7/19星期一凱那對(duì)最大步行距離的改善趨勢(shì)顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者

最大步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32322021/7/19星期一凱那對(duì)無(wú)痛步行距離的改善趨勢(shì)顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者

無(wú)痛步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32332021/7/19星期一雙盲隨機(jī)安慰對(duì)照臨床試驗(yàn)，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者全身癥狀

優(yōu)于噻氯匹定Drugs.2002;62:107-133342021/7/19星期一口服凱那治療3個(gè)月后，踝臂指數(shù)在靜息時(shí)顯著增加，運(yùn)動(dòng)后呈顯著增加趨勢(shì)++***P<0.05+P<0.01米凱那顯著改善ABIIntAngiol.2010;29:49-54352021/7/19星期一凱那改善患者生活質(zhì)量間歇性跛行患者，隨機(jī)分為安慰劑對(duì)照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.生活質(zhì)量改變P值生活治療改善滿意度0.049外出次數(shù)0.017一般情況改變0.046人際關(guān)系改變0.034健康關(guān)注度改變0.025認(rèn)為治療有效0.023362021/7/19星期一凱那：口服制劑，門診治療、出院帶藥凱時(shí)：注射制劑迅速起效，院內(nèi)強(qiáng)化治療372021/7/19星期一凱時(shí)治療糖尿病下肢血管病變效果良好

7項(xiàng)回顧性研究分析顯示，凱時(shí)治療下肢血管病變患者可獲益CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管病變382021/7/19星期一凱時(shí)可改善晚期下肢血管病變癥狀CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共納入3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時(shí)可改善下肢血管病變患者潰瘍、疼痛等臨床癥狀392021/7/19星期一凱時(shí)可降低患者截肢或死亡的發(fā)生率CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共納入2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時(shí)可降低下肢血管病變患者截肢或死亡的發(fā)生率402021/7/19星期一目錄糖尿病下肢血管病變流行病學(xué)DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴(yán)重威脅健康下肢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素及特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素特點(diǎn)下肢血管病變治療方案下肢血管病變?cè)\療路徑412021/7/19星期一42糖尿病下肢血管病變篩查足背、脛后動(dòng)脈觸診、皮溫正常年度隨訪異常ABI測(cè)定血管超聲治療血管造影異常正常2011，ADA指南.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S11-61

422021/7/19星期一下肢動(dòng)脈疾病的診斷流程HiattWR.NEnglJMed。