中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與水鈉失衡課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與水鈉失衡中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與水鈉失衡內(nèi)容提要低鈉血癥高鈉血癥中樞性尿崩內(nèi)容提要低鈉血癥一、低鈉血癥——

血清鈉濃度＜135mmol/L一、低鈉血癥——血清鈉濃度＜135mmol/L神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥一般情況腦血管病急性期和急性頸髓損傷常出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥發(fā)生率為16.5%據(jù)報(bào)道，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）及腦梗死并發(fā)低鈉血癥的患者分別為35.5%、33.3%和5.3%一旦發(fā)生低鈉血癥，病死率增高14.3%神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥一般情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）腦耗鹽綜合征（CSWS）低鈉血癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥低鈉血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH概念抗利尿激素（ADH）未按血漿滲透壓調(diào)節(jié)而分泌異常增多，致使體內(nèi)水分潴留、尿鈉排出增加，以及稀釋性低鈉血癥等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征抗利尿激素分泌過(guò)多SIADH神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH概念抗利尿激素SIADH機(jī)制腦損傷損害下丘腦、垂體功能ADH分泌過(guò)多、血漿ADH濃度增高水潴留及細(xì)胞外液增加腎小管對(duì)水重吸收增多、尿量減少ACTH相對(duì)分泌不足，血漿濃度降低腎小管排鉀保鈉功能下降，尿鈉排出增多醛固酮分泌減少細(xì)胞水腫及代謝功能異常血漿滲透壓下降和稀釋性低血鈉SIADH神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH機(jī)制腦損傷損害下丘腦、垂體功能ADH分泌過(guò)多、血漿ADH神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)

低鈉血癥(<130mmol/L)尿鈉排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)尿滲透壓∶血漿滲透壓>1中心靜脈壓>12cmH2O紅細(xì)胞比容<0.35血尿素氮、肌酐和血清蛋白濃度在正常低限或低于正常周圍組織水腫神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷方法--水負(fù)荷試驗(yàn)

患者快速飲水（20ml/kg）至1500ml后，4h內(nèi)排尿量達(dá)不到飲水量的65%，或5h內(nèi)排尿量達(dá)不到飲水量的80%，此時(shí)可診斷為SIADH除外腎上腺或腎功能不全血鈉<124mmol/L，并有低鈉血癥癥狀的患者是非常危險(xiǎn)的測(cè)量血和尿ADH水平是另一輔助診斷方法，然而ADH并非SIADH的特異性指標(biāo)，影響ADH釋放的因素很多，如低血容量、正壓通氣、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、惡心及嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH診斷方法--水負(fù)荷試驗(yàn)患者快速飲水（20ml/kg）至1治療限制水?dāng)z入：每日液體攝入量應(yīng)控制在800~1000ml重癥患者可加用其他治療利尿補(bǔ)鹽：速尿、高滲鹽水補(bǔ)充ACTH：肌注2次/d，每次25U促甲狀腺素釋放激素(TRH)：可直接作用于下丘腦-垂體軸,抑制ADH的合成與釋放拮抗ADH：ADHV2受體拮抗劑神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH治療限制水?dāng)z入：每日液體攝入量應(yīng)控制在800~1000m腦鹽耗綜合征（CSWS）概念：腦內(nèi)或脊髓疾病導(dǎo)致腎臟排鈉排水過(guò)多，臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量、高尿鈉的一組臨床綜合征利鈉肽分泌增多

腦鹽耗綜合征

腦鹽耗綜合征（CSWS）概念：利鈉肽腦鹽耗綜合征CSWS的發(fā)病機(jī)制

利鈉肽直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制鹽攝入和ADH釋放神經(jīng)遞質(zhì)抑制交感神經(jīng)活性和外周兒茶酚胺釋放抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸功能腎小球?yàn)V過(guò)率增加，鈉、水再吸收抑制毒毛花苷G樣復(fù)合物直接神經(jīng)效應(yīng)其他潛在機(jī)制腦鹽耗綜合征（CSWS）發(fā)病機(jī)制CSWS的發(fā)病機(jī)制利鈉肽直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制鹽攝利鈉肽腦利鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）心房利鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）C型利鈉肽（C-typenatriureticpeptide，CNP）D型利鈉肽（dendroaspisnatriureticpeptide，DNP）

腦鹽耗綜合征（CSWS）利鈉肽腦利鈉肽（brainnatriureticpept心房利鈉肽（ANP）主要由心房肌細(xì)胞分泌，并在大腦與脊髓組織中也有分布。已證明腦內(nèi)ANP活性細(xì)胞以下丘腦和隔區(qū)最多，其次為第三腦室腹側(cè)區(qū)及室旁結(jié)構(gòu)是一種循環(huán)激素，對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)起重要作用，具有強(qiáng)大利尿、利鈉、舒張血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能的作用，從而維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡腦鹽耗綜合征（CSWS）心房利鈉肽（ANP）主要由心房肌細(xì)胞分泌，并在大腦與脊髓組腦利鈉肽（BNP）氨基酸排列和生物效應(yīng)與ANP大致相同主要分布于腦、脊髓及垂體

腦鹽耗綜合征（CSWS）腦利鈉肽（BNP）氨基酸排列和生物效應(yīng)與ANP大致相同腦鹽耗C型利鈉肽（CNP）CNP是ANP的類似物，在腦組織和腦脊液中，濃度比ANP和BNP高與ANP和BNP相比，CNP的利鈉作用弱，血液含量也較低腦鹽耗綜合征（CSWS）C型利鈉肽（CNP）CNP是ANP的類似物，在腦組織和腦脊液診斷CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）——1996年Uygun等提出CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在低鈉血癥（<130mmol/L）尿鈉排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)尿滲透壓∶血滲透壓>1，血漿滲透壓<270mmol/L,尿量>1800ml/d低血容量全身脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、眼窩下陷及血壓下降等）診斷CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）——1996年Uyg治療

補(bǔ)鈉補(bǔ)水,必要時(shí)補(bǔ)充血漿擴(kuò)容鹽皮質(zhì)激素保護(hù)腎臟、腦、心臟等重要臟器功能，避免補(bǔ)鈉不當(dāng)造成損害CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）治療補(bǔ)鈉補(bǔ)水,必要時(shí)補(bǔ)充血漿擴(kuò)容CSWS腦鹽耗綜合征（治療——補(bǔ)液原則單獨(dú)或聯(lián)合靜脈輸注等滲鹽水或高滲鹽水及口服鈉鹽水輕度或中度缺鈉患者：血清鈉缺失量一半+每天的需要量重度缺鈉者：一般先補(bǔ)給3％NaCl200~300ml盡快升高血鈉治療過(guò)程中每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉及24h尿量尿鈉均恢復(fù)正常后,繼續(xù)鞏固3dCSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）治療——補(bǔ)液原則單獨(dú)或聯(lián)合靜脈輸注等滲鹽水或高滲鹽水及口服鈉治療CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）應(yīng)避免血鈉提升過(guò)快而導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥（centralpontinemyelinolysis,CPM）很快出現(xiàn)雙下肢癱或四肢癱、顯著的假性球麻痹綜合征、常伴嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或（和）全身營(yíng)養(yǎng)不良常見CPM常發(fā)生于糾正低鈉血癥過(guò)程中，特別是血鈉提升速度24h>12mmol/L的患者腦MRI、聽誘發(fā)電位檢查可以幫助確診推薦血鈉提升速度控制在24h8~10mmol/L。對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血鈉提升速度可稍快（每小時(shí)1~2mmol/L），但每日總量不變治療CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）應(yīng)避免血鈉提升過(guò)治療——鹽皮質(zhì)激素

氟氫可的松有較強(qiáng)促進(jìn)腎臟鈉再吸收和水潴留的作用，在配合糾正低鈉血癥時(shí)，口服0.1~0.2mg/d，分2次服用CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）治療——鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松有較強(qiáng)促進(jìn)腎臟鈉再吸收和水潴留鑒別要點(diǎn)抗利尿激素異常分泌綜合征腦耗鹽綜合征細(xì)胞外液容量增加降低體重增加降低尿量不變或降低不變或增加脫水癥狀與體征無(wú)明顯

紅細(xì)胞比容不變或降低增高血尿素氮不變或降低增高血尿酸降低

不變或降低血碳酸氫鹽不變或降低增高尿鈉增高增高血鉀降低或正常增高或正常中心靜脈壓不變或增高（6~10cmH2O）降低（<6cmH2O）肺毛細(xì)血管楔壓不變或增高降低SIADH與CSWS的鑒別

鑒別要點(diǎn)抗利尿激素異常分泌綜合征腦耗鹽綜合征細(xì)胞外液容二、高鈉血癥二、高鈉血癥發(fā)病情況高鈉血癥在一定程度上反映患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度血鈉的明顯增高預(yù)示著CVD患者病情危重,預(yù)后兇險(xiǎn);血鈉越高,預(yù)后越差,血鈉上升越快,預(yù)后越惡劣Himmelstein報(bào)道，當(dāng)血鈉為149～159mmol/L時(shí)，病率為46%；若血鈉在48ｈ內(nèi)升高至160mmol/L，病死率為60%；若在24ｈ內(nèi)升高至160mmol/L，病死率升至70%以上

Takaku報(bào)道,當(dāng)血鈉>149mmol/L時(shí)，病死率為40%，是非高鈉血癥住院患者病死率的7倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥發(fā)病情況高鈉血癥在一定程度上反映患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度中醫(yī)源性高鈉血癥(早期發(fā)生)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥反復(fù)使用滲透性利尿劑、激素引流管、呼吸道、中樞性高熱、致不顯性失水患者常有意識(shí)障礙、口渴感消失，不能通過(guò)主動(dòng)飲水來(lái)調(diào)節(jié)血漿滲透性發(fā)熱、大汗、嘔吐、過(guò)度換氣，使體內(nèi)水分大量丟失治療中過(guò)份限制補(bǔ)液或含鹽液體補(bǔ)充過(guò)多,造成醫(yī)源性高鈉血癥醫(yī)源性高鈉血癥(早期發(fā)生)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥反復(fù)使用神經(jīng)源性高鈉血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥腦性潴鹽綜合征、神經(jīng)源性高滲血癥3天或一周后發(fā)生神經(jīng)源性高鈉血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥腦性潴鹽綜合征發(fā)病機(jī)制1丘腦外側(cè)部滲透壓感受器和攝水調(diào)節(jié)區(qū)血糖升高，ADH減少

低鈉尿液、多尿，體液濃縮

高滲性脫水、高鈉血癥腦損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥發(fā)病機(jī)制1丘腦外側(cè)部滲透壓感受器和攝水調(diào)節(jié)區(qū)血糖升高，ADH下丘腦外的廣泛腦區(qū)包括脊髓、室管膜下、軟膜下

ADH樣分泌神經(jīng)元NE神經(jīng)元ADH分泌核團(tuán)投射抑制負(fù)反饋ADH分泌抑制腦損傷興奮腦脊液中肽類遞質(zhì)增加抑制ACTH濃度增加增加增加糖皮質(zhì)激素增加腎臟排水增多鈉排泄減少高鈉血癥發(fā)病機(jī)制2中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥下丘腦外的廣泛腦區(qū)包括脊髓、室管膜下、軟膜下ADH樣分泌神甲狀旁腺激素異常分泌血鈉升高骨鈉入血

水分進(jìn)入細(xì)胞

胞膜通透性改變

炎癥反應(yīng)綜合征

？發(fā)病機(jī)制3中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥甲狀旁腺激素異常分泌血鈉升高骨鈉入血水分進(jìn)入細(xì)胞胞膜通透顱咽管瘤、鞍區(qū)惡性腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤

下丘腦上部和下部

下丘腦下部或垂體柄、垂體

尿崩癥損傷下丘腦或垂體柄暫時(shí)性尿崩漏斗部以下永久性尿崩漏斗部以上術(shù)后早期出現(xiàn)高鈉血癥,數(shù)天后轉(zhuǎn)為低鈉血癥

術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥

手術(shù)損傷糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生有一定作用顱咽管瘤與第3腦室底關(guān)系越密切者,術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生率越大下丘腦上部較長(zhǎng)時(shí)間的高鈉血癥發(fā)病機(jī)制4中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥顱咽管瘤、鞍區(qū)惡性腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤下丘腦上部和下部治療盡量減少造成神經(jīng)源性高鈉血癥的醫(yī)源性因素。當(dāng)血鈉>150mmol/L時(shí),停止輸入一切含鹽液體，輸入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管內(nèi)注入白開水。具體補(bǔ)液公式為總的補(bǔ)液需要量=(血鈉值-142)×體質(zhì)量×4(男)或×3(女)0.5～1.0mmol/h的速度補(bǔ)液來(lái)降低血清鈉濃度前24小時(shí)內(nèi)血鈉下降勿超過(guò)12mmol/L48～72小時(shí)之間使血鈉水平恢復(fù)正常補(bǔ)充水的方法應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況而定

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥治療盡量減少造成神經(jīng)源性高鈉血癥的醫(yī)源性因素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)頑固性高鈉血癥可口服氫氯噻嗪合并尿崩癥患者，應(yīng)控制每日尿量<3000ml,尿崩癥輕者可給予氫氯噻嗪，嚴(yán)重者可給予短效垂體后葉素注意中心靜脈壓(CVP)，控制入液量,防止發(fā)生水中毒。每日檢測(cè)電解質(zhì)變化口服或經(jīng)胃管給予清水治療比較安全有效治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥對(duì)頑固性高鈉血癥可口服氫氯噻嗪治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血導(dǎo)瀉治療原發(fā)病的治療神經(jīng)源性高鈉血癥在嚴(yán)重腦損傷病人身上實(shí)際上是一種人體自我保護(hù)機(jī)制的過(guò)度表現(xiàn)，有時(shí)刻意降低血鈉反而加強(qiáng)病情、加重腦水腫傷后1周出現(xiàn)持續(xù)性高鈉血癥是致死的危險(xiǎn)因素

治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥導(dǎo)瀉治療治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥對(duì)這類病人行血液凈化治療（血濾或血透）以糾正高鈉血癥是危險(xiǎn)的，有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥對(duì)這類病人行血液凈化治療（三、中樞性尿崩癥

三、中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥

由于抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱AVP）缺乏、腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的一種疾病主要病因?yàn)橥鈧?、腫瘤或術(shù)后、感染或炎癥、肉芽腫性病缺血、低氧所致

病變部位位于丘腦-神經(jīng)垂體部位中樞性尿崩癥由于抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱AVP）缺臨床表現(xiàn)

多尿、煩渴與多飲，起病常較急24h尿量可多達(dá)5～10L，但最多不超過(guò)18L尿比重常在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mOsm/kg·H2O，尿色淡如清水部分病人癥狀較輕，24h尿量?jī)H為2.5～5L，如限制飲水，尿比重可超過(guò)1.010，尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓，可達(dá)290～600mOsm/kg·H2O，稱為部分性尿崩癥

中樞性尿崩癥

臨床表現(xiàn)多尿、煩渴與多飲，起病常較急中樞性尿崩癥具多尿、煩渴、多飲癥狀，隨機(jī)尿比重低，排除糖尿病、腎功能衰竭多尿期24ｈ尿量>3000ｍl，尿比重<1.005，尿滲透壓<血滲透壓禁水試驗(yàn)：禁水6ｈ后出現(xiàn)脫水癥狀,尿量仍多,尿比重仍<1.015臨床診斷

中樞性尿崩癥

具多尿、煩渴、多飲癥狀，隨機(jī)尿比重低，排除糖尿病、腎功能衰竭鑒別診斷—腎性尿崩、神經(jīng)性煩渴垂體后葉素試驗(yàn)垂體后葉素6u肌注；如尿量減少，尿比重增加,則肯定為中樞性尿崩癥如無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，考慮腎性尿崩禁飲后尿量、尿比重恢復(fù)正常者，診斷精神性煩渴中樞性尿崩癥

鑒別診斷—腎性尿崩、神經(jīng)性煩渴垂體后葉素試驗(yàn)中樞性尿崩癥治療原發(fā)病的處理控制尿崩激素替代療法（加壓素水劑、鞣酸加壓素注射液、去氨加壓素）其他抗利尿藥物（氫氯噻嗪、卡馬西平、氯磺丙脲）糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止并發(fā)癥

中樞性尿崩癥

治療原發(fā)病的處理中樞性尿崩癥治療——激素替代療法加壓素水劑：作用僅能維持3～6h，每日須多次注射，長(zhǎng)期應(yīng)用不便。主要用于腦損傷或手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的尿崩癥，皮下注射、肌注，每次5～10U，或持續(xù)靜脈泵入鞣酸加壓素注射液：即長(zhǎng)效尿崩停（5U/ml），肌肉注射，開始時(shí)每次0.2～0.3ml，以后根據(jù)尿量調(diào)整劑量，作用一般可維持3～4d，具體劑量因人而異，用時(shí)應(yīng)搖勻。慎防用量過(guò)大引起水中毒口服長(zhǎng)效制劑：彌凝片，01mｇ,3次/ｄ開始逐漸加量去氨加壓素：為人工合成的加壓素類似藥，鼻腔噴霧或滴入，每次5～10μg作用可維持8～20h，每日用藥2次。此藥抗利尿作用強(qiáng)，副作用少，為目前治療尿崩癥比較理想的藥物。該藥也有針劑可供皮下注射，近年來(lái)還有口服制劑，使用更為方便

中樞性尿崩癥

治療——激素替代療法加壓素水劑：作用僅能維持3～6h，每日須治療——其他抗利尿藥物氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）每次25mg，每日2～3次，可使尿量減少約一半。其作用機(jī)制可能是由于尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管原尿減少，因而尿量減少，對(duì)腎性尿崩也有效。長(zhǎng)期服用氫氯噻嗪可能引起缺鉀、高尿酸血癥等，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽卡馬西平能刺激AVP分泌，使尿量減少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日2～3次中樞性尿崩癥

治療——其他抗利尿藥物氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）每次25mg，氯磺丙脲（特泌胰）長(zhǎng)效降糖藥，可加強(qiáng)AVP作用，也可能刺激其分泌，服藥后可使尿量減少，尿滲透壓增高，并可恢復(fù)渴感。每日劑量不超過(guò)0.2g，晨一次口服。本藥可引起嚴(yán)重低血糖，也可引起水中毒，并有肝功能損害、白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，應(yīng)加注意治療——其他抗利尿藥物中樞性尿崩癥

氯磺丙脲（特泌胰）長(zhǎng)效降糖藥，可加強(qiáng)AVP作用，也可能刺激預(yù)后中樞性尿崩癥

輕度腦損傷或感染引起的尿崩癥可完全恢復(fù)，特發(fā)性尿崩癥常屬永久性的預(yù)后中樞性尿崩癥輕度腦損傷或感染引起的尿崩癥可完全謝謝謝謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與水鈉失衡中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與水鈉失衡內(nèi)容提要低鈉血癥高鈉血癥中樞性尿崩內(nèi)容提要低鈉血癥一、低鈉血癥——

血清鈉濃度＜135mmol/L一、低鈉血癥——血清鈉濃度＜135mmol/L神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥一般情況腦血管病急性期和急性頸髓損傷常出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥發(fā)生率為16.5%據(jù)報(bào)道，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）及腦梗死并發(fā)低鈉血癥的患者分別為35.5%、33.3%和5.3%一旦發(fā)生低鈉血癥，病死率增高14.3%神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥一般情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）腦耗鹽綜合征（CSWS）低鈉血癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥低鈉血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH概念抗利尿激素（ADH）未按血漿滲透壓調(diào)節(jié)而分泌異常增多，致使體內(nèi)水分潴留、尿鈉排出增加，以及稀釋性低鈉血癥等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征抗利尿激素分泌過(guò)多SIADH神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH概念抗利尿激素SIADH機(jī)制腦損傷損害下丘腦、垂體功能ADH分泌過(guò)多、血漿ADH濃度增高水潴留及細(xì)胞外液增加腎小管對(duì)水重吸收增多、尿量減少ACTH相對(duì)分泌不足，血漿濃度降低腎小管排鉀保鈉功能下降，尿鈉排出增多醛固酮分泌減少細(xì)胞水腫及代謝功能異常血漿滲透壓下降和稀釋性低血鈉SIADH神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH機(jī)制腦損傷損害下丘腦、垂體功能ADH分泌過(guò)多、血漿ADH神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)

低鈉血癥(<130mmol/L)尿鈉排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)尿滲透壓∶血漿滲透壓>1中心靜脈壓>12cmH2O紅細(xì)胞比容<0.35血尿素氮、肌酐和血清蛋白濃度在正常低限或低于正常周圍組織水腫神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷方法--水負(fù)荷試驗(yàn)

患者快速飲水（20ml/kg）至1500ml后，4h內(nèi)排尿量達(dá)不到飲水量的65%，或5h內(nèi)排尿量達(dá)不到飲水量的80%，此時(shí)可診斷為SIADH除外腎上腺或腎功能不全血鈉<124mmol/L，并有低鈉血癥癥狀的患者是非常危險(xiǎn)的測(cè)量血和尿ADH水平是另一輔助診斷方法，然而ADH并非SIADH的特異性指標(biāo)，影響ADH釋放的因素很多，如低血容量、正壓通氣、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、惡心及嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH診斷方法--水負(fù)荷試驗(yàn)患者快速飲水（20ml/kg）至1治療限制水?dāng)z入：每日液體攝入量應(yīng)控制在800~1000ml重癥患者可加用其他治療利尿補(bǔ)鹽：速尿、高滲鹽水補(bǔ)充ACTH：肌注2次/d，每次25U促甲狀腺素釋放激素(TRH)：可直接作用于下丘腦-垂體軸,抑制ADH的合成與釋放拮抗ADH：ADHV2受體拮抗劑神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥——SIADH治療限制水?dāng)z入：每日液體攝入量應(yīng)控制在800~1000m腦鹽耗綜合征（CSWS）概念：腦內(nèi)或脊髓疾病導(dǎo)致腎臟排鈉排水過(guò)多，臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量、高尿鈉的一組臨床綜合征利鈉肽分泌增多

腦鹽耗綜合征

腦鹽耗綜合征（CSWS）概念：利鈉肽腦鹽耗綜合征CSWS的發(fā)病機(jī)制

利鈉肽直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制鹽攝入和ADH釋放神經(jīng)遞質(zhì)抑制交感神經(jīng)活性和外周兒茶酚胺釋放抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸功能腎小球?yàn)V過(guò)率增加，鈉、水再吸收抑制毒毛花苷G樣復(fù)合物直接神經(jīng)效應(yīng)其他潛在機(jī)制腦鹽耗綜合征（CSWS）發(fā)病機(jī)制CSWS的發(fā)病機(jī)制利鈉肽直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制鹽攝利鈉肽腦利鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）心房利鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）C型利鈉肽（C-typenatriureticpeptide，CNP）D型利鈉肽（dendroaspisnatriureticpeptide，DNP）

腦鹽耗綜合征（CSWS）利鈉肽腦利鈉肽（brainnatriureticpept心房利鈉肽（ANP）主要由心房肌細(xì)胞分泌，并在大腦與脊髓組織中也有分布。已證明腦內(nèi)ANP活性細(xì)胞以下丘腦和隔區(qū)最多，其次為第三腦室腹側(cè)區(qū)及室旁結(jié)構(gòu)是一種循環(huán)激素，對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)起重要作用，具有強(qiáng)大利尿、利鈉、舒張血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能的作用，從而維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡腦鹽耗綜合征（CSWS）心房利鈉肽（ANP）主要由心房肌細(xì)胞分泌，并在大腦與脊髓組腦利鈉肽（BNP）氨基酸排列和生物效應(yīng)與ANP大致相同主要分布于腦、脊髓及垂體

腦鹽耗綜合征（CSWS）腦利鈉肽（BNP）氨基酸排列和生物效應(yīng)與ANP大致相同腦鹽耗C型利鈉肽（CNP）CNP是ANP的類似物，在腦組織和腦脊液中，濃度比ANP和BNP高與ANP和BNP相比，CNP的利鈉作用弱，血液含量也較低腦鹽耗綜合征（CSWS）C型利鈉肽（CNP）CNP是ANP的類似物，在腦組織和腦脊液診斷CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）——1996年Uygun等提出CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在低鈉血癥（<130mmol/L）尿鈉排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)尿滲透壓∶血滲透壓>1，血漿滲透壓<270mmol/L,尿量>1800ml/d低血容量全身脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、眼窩下陷及血壓下降等）診斷CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）——1996年Uyg治療

補(bǔ)鈉補(bǔ)水,必要時(shí)補(bǔ)充血漿擴(kuò)容鹽皮質(zhì)激素保護(hù)腎臟、腦、心臟等重要臟器功能，避免補(bǔ)鈉不當(dāng)造成損害CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）治療補(bǔ)鈉補(bǔ)水,必要時(shí)補(bǔ)充血漿擴(kuò)容CSWS腦鹽耗綜合征（治療——補(bǔ)液原則單獨(dú)或聯(lián)合靜脈輸注等滲鹽水或高滲鹽水及口服鈉鹽水輕度或中度缺鈉患者：血清鈉缺失量一半+每天的需要量重度缺鈉者：一般先補(bǔ)給3％NaCl200~300ml盡快升高血鈉治療過(guò)程中每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉及24h尿量尿鈉均恢復(fù)正常后,繼續(xù)鞏固3dCSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）治療——補(bǔ)液原則單獨(dú)或聯(lián)合靜脈輸注等滲鹽水或高滲鹽水及口服鈉治療CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）應(yīng)避免血鈉提升過(guò)快而導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥（centralpontinemyelinolysis,CPM）很快出現(xiàn)雙下肢癱或四肢癱、顯著的假性球麻痹綜合征、常伴嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或（和）全身營(yíng)養(yǎng)不良常見CPM常發(fā)生于糾正低鈉血癥過(guò)程中，特別是血鈉提升速度24h>12mmol/L的患者腦MRI、聽誘發(fā)電位檢查可以幫助確診推薦血鈉提升速度控制在24h8~10mmol/L。對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血鈉提升速度可稍快（每小時(shí)1~2mmol/L），但每日總量不變治療CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）應(yīng)避免血鈉提升過(guò)治療——鹽皮質(zhì)激素

氟氫可的松有較強(qiáng)促進(jìn)腎臟鈉再吸收和水潴留的作用，在配合糾正低鈉血癥時(shí)，口服0.1~0.2mg/d，分2次服用CSWS腦鹽耗綜合征（CSWS）治療——鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松有較強(qiáng)促進(jìn)腎臟鈉再吸收和水潴留鑒別要點(diǎn)抗利尿激素異常分泌綜合征腦耗鹽綜合征細(xì)胞外液容量增加降低體重增加降低尿量不變或降低不變或增加脫水癥狀與體征無(wú)明顯

紅細(xì)胞比容不變或降低增高血尿素氮不變或降低增高血尿酸降低

不變或降低血碳酸氫鹽不變或降低增高尿鈉增高增高血鉀降低或正常增高或正常中心靜脈壓不變或增高（6~10cmH2O）降低（<6cmH2O）肺毛細(xì)血管楔壓不變或增高降低SIADH與CSWS的鑒別

鑒別要點(diǎn)抗利尿激素異常分泌綜合征腦耗鹽綜合征細(xì)胞外液容二、高鈉血癥二、高鈉血癥發(fā)病情況高鈉血癥在一定程度上反映患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度血鈉的明顯增高預(yù)示著CVD患者病情危重,預(yù)后兇險(xiǎn);血鈉越高,預(yù)后越差,血鈉上升越快,預(yù)后越惡劣Himmelstein報(bào)道，當(dāng)血鈉為149～159mmol/L時(shí)，病率為46%；若血鈉在48ｈ內(nèi)升高至160mmol/L，病死率為60%；若在24ｈ內(nèi)升高至160mmol/L，病死率升至70%以上

Takaku報(bào)道,當(dāng)血鈉>149mmol/L時(shí)，病死率為40%，是非高鈉血癥住院患者病死率的7倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥發(fā)病情況高鈉血癥在一定程度上反映患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度中醫(yī)源性高鈉血癥(早期發(fā)生)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥反復(fù)使用滲透性利尿劑、激素引流管、呼吸道、中樞性高熱、致不顯性失水患者常有意識(shí)障礙、口渴感消失，不能通過(guò)主動(dòng)飲水來(lái)調(diào)節(jié)血漿滲透性發(fā)熱、大汗、嘔吐、過(guò)度換氣，使體內(nèi)水分大量丟失治療中過(guò)份限制補(bǔ)液或含鹽液體補(bǔ)充過(guò)多,造成醫(yī)源性高鈉血癥醫(yī)源性高鈉血癥(早期發(fā)生)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥反復(fù)使用神經(jīng)源性高鈉血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥腦性潴鹽綜合征、神經(jīng)源性高滲血癥3天或一周后發(fā)生神經(jīng)源性高鈉血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥腦性潴鹽綜合征發(fā)病機(jī)制1丘腦外側(cè)部滲透壓感受器和攝水調(diào)節(jié)區(qū)血糖升高，ADH減少

低鈉尿液、多尿，體液濃縮

高滲性脫水、高鈉血癥腦損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥發(fā)病機(jī)制1丘腦外側(cè)部滲透壓感受器和攝水調(diào)節(jié)區(qū)血糖升高，ADH下丘腦外的廣泛腦區(qū)包括脊髓、室管膜下、軟膜下

ADH樣分泌神經(jīng)元NE神經(jīng)元ADH分泌核團(tuán)投射抑制負(fù)反饋ADH分泌抑制腦損傷興奮腦脊液中肽類遞質(zhì)增加抑制ACTH濃度增加增加增加糖皮質(zhì)激素增加腎臟排水增多鈉排泄減少高鈉血癥發(fā)病機(jī)制2中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥下丘腦外的廣泛腦區(qū)包括脊髓、室管膜下、軟膜下ADH樣分泌神甲狀旁腺激素異常分泌血鈉升高骨鈉入血

水分進(jìn)入細(xì)胞

胞膜通透性改變

炎癥反應(yīng)綜合征

？發(fā)病機(jī)制3中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥甲狀旁腺激素異常分泌血鈉升高骨鈉入血水分進(jìn)入細(xì)胞胞膜通透顱咽管瘤、鞍區(qū)惡性腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤

下丘腦上部和下部

下丘腦下部或垂體柄、垂體

尿崩癥損傷下丘腦或垂體柄暫時(shí)性尿崩漏斗部以下永久性尿崩漏斗部以上術(shù)后早期出現(xiàn)高鈉血癥,數(shù)天后轉(zhuǎn)為低鈉血癥

術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥

手術(shù)損傷糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生有一定作用顱咽管瘤與第3腦室底關(guān)系越密切者,術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生率越大下丘腦上部較長(zhǎng)時(shí)間的高鈉血癥發(fā)病機(jī)制4中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥顱咽管瘤、鞍區(qū)惡性腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤下丘腦上部和下部治療盡量減少造成神經(jīng)源性高鈉血癥的醫(yī)源性因素。當(dāng)血鈉>150mmol/L時(shí),停止輸入一切含鹽液體，輸入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管內(nèi)注入白開水。具體補(bǔ)液公式為總的補(bǔ)液需要量=(血鈉值-142)×體質(zhì)量×4(男)或×3(女)0.5～1.0mmol/h的速度補(bǔ)液來(lái)降低血清鈉濃度前24小時(shí)內(nèi)血鈉下降勿超過(guò)12mmol/L48～72小時(shí)之間使血鈉水平恢復(fù)正常補(bǔ)充水的方法應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況而定

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥治療盡量減少造成神經(jīng)源性高鈉血癥的醫(yī)源性因素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)頑固性高鈉血癥可口服氫氯噻嗪合并尿崩癥患者，應(yīng)控制每日尿量<3000ml,尿崩癥輕者可給予氫氯噻嗪，嚴(yán)重者可給予短效垂體后葉素注意中心靜脈壓(CVP)，控制入液量,防止發(fā)生水中毒。每日檢測(cè)電解質(zhì)變化口服或經(jīng)胃管給予清水治療比較安全有效治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥對(duì)頑固性高鈉血癥可口服氫氯噻嗪治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血導(dǎo)瀉治療原發(fā)病的治療神經(jīng)源性高鈉血癥在嚴(yán)重腦損傷病人身上實(shí)際上是一種人體自我保護(hù)機(jī)制的過(guò)度表現(xiàn)，有時(shí)刻意降低血鈉反而加強(qiáng)病情、加重腦水腫傷后1周出現(xiàn)持續(xù)性高鈉血癥是致死的危險(xiǎn)因素

治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥導(dǎo)瀉治療治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥對(duì)這類病人行血液凈化治療（血濾或血透）以糾正高鈉血癥是危險(xiǎn)的，有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與高鈉血癥對(duì)這類病人行血液凈化治療（三、中樞性尿崩癥

三、中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥

由于抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱AVP）缺乏、腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的一種疾病主要病因?yàn)橥鈧⒛[瘤或術(shù)后、感染或炎癥、肉芽腫性病缺血、低氧所致

病變部位位于丘腦-神經(jīng)垂體部位中樞性尿崩癥由于抗利尿激素（即精氨酸加壓素，簡(jiǎn)稱AVP）缺臨床表現(xiàn)

多尿、煩渴與多飲，起病常較急24h尿量可多達(dá)5～10L，但最多不超過(guò)18L尿比重常在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mOs