嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理.課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理

成都軍區(qū)總醫(yī)院急診科徐貴森2015年8月22日一.概念CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL

創(chuàng)

傷

是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙

對(duì)創(chuàng)傷緊急救治的過程，是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求

嚴(yán)重創(chuàng)傷

創(chuàng)傷急救

？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。WHO:全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。(2000年)衛(wèi)生部：我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70萬～75萬人。（2007年）創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率的52%，超其他各類總和；全球范圍看：創(chuàng)傷是45y以下人群的首要死亡原因。二.流行病學(xué)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL嚴(yán)重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL

傷情重、變化快

損傷機(jī)制復(fù)雜

生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾

嚴(yán)重創(chuàng)傷三.嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL四.嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治原則

救命第一保存器官肢體第二維護(hù)功能第三

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL

簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4

在不耽誤必要的搶救時(shí)機(jī)前提下，診斷方法力求簡(jiǎn)單，要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。

五.嚴(yán)重創(chuàng)傷的診療思維CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL面臨兩個(gè)棘手問題抗休克問題手術(shù)方案CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻力關(guān)于休克CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL熟練六大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量2.初步預(yù)計(jì)補(bǔ)液量3.擴(kuò)容液體要選準(zhǔn)4.合理搭配晶膠比5.嚴(yán)密監(jiān)控內(nèi)環(huán)境6.規(guī)范輸血防并癥CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“計(jì)”-

補(bǔ)液量

補(bǔ)液量：

先晶后膠

兩組數(shù)字Made

by失血量

×2-3由快到慢

2；

2；30

500～2000ml

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL治療目標(biāo)控制性出血≥100mmHg非控制性出血

80-100mmHg輸血前期任務(wù)（20-30分鐘）

收縮壓注意：控制性與非控制性出血有爭(zhēng)議CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“配”-

晶膠比2-3:1

晶體液

平衡鹽液

生理鹽水

7.5%氯化鈉

3%氯化鈉高滲高膠液

7.5%氯化鈉+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）

等滲鹽液高滲鹽液CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL天然膠體

血漿

紅細(xì)胞

全血

白蛋白膠體液

人工膠體

706代血漿

萬汶

賀斯

明膠

右旋糖酐

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“輸”-

輸血指征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白

＜

60g/L紅細(xì)胞比積

＜

25%→CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL失血量

<20％--輸晶體液失血量

20-50%--晶體液+RBC失血量>總血容量--上述基礎(chǔ)治療

+PLT+FFP+冷沉淀+rFVIIaCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL早期關(guān)注顯性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP≧65mmHgCVP:8-12mmHg早期發(fā)現(xiàn)隱形休克尿量≧0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2≧70%SvO2≧65%持續(xù)監(jiān)測(cè)器官功能血細(xì)胞分析肝腎功能心功心肌酶譜Pro-BNP血?dú)?、電解質(zhì)、血乳酸體溫變化炎性反應(yīng)指標(biāo)血凝全套“監(jiān)控”-

內(nèi)環(huán)境綜合指標(biāo)、動(dòng)態(tài)評(píng)估、結(jié)合臨床CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間，對(duì)于解除危及生命的原發(fā)傷，遏制休克的發(fā)展，改善預(yù)后，提高存活率，具有舉足輕重的作用。只要手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。如嚴(yán)重顱腦傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)和摘除;氣胸和血胸的充分引流等關(guān)于手術(shù)開胸手術(shù)指征CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL即刻大量或進(jìn)行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管、支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動(dòng)胸壁須手術(shù)固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL手術(shù)次序1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理

2胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)

3腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷

4骨折：開放性傷可急診手術(shù),閉合性骨折可擇期處理

damagecontrol理念CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL生理標(biāo)準(zhǔn)死亡三聯(lián)征——低溫、凝血功能障礙和其他標(biāo)準(zhǔn)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分需要完成確切性外科治療的時(shí)間“damagecontrol”的兩個(gè)主要步驟體腔的急性減壓控制致命性大出血CHEN