心肺腦復(fù)蘇全院000

1第一頁，共八十八頁。2第二頁，共八十八頁。為何制訂心肺復(fù)蘇指南？室顫致心跳驟停立即實行CPR，生存率增加2-3倍，延遲1分鐘，生存率下降7%-10%。早期CPR加3-5分鐘內(nèi)電除顫，生存率增加49%-75%，延遲1分鐘,存活率下降3%－4%。只有三分之一的患者得到及時的救治。3第三頁，共八十八頁。心肺復(fù)蘇的歷史800-BCElijah口對口地救活了淹溺孩子。4第四頁，共八十八頁。

我國心肺復(fù)蘇悠久歷史東漢張仲景著《金匱要略》(約145-208)晉·葛洪《肘后方》(284-364)隋·著名醫(yī)學(xué)家巢元方《諸病源候論》唐·孫思邈《千金要方》(581-682)清代胡其重《急救危癥簡便驗方》(1673)葉廷薦的《救急備用經(jīng)驗匯方》程鵬程的《急救廣生集》5第五頁，共八十八頁。人工呼吸與心臟按壓

Dr.SafarProf.Kouwenhoven6第六頁，共八十八頁。心肺復(fù)蘇指南的發(fā)展1992年–AHA（美國心臟病學(xué)會）CPR指南。2000年–第一部國際CPR及ECC指南正式發(fā)表。2005年–2005年CPR及ECC指南。7第七頁，共八十八頁。與心肺復(fù)蘇有關(guān)的概念----猝死世界衛(wèi)生組織的定義：從疾病發(fā)作或損傷開始后24h內(nèi)死亡者。對于冠心病所引起的猝死，更為實用的定義是指在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)的死亡。8第八頁，共八十八頁。猝死的原因最常見的原因：室速、室顫其他原因：原發(fā)性呼吸停頓、電機械分離、大塊肺動脈栓塞、心包填塞、心臟破裂無論心臟停止的原因如何，開始采取的措施相同。9第九頁，共八十八頁。05指南—生存鏈(一)早期識別心跳驟停事件,立即啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMS);(二)早期實施CPR:即刻的心肺復(fù)蘇能使室顫導(dǎo)致的心跳驟停患者存活機會提高2～3倍;(三)早期電擊除顫:心跳驟停事件發(fā)生3～5分鐘內(nèi)實施CPR同時電擊除顫能把生存率提高到49%～75%;(四)盡早由專業(yè)急救人員實施進一步的高級生命支持治療。10第十頁，共八十八頁。05指南—生存鏈11第十一頁，共八十八頁。心肺復(fù)蘇的基本內(nèi)容1．基本生命支持階段(BLS)—公眾普及現(xiàn)場急救，心跳呼吸停止的判斷和A：開放氣道(airway)，B：人工通氣(breathing)，C：人工循環(huán)(circulation)，D：除顫（defibrillation）。2．高級生命支持階段(ALS)—專業(yè)人員普及應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)恢復(fù)和保持自主呼吸和心跳；A：氣管插管B：正壓通氣C：循環(huán)加強D：監(jiān)護、評估及藥物應(yīng)用。3．延長生命支持階段（PLS）—ICU

腦復(fù)蘇及復(fù)后并發(fā)癥的預(yù)防。12第十二頁，共八十八頁。心肺復(fù)蘇的指征意識喪失；呼吸停止或極微弱；心音、大動脈搏動消失；13第十三頁，共八十八頁。檢查患者的反應(yīng)14第十四頁，共八十八頁。檢查患者的反應(yīng)確定急救場所安全立刻檢查患者的反應(yīng)性。輕拍患者的肩膀問:“你還好嗎?”，“你需要幫助嗎?”。發(fā)現(xiàn)患者沒有活動或?qū)Υ碳]有反應(yīng),離開患者去撥打急救電話,然后盡快回到患者身邊。15第十五頁，共八十八頁。啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系

（EMS）16第十六頁，共八十八頁。啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系單個急救人員撥打急救電話啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系,可能的話,取得自動體外除顫器(AED),然后立刻回到患者身邊進行CPR(胸外按壓和人工呼吸),需要時進行除顫。17第十七頁，共八十八頁。啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系兩個或以上的急救人員一個急救人員應(yīng)該立刻進行CPR另外一個急救人員啟動急診醫(yī)療服務(wù)體系并取得AED。18第十八頁，共八十八頁。專業(yè)急救人員判斷心跳驟停的病因決定急救程序心源性:立刻撥打急救電話,然后立刻回到患者身邊進行CPR和使用AED;溺水或其他原因窒息：應(yīng)該先進行5輪的CPR(大約2分鐘),再離開患者去撥打電話，并取得AED，然后立刻回到患者身邊進行CPR和使用AED。19第十九頁，共八十八頁。開放氣道和檢查呼吸20第二十頁，共八十八頁。病人體位復(fù)蘇體位：仰臥位平躺于堅實平面上。21第二十一頁，共八十八頁。開放氣道仰面抬頦法：指南推薦

托下頜法：懷疑患者有頸椎損傷時仰頭抬頸法：淘汰22第二十二頁，共八十八頁。開放氣道：仰面抬頦法

徒手開放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道23第二十三頁，共八十八頁。24第二十四頁，共八十八頁。25第二十五頁，共八十八頁。開放氣道：托下頜法

（頭頸部外傷，懷疑頸椎損傷）雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握26第二十六頁，共八十八頁。托下頜法

27第二十七頁，共八十八頁。檢查呼吸不超過10秒鐘在開放氣道后,用耳貼近病人口鼻,注視病人胸部及上腹部有無起伏;聽病人口鼻有無氣流聲;感覺面頰部有無體的吹拂感。心搏驟停的早期嘆息樣呼吸(瀕死呼吸)不是有效的呼吸。當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)呼吸,或僅有嘆息樣呼吸時,先給予2次的人工呼吸。28第二十八頁，共八十八頁。人工呼吸29第二十九頁，共八十八頁。人工呼吸不管是口對口人工呼吸、氣囊面罩輔助呼吸、還是建立人工氣道后的輔助呼吸,急救者每次人工通氣時應(yīng)持續(xù)1秒,并且應(yīng)該產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。理想的潮氣量大約為500～600ml(6～7mL/kg)。30第三十頁，共八十八頁。人工呼吸在人工氣道建立前：呼吸頻率為10～12次/分鐘,胸外按壓和人工通氣的比率為30∶2在建立人工氣道后：

呼吸頻率為8～10次/分鐘,胸外按壓100次/分鐘,不要求胸外按壓和人工呼吸同步。31第三十一頁，共八十八頁。人工呼吸比例下降是否有利于復(fù)蘇心跳驟停最初幾分鐘內(nèi),血氧水平還保持一定的高度,心腦的氧供更多是血流下降程度決定,所以早期的心跳驟停胸外按壓比人工通氣相對更加重要,急救人員應(yīng)確保高效的胸外按壓和盡量避免中斷胸外按壓。在長時程的室顫時,由于血氧耗盡,這時候人工呼吸和胸外按壓同樣重要。32第三十二頁，共八十八頁。人工呼吸注意事項避免過度通氣(包括潮氣量和呼吸頻率)。流經(jīng)肺的血流明顯減少(大約為正常的25%～33%),為了維持通氣/血流比例,要求的潮氣量和呼吸頻率均較正常生理狀態(tài)低。過度通氣增加胸腔內(nèi)壓,減少靜脈回心血量從而減少心輸出量。33第三十三頁，共八十八頁。人工呼吸注意事項對于還有自主循環(huán)(可觸摸到脈搏)的患者,人工呼吸保持在10～12次/分鐘,也就是每5～6秒給與一次人工呼吸。34第三十四頁，共八十八頁。檢查脈搏35第三十五頁，共八十八頁。是否需要？指南不再強調(diào)檢查脈搏的重要性。假如在10秒內(nèi)不能明確觸摸到脈搏,立即開始胸外按壓。36第三十六頁，共八十八頁。大動脈搏動的判斷判斷心跳：觸摸頸動脈搏動。頸動脈在喉節(jié)旁開2～3cm。單側(cè)觸摸、力度適中、時間＜10秒。37第三十七頁，共八十八頁。胸外按壓38第三十八頁，共八十八頁。胸外按壓將患者仰臥置于硬平面上(如擋板或地面),救援者跪于患者胸部旁邊。單人的頭頂CPR和雙人的騎跨CPR？在可放氣的氣墊上進行的緩和CPR不能提供充分的胸外按壓支撐平面。39第三十九頁，共八十八頁。胸外按壓的基本方法按壓位置：胸骨與兩乳聯(lián)線的交點;按壓深度：胸骨下陷4-5cm;按壓頻率：目前推薦頻率為100次／min。所有急救措施，包括建高級氣道（氣管插管）、藥物治療、重新評估患者，盡量減少中斷胸部按壓。40第四十頁，共八十八頁。1肘固定，臂伸直，垂直向下用力。2頸動脈或股動脈可觸到搏動，或可監(jiān)測到經(jīng)皮血氧飽和度波形。3在每次按壓后必須使壓力完全消除，使胸恢復(fù)到正常位置。4雙手不應(yīng)離開胸壁，也不應(yīng)以任何方式改變位置。胸外按壓的正確方法41第四十一頁，共八十八頁。42第四十二頁，共八十八頁。按壓姿勢示意圖

43第四十三頁，共八十八頁。44第四十四頁，共八十八頁。胸外按壓應(yīng)注意的問題中間換人：有多個復(fù)蘇者時，應(yīng)5個循環(huán)或2分鐘換人一次，換人時間＜5秒

按壓和呼吸的配合：8-10次/分的通氣，100次/分的不間斷的胸部按壓，（按壓和通氣不需同步）病人的評估：每做5個循環(huán)或2分鐘重新評估病人45第四十五頁，共八十八頁。錯誤1 肘部彎曲

46第四十六頁，共八十八頁。錯誤2 手掌交叉

47第四十七頁，共八十八頁。胸外按壓的并發(fā)癥肋骨或胸骨骨折氣胸、血胸、血氣胸心臟損傷肝、脾損傷脂肪栓塞48第四十八頁，共八十八頁。除顫（defibrillation，D）49第四十九頁，共八十八頁。為何除顫？心跳驟停的主要原因。除顫時間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵。醫(yī)院內(nèi)，室顫造成的心跳驟停應(yīng)近快采取早期電除顫，應(yīng)在心跳驟停后的(3±1)分鐘內(nèi)給予除顫。50第五十頁，共八十八頁。除顫能量

雙向波除顫儀：150-200J。單相波除顫儀：初始和再次能量均為360J。51第五十一頁，共八十八頁。除顫方法將除顫器能量設(shè)定到需要水平，然后充電到電極板。將一個電極板置在右鎖骨下，另一個是在心尖外側(cè)。保證有足夠的導(dǎo)電糊(或鹽水紗墊)和施加一定的壓力。52第五十二頁，共八十八頁。除顫次數(shù)一次電擊與三次電擊？2000年指南：推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸外按壓。2005年指南：推薦1次電擊，期間盡量減少中斷胸外按壓。53第五十三頁，共八十八頁。先按壓，先除顫？除顫前先做大于5個周期的CPR（2分鐘）。按壓后應(yīng)在最短的時間內(nèi)除顫，爭取1秒鐘。在除顫后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏，而應(yīng)繼續(xù)5個周期CPR后，然后檢查心律或脈搏。54第五十四頁，共八十八頁。先按壓，先除顫？監(jiān)護的病人出現(xiàn)明確的室性心動過速或室顫，立即除顫。不要等待人工呼吸和胸外按壓。55第五十五頁，共八十八頁。先按壓，先除顫？對于一些反復(fù)室顫和復(fù)蘇時間長達幾小時的患者，應(yīng)繼續(xù)予以除顫措施，直到出現(xiàn)不可逆的心臟停跳。56第五十六頁，共八十八頁。心臟停搏要不要除顫？不可逆的心臟停跳—除顫無效。無室顫—不進行除顫。57第五十七頁，共八十八頁。心臟停搏要不要除顫？心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)判斷是否是真的心臟停搏。開大監(jiān)護器的振幅增益，調(diào)整監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)。58第五十八頁，共八十八頁。除顫后該做什么？除顫的作用不是使心臟重新跳動，而是暫時中止室顫。除顫成功后的最初幾分鐘會出現(xiàn)心搏停止或心動過緩,心臟無效射血。因此除顫后繼續(xù)CPR,直到產(chǎn)生足夠的灌注。59第五十九頁，共八十八頁。心肺復(fù)蘇藥理學(xué)60第六十頁，共八十八頁。心肺復(fù)蘇藥理學(xué)基礎(chǔ)CPR和早期除顫為第一位。藥物為第二位。在CPR和除顫之后再建立靜脈通道，藥物治療，建立高級呼吸通路。61第六十一頁，共八十八頁。給藥途徑的選擇

靜脈通路（外周靜靜脈和中心靜脈）——首選膈肌以上的靜脈，使藥物快速進入中央循環(huán)。對于較小容積的藥物，推注后，再給予約20ml的液體，以保證藥物能達到中央循環(huán)，防止藥物滯留于外周血管中。如果外周靜脈不能及時建立或長時間的復(fù)蘇時，最好插入中心靜脈導(dǎo)管。62第六十二頁，共八十八頁。氣管內(nèi)給藥無法迅速建立靜脈通道。但碳酸氫鈉不能經(jīng)氣管給藥。給藥方法：藥物稀釋成10ml左右，氣管內(nèi)滴入，然后進行兩次較深的通氣，以促進藥物在肺內(nèi)的均勻分布。靜脈用藥為首選：氣管內(nèi)給藥起作用的時間遲于靜脈給藥。給藥途徑的選擇63第六十三頁，共八十八頁。許多藥物氣管內(nèi)給藥的劑量尚不清，可給予2－2.5倍的靜脈劑量。以5－10ml生理鹽水稀釋。氣管內(nèi)給藥的問題64第六十四頁，共八十八頁。心內(nèi)注射只適用于開胸進行心臟按摩和胸外按壓不能經(jīng)靜脈和氣管給藥的患者。心內(nèi)直接注射腎上腺素的效果與靜脈途徑給藥效果一樣，療效無明顯增加。主要的并發(fā)癥是冠狀動脈撕裂，心肌內(nèi)注射和心包填塞。65第六十五頁，共八十八頁。腎上腺素66第六十六頁，共八十八頁。腎上腺素作用機制：α受體作用：外周血管收縮，增加冠脈和腦的灌注β受體作用：心率加快及心肌收縮力增強67第六十七頁，共八十八頁。腎上腺素用法：盡快應(yīng)用。每3—5min靜注1mg。氣管內(nèi)給藥應(yīng)為2－2.5mg稀釋后使用。腎上腺素的最佳劑量目前還有爭議。指南推薦為1mg。68第六十八頁，共八十八頁。腎上腺素注意事項：對于心跳驟停后自主循環(huán)恢復(fù)的患者，要注意腎上腺素的高敏性，應(yīng)及時減少劑量，以免誘發(fā)心室顫動。自主循環(huán)存在與否，機體對腎上腺素的反應(yīng)明顯不同。心跳停止時，較大劑量的腎上腺素也可能無反應(yīng)；心跳恢復(fù)后，很小劑量的腎上腺素也有導(dǎo)致心室顫動的可能。69第六十九頁，共八十八頁。碳酸氫鈉

70第七十頁，共八十八頁。復(fù)蘇中的作用存在著很大的爭議。60年代的用藥原則是早給和給夠；70年代中期以后則提出應(yīng)適時和適量；近來則主張復(fù)蘇早期不用碳酸氫鈉，而應(yīng)以首先建立有效的人工通氣，消除體內(nèi)C02蓄積為主要手段。71第七十一頁，共八十八頁。NaHCO3在復(fù)蘇中的作用暫時糾正代謝性酸中毒。過早或過量應(yīng)用可導(dǎo)致高鈉血癥，高滲狀態(tài)，重度的動脈系統(tǒng)堿血癥，還可能出現(xiàn)中心型或周圍型的CO2產(chǎn)生增加，從而有可能加重細胞內(nèi)和腦內(nèi)酸中毒降低復(fù)蘇的成功率。目前的研究資料已證明，碳酸氫鈉在復(fù)蘇中無明顯的有益作用，必須小心使用。72第七十二頁，共八十八頁。NaHCO3應(yīng)用原則心跳驟停時間明確：患者通氣充分和事先不存在酸中毒，在復(fù)蘇開始后l0min內(nèi)不給碳酸氫鈉。如果心跳驟停的時間不明確，且病人存在已知的代謝性酸中毒，應(yīng)給予碳酸氫鈉，初始劑量為1mEq／kg，以后碳酸氫鈉的給予需根據(jù)動脈或中心靜脈血pH而定。如果無血氣分析結(jié)果，一般經(jīng)驗為每10—15min再給予首劑量的一半，直到自主循環(huán)恢復(fù)為止。碳酸氫鈉還可使腎上腺素失活，并與氯化鈣沉淀，所以不能與這些藥在同一靜脈通道中應(yīng)用。73第七十三頁，共八十八頁。NaHCO3應(yīng)用注意事項心跳驟停后使用碳酸氫鈉的原則：時間宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。74第七十四頁，共八十八頁。抗心律失常藥物75第七十五頁，共八十八頁。在室顫病人復(fù)蘇的初期一般不主張給予抗心律失常藥。至目前還沒有證據(jù)表明，抗心律失常藥可增加存活率和出院率。76第七十六頁，共八十八頁。胺碘酮(Amiodarone)胺碘酮具有下列抗心律失常作用：鉀通道阻滯(III類vw)鈉通道阻滯(I類vw)α-腎上腺能和?-腎上腺能受體阻滯(II類vw)鈣通道阻滯(IV類vw)77第七十七頁，共八十八頁。胺碘酮(Amiodarone)用于電除顫困難的VFVF在電擊或用腎上腺素后仍持續(xù)或發(fā)生者。150～300mg靜脈推(5%GS20-30ml)，對于復(fù)發(fā)或頑固性VF/VT在3-5分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，繼之1mg/min靜點6小時，然后0.5mg/min維持24小時，靜注總量<2.2g。只能使用5%GS稀釋。78第七十八頁，共八十八頁。利多卡因利多卡因：對寬QRS的心動過速？指南不再推薦。作為胺碘酮的替代藥。79第七十九頁，共八十八頁。利多卡因開始給1-1.5mg/kg靜脈難治性VF，可給附加量0.5-0.75mg/kg靜脈5-10分鐘重復(fù)，最大極量3mg/kg氣管給藥2-4mg/kg維持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)80第八十頁，共八十八頁。

鎂離子鎂離子可有效終止長QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。1－2g鎂，以10ml稀釋，5－20min靜脈注射。但對QT間期正常的室速無效。81第八十一頁，共八十八頁。阿托品指南推薦：有癥狀性心動過緩者首選藥。結(jié)上型的房室阻滯：適用于有嚴(yán)重癥狀和體征的心動過緩。阿托品常用于ⅠⅡ房室傳導(dǎo)阻滯或新的Ⅲ度阻滯伴寬QRS波，但對缺乏迷走張力增加的心律失常很少有效。82第八十二頁，共八十八頁。阿托品在復(fù)蘇初期不應(yīng)