前列腺癌診療指南-診斷課件

惠民縣人民醫(yī)院外一科馬本明前列腺癌診療指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治Contents前列腺癌流行病學(xué)前列腺癌的診斷前列腺癌的治療前列腺癌的隨訪激素非依賴(lài)性前列腺癌治療1.有明顯的地理和種族差異加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國(guó)、日本及前蘇聯(lián)國(guó)家最低。美國(guó)黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)1993199720001.71/10萬(wàn)2.0/10萬(wàn)4.55/10萬(wàn)前列腺癌流行病學(xué)2.年齡因素新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75--79歲，50歲以下男性很少見(jiàn)，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng)。前列腺癌的危險(xiǎn)因素遺傳因素--最重要的因素外源性因素如果一個(gè)直系親屬患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危險(xiǎn)性會(huì)增加1倍。2個(gè)或2個(gè)以上直系親屬患前列腺癌,相對(duì)危險(xiǎn)性會(huì)增至5-11倍。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有前列腺癌陽(yáng)性家族史的患者比那些無(wú)家族史患者的確診年齡大約早6-7年。遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險(xiǎn)因素,而外源性因素對(duì)這種危險(xiǎn)可能有重要的影響?，F(xiàn)在關(guān)鍵問(wèn)題是尚無(wú)足夠的證據(jù)建議生活方式的改變會(huì)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但這些信息可以提供給那些來(lái)詢(xún)問(wèn)飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。*高動(dòng)物脂肪飲食是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素*維生素E、硒、木脂素類(lèi)、異黃酮的低攝入*陽(yáng)光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)--維生素D增加*綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子前列腺癌的診斷早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，晚期會(huì)發(fā)生類(lèi)似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血。直腸指檢(DRE)：DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值，DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography,TRUS）前列腺穿刺活檢前列腺癌的其他影像學(xué)檢查（CT/MRI）癥狀體征輔助檢查前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen,PSA)檢查PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后1周，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺1個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等疾病。PSA結(jié)果的判定tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，≥80歲為0～8.0ng/ml。當(dāng)tPSA介于4~10ng/ml時(shí)，發(fā)生前列腺癌的可能性大約25%左右(歐美國(guó)家資料)。中國(guó)國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA4~10ng/ml時(shí)，前列腺癌穿刺陽(yáng)性率為15.9%目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常PSA密度(PSAdensity，簡(jiǎn)稱(chēng)PSAD)即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌。當(dāng)患者PSA在正常值高限或輕度增高時(shí)，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨訪。PSAD可作為臨床參考指標(biāo)之一。PSA速率(PSAvelocity，PSAV)即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSAV顯著高于前列腺增生和正常人,其正常值為＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)懷疑前列腺癌的可能。PSAV比較適用于PSA值較低的年輕患者。在2年內(nèi)至少檢測(cè)3次PSA：PSAV計(jì)算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2.經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography,TRUS）在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及周?chē)M織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小。但TRUS對(duì)前列腺癌診斷特異性較低，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。前列腺穿刺指征直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),任何PSA值B超-結(jié)節(jié),MRI-異常信號(hào),任何PSA值PSA4~10ng/ml,f/tPSA或PSAD值異常穿刺活檢PSA＞10ng/ml,任何f/tPSA和PSADPSA4-10ng/ml,直腸指檢或影像學(xué)異常。PSA4-10ng/ml,復(fù)查f/tPSA,PSAD值異常PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN活檢陽(yáng)性前列腺癌活檢陰性重復(fù)穿刺活檢PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺。10針以上穿刺的診斷陽(yáng)性率明顯高于10針以下重復(fù)穿刺的相關(guān)問(wèn)題如果2次穿刺陰性，并存在前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。重復(fù)穿刺次數(shù)大于兩次陰性重復(fù)穿刺時(shí)機(jī)2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議,目前多為1~3個(gè)月。對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果,屬下述1-4情況者,推薦進(jìn)行2次以上穿刺。前列腺癌的病理分級(jí)在前列腺癌的病理分級(jí)方面,推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū),每區(qū)的Gleason分值為1~5,Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加,形成癌組織分級(jí)常數(shù)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：前