2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一含答案9

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述

正確答案:缺血性心臟病又稱冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。是由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。其病理變化主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣、狹窄或閉塞，使心肌發(fā)生急性暫時(shí)性或慢性持久性的缺血缺氧。本病多發(fā)生在40～50歲以后，男性多于女性，近年有逐漸增多的趨勢(shì)。2.腎病綜合征診斷

正確答案:1．蛋白尿>3.5G/D。

2．血漿白蛋白<30G/L。

3．水腫。

4．血脂升高。

其中1和2是診斷的必要條件。3.【病例摘要】

患者，男，59歲。

5年來(lái)每逢冬季則咳嗽，每年咳嗽3個(gè)月以上，經(jīng)常服抗生（菌）素及鎮(zhèn)咳藥物治療。

3天前受涼后反復(fù)咳嗽，痰白量多，質(zhì)稀薄，身痛惡寒，發(fā)熱，口不渴。

查體：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120/70mmHg。咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。舌淡紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：白細(xì)胞11.5×10/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.19。胸部X線片示兩肺紋理增多、紊亂。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)反復(fù)咳嗽5年。

(2)t38.5℃，咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。

(3)白細(xì)胞11.5×10/l，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.19。胸部x線片示兩肺紋理增多、紊亂。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1.中醫(yī)辨證依據(jù)風(fēng)寒襲肺，肺衛(wèi)失宣，肺氣郁閉，氣不布津，凝聚成痰；肺衛(wèi)閉塞，故見身痛惡寒、發(fā)熱、口不渴；舌淡紅苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒襲肺之象。

2.病因病機(jī)分析風(fēng)寒襲肺，宣降失常，肺氣上逆。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷慢性支氣管炎。

2．中醫(yī)疾病診斷咳嗽。

3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)寒襲肺。

四、中醫(yī)治療

1.中醫(yī)治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

2．所選方劑名稱三拗湯合止嗽散。

3．藥物組成、劑量及煎服法麻黃15g、杏仁1og、荊芥1og、桔梗1og、白前1og、紫菀1og、百部1og、陳皮1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

2．對(duì)癥治療祛痰，鎮(zhèn)咳，解痙等。

3．免疫調(diào)節(jié)劑的運(yùn)用。

4．氣霧療法。4.【病例摘要】

患者，男，18歲。

患者常因飲食不當(dāng)或受涼而發(fā)生呼吸不暢，喉中痰鳴3年。3天前因勞累受涼，呼吸困難、喉中痰鳴又發(fā)作。

現(xiàn)癥：呼吸氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸悶，咳嗽，痰黃，黏濁稠厚，咯吐不利，汗出，面赤，口苦，不惡寒。

查體：T38.8℃，P98次／分，R22次／分，BP130/80mmHg。發(fā)育正常，皮膚濕潤(rùn)有汗，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音．呼吸延長(zhǎng)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：白細(xì)胞11.2×10／L，中性粒細(xì)胞0.85，嗜酸性粒細(xì)胞0.07。胸部X線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增多。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)喉中痰鳴3年。

(2)t38.8℃，皮膚濕潤(rùn)有汗，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，呼吸延長(zhǎng)。

(3)白細(xì)胞11.2×10／l，中性粒細(xì)胞0.85，嗜酸性粒細(xì)胞0.07。胸部x線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增多。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故見呼吸氣粗息涌、喉中痰鳴如吼；熱蒸煉液成痰，痰熱膠結(jié)，故痰黃、黏濁稠厚、咯吐不利；痰熱郁蒸則胸悶、面赤、口苦、不惡寒；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為痰熱內(nèi)盛之象。

2．病因病機(jī)分析痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷支氣管哮喘。

2．中醫(yī)疾病診斷哮病。

3．中醫(yī)辨證診斷熱哮。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱宣肺，化痰定喘。

2．所選方劑名稱定喘湯。

3．藥物組成、劑量及煎服法麻黃15g、桑白皮1og、黃芩1og、杏仁8g、半夏1og、款冬花1og、蘇子1og、白果1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．脫離變應(yīng)原。

2．藥物治療β腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥等緩解哮喘發(fā)作。

3．急性發(fā)作的治療解痙平喘，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

4．長(zhǎng)期治療加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注射疫苗及脫敏療法等。5.崩漏概述

正確答案:婦女不在行經(jīng)期間陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為"崩漏"，前者稱為"崩中"，后者稱為"漏下"。若經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)2周以上者，應(yīng)屬崩漏范疇，稱為"經(jīng)崩"或"經(jīng)漏"。

一般突然出血，來(lái)勢(shì)急，血量多的叫崩；淋漓下血，來(lái)勢(shì)緩，血量少的叫漏。崩與漏的出血情況雖不相同，但其發(fā)病機(jī)制是一致的，而且在疾病發(fā)展過程中常相互轉(zhuǎn)化，如血崩日久，氣血耗傷，可變成漏，久漏不止，病勢(shì)日進(jìn)，也能成崩，所以臨床上常常崩漏并稱。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血病。生殖器炎癥和某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血亦可參照本病辨證治療。6.泄瀉辨證論治

正確答案:辨寒熱虛實(shí)：糞質(zhì)清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，腸鳴，畏寒喜溫，常因飲食生冷而誘發(fā)者，多屬寒證；糞便黃褐，臭味較重，瀉下急迫，肛門灼熱，常因進(jìn)食辛辣燥熱食物而誘發(fā)者，多屬熱證；病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍進(jìn)油膩或飲食稍多即瀉者，多屬虛證；起病急，病程短，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，瀉下物臭穢者，多屬實(shí)證。

辨瀉下物：大便清稀，或如水樣，瀉物腥穢者，多屬寒濕之證；大便稀溏，其色黃褐、瀉物臭穢者，多系濕熱之證；大便溏垢，完谷不化，臭如敗卵，多為傷食之證。

辨輕重緩急：泄瀉而飲食如常為輕證；泄瀉而不能食，消瘦，或暴瀉無(wú)度，或久泄滑脫不禁為重證；急性起病，病程短為急性泄瀉；病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩為慢性泄瀉。

辨脾、肝、腎：稍有飲食不慎或勞倦過度泄瀉即作或復(fù)發(fā)，食后脘悶不舒，面色萎黃，倦怠乏力，多屬病在脾；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志因素使泄瀉發(fā)作或加重，腹痛腸鳴即瀉，瀉后痛減，矢氣頻作，胸脅脹悶者，多屬病在肝；五更泄瀉，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多屬病在腎。

1．寒濕（風(fēng)寒）：治以解表散寒，芳香化濕。方用藿香正氣散加減。

2．濕熱（暑濕）：治以清熱利濕。方用葛根芩連湯加減。

3．食滯胃腸治：以消食導(dǎo)滯。方用保和丸加減。

4．肝氣乘脾治：以抑肝扶脾。方用痛瀉要方加減。

5．脾胃虛弱治：以健脾益胃。方用參苓白術(shù)散加減。

6．腎陽(yáng)虛衰治：以溫腎健脾，固澀止瀉。方用四神丸加減。7.病例摘要：

吳某，女，38歲，已婚。

患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)帶下增多，陰道口灼熱、疼痛，診為"帶下病"，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。近半年來(lái)，癥狀反復(fù)，帶下量多，色淡黃，質(zhì)稀，有異味，陰癢，無(wú)陰道流血，面色白，神疲乏力，納少便溏，小便正常。舌淡胖，苔白，脈細(xì)滑。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與經(jīng)間期出血相鑒別。

正確答案:主訴：反復(fù)白帶量多伴陰癢半年余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以反復(fù)白帶量多伴陰癢半年余，診為帶下病。脾氣虛弱，運(yùn)化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而為帶下過多；脾虛氣弱，中陽(yáng)不振，則面色白，神疲乏力；脾虛失運(yùn)，則納少便溏；舌淡胖，苔白，脈細(xì)滑均為脾虛濕困之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

帶下呈赤色時(shí)需與經(jīng)間期出血鑒別：經(jīng)間期出血是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3～7天，能自行停止。赤帶者，其出現(xiàn)無(wú)周期性，且月經(jīng)周期正常。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：帶下病中醫(yī)證候診斷：脾虛證

中醫(yī)治法：健脾益氣，升陽(yáng)除濕

方劑：完帶湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：8.【病例摘要】

患者，女，65歲。

患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽(yáng)，面色蒼白，下利清谷，尿多。

查體：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。

輔助檢查：查心電圖提示心率52次／分，竇性心動(dòng)過緩。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。

(2)精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽(yáng)，面色蒼白，下利清谷，尿多。

(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。

(4)輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動(dòng)過緩。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽(yáng)氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。

2．病因病機(jī)分析陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷竇性心動(dòng)過緩。

2．中醫(yī)疾病診斷虛勞。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽(yáng)虛。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

2．所選方劑名稱右歸丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30G、山藥15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟絲子15G、附子1OG、肉桂1OG、當(dāng)歸6G、鹿角膠15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療一般不需處理，主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療等。

2．藥物治療可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。

3．心臟起搏治療。9.診小兒脈

正確答案:診小兒脈與診成人脈有所不同。小兒寸口部位狹小，難以區(qū)分寸、關(guān)、尺三部，再則小兒就診時(shí)容易驚哭，驚則氣亂，氣亂則脈無(wú)序，故難以診察。因此，小兒科診病注重辨形色，審苗竅。后世醫(yī)家有一指總候三部的方法，是診小兒脈的主要方法。小兒脈象一般只診沉浮、遲數(shù)、強(qiáng)弱、緩緊，以辨別陰陽(yáng)、寒熱、表里和邪正盛衰，不詳求二十八脈。

三歲以下的小兒，一息7～8至為平脈；五六歲小兒，一息六至為平脈，七至以上為數(shù)脈，4～5至為遲脈。數(shù)為熱，遲為寒，浮數(shù)為陽(yáng)，沉遲為陰。強(qiáng)弱可測(cè)虛實(shí)，緩緊可測(cè)邪正。

沉滑為食積，浮滑為風(fēng)痰。緊主寒，緩主濕，大小不齊多食滯。10.脈診

正確答案:脈診亦名切脈，是醫(yī)師用手指切按患者動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)脈應(yīng)指的形象，以了解病情，辨別病證的診察方法。11.嘔吐診斷

正確答案:1．具有飲食、痰涎、水液等胃內(nèi)之物從胃中上涌、自口而出的臨床特征。也有干嘔無(wú)物者。

2．常伴有脘腹不適、惡心納呆、泛酸嘈雜等胃失和降之癥。

3．起病或緩或急，常先有惡心欲吐之感，多由飲食、情志、寒溫不適，聞及不良?xì)馕兜纫蛩囟T發(fā)，也有由服用化學(xué)藥物、誤食毒物所致者。

4．上消化道X線檢查、纖維胃鏡檢查、嘔吐物的實(shí)驗(yàn)室檢查等，有助于臟腑病變的診斷。12.肺結(jié)核診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)

(1)癥狀

全身表現(xiàn)：午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。

呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血、胸痛、呼吸困難等。

(2)體征：早期多無(wú)異常體征，病變范圍大時(shí)可見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，病變部位叩濁，可聞及濕啰音。

2．輔助檢查

(1)結(jié)核桿菌檢查：痰涂片找到結(jié)核桿菌為確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。

(2)X線檢查：是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，滲出時(shí)表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，干酪型將密度較高，濃淡不一，空洞時(shí)見環(huán)形邊界透光區(qū)。纖維化鈣化時(shí)見密度較高的斑點(diǎn)條索和結(jié)節(jié)。

(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(4)纖維支氣管鏡：用于支氣管結(jié)核的診斷?？赏瑫r(shí)取活檢。13.痹證調(diào)護(hù)

正確答案:1．風(fēng)寒濕痹者：室內(nèi)宜溫暖向陽(yáng)，干燥防潮，注意防寒保暖。熱痹者病室宜清爽通風(fēng)。惡寒發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)下床活動(dòng)。生活不能自理者，要防止褥瘡的發(fā)生。

2．風(fēng)寒濕痹者：中藥湯劑宜熱服，用藥酒治療時(shí)注意有無(wú)酒精過敏反應(yīng)。熱痹者湯劑宜偏涼服。注意用藥后效果及反應(yīng)。

3．飲食：宜高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、清淡可口、易于消化。風(fēng)、寒、濕痹宜進(jìn)食溫?zé)嵝允澄铮蛇m當(dāng)飲用藥酒，忌食生冷。熱痹者宜食清淡之品，忌辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵(lì)多飲水。

4．重視精神護(hù)理：病程纏綿，反復(fù)發(fā)病，行動(dòng)不便，生活質(zhì)量下降，患者心情憂郁。要經(jīng)常關(guān)心患者，給予心理安慰，并具體解決其不便，減輕其痛苦。說(shuō)服家屬給予患者家庭溫暖及生活照顧，使其心情舒暢。

5．做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)：囑患者注意防風(fēng)寒、防潮濕。出汗時(shí)切忌當(dāng)風(fēng)，被褥常洗常曬，保持干燥清潔。根據(jù)病情和體質(zhì)，配合保健操、太極拳、氣功等活動(dòng)，要量力而行。需繼續(xù)服藥者，注意藥后反應(yīng)，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。14.病例摘要：

高某，女，25歲，已婚。

患者末次月經(jīng)7月28日。9月8日患者因腹痛就診，診斷為"胃腸炎"，未作特殊處理。因患者腹痛未止，9月19日又見陰道出血，遂再次就診?？淘\見陰道少量流血，色鮮紅，無(wú)血塊，小腹痛，頭暈，精神疲倦，惡心，口干苦，胃納少，睡眠欠佳，無(wú)腰酸，無(wú)發(fā)熱，二便調(diào)。查尿妊娠試驗(yàn)：陽(yáng)性。查B超：宮內(nèi)妊娠6周，先兆流產(chǎn)聲像。舌質(zhì)略紅，苔微黃干，脈細(xì)滑。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與墮胎相鑒別。

正確答案:主訴：停經(jīng)58天，小腹痛16天，伴陰道出血5天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

該患者停經(jīng)后先出現(xiàn)小腹痛，繼而見陰道出血，尿妊娠試驗(yàn)及b超提示宮內(nèi)妊娠，符合胎動(dòng)不安診斷?；颊哧幍郎倭苛餮?，色鮮紅，質(zhì)稠，口干苦，心煩不安，睡眠欠佳，證屬血熱。熱邪直犯沖任，內(nèi)擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血；血為熱灼，故血色鮮紅；熱邪內(nèi)擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸?？诟煽啵臒┎话?，舌質(zhì)略紅，苔微黃干，脈細(xì)滑均為血熱之征。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

胎動(dòng)不安與墮胎的鑒別：二者都可以見到陰道出血。區(qū)別在于，墮胎陰道出血少或停止，可見組織物自陰道排出，無(wú)腹痛，婦科檢查示宮頸已閉，宮體大小正常或略大，尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，b超不見胚胎。而胎動(dòng)不安可見陰道出血少量，色鮮紅或暗紅，腹痛，不見組織物排出，婦科檢查示宮頸未擴(kuò)張，宮體大小與孕周相符，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，b超可見胎心搏動(dòng)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：胎動(dòng)不安中醫(yī)證候診斷：血熱證

中醫(yī)治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎

方劑：保陰煎加減

藥物組成、劑量及煎服法：15.乳腺囊性增生病處理原則

正確答案:由于對(duì)本病發(fā)生的機(jī)制和病因尚無(wú)確切了解，目前治療上基本為對(duì)癥治療。部分病人發(fā)病后數(shù)月至1～2年后常可自行緩解，多不需治療。癥狀較明顯，病變范圍較廣泛的病人，可以胸罩托起乳房；口服中藥小金丹6～9克，每日二次；或逍遙散3～9克，每日三次；或5%碘化鉀5ml，每日三次；均可緩解癥狀。近年來(lái)類似的藥物產(chǎn)品較多，如乳塊消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖靈、三苯氧胺等治療效果不一。對(duì)患者的隨訪觀察中，一旦發(fā)現(xiàn)有短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)或質(zhì)地變硬的腫塊，應(yīng)高度懷疑其癌變可能，必要時(shí)行活檢或患乳單純切除，術(shù)中冰凍切片查到癌細(xì)胞者，應(yīng)按乳癌處理。此外，尚有激素療法，有人采用雄激素治療本病，藉以抑制雌激素效應(yīng)，軟化結(jié)節(jié)，減輕癥狀；但這種治療有可能加劇人體激素間失衡，不宜常規(guī)應(yīng)用。僅在癥狀嚴(yán)重、影響正常工作和生活時(shí)才考慮采用。用法：月經(jīng)前一周內(nèi)口服甲基睪丸素，每次5mG，每日三次；或肌注丙酸睪丸酮，每日25mG，共3～4日。16.脅痛調(diào)護(hù)

正確答案:1．臥床休息，病室宜安靜，病情緩解后可逐漸恢復(fù)活動(dòng)。

2．觀察疼痛的部位、性質(zhì)與咳嗽、飲食的關(guān)系，伴有上腹部和肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

3．飲食宜清淡，多食西瓜、冬瓜、黃瓜、香瓜等清熱利濕的水果，食菠菜、番茄、桃李、梨等生津食品。忌油膩、辛辣、酒漿之食品，適當(dāng)控制飲食攝入，避免濕熱內(nèi)生引起病情反復(fù)。

4．做好衛(wèi)生宣教工作起居有常，勞逸適度，注意飲食宜忌。急性期患者宜臥床休息，疼痛緩解后，根據(jù)患者體力情況適當(dāng)參加體力活動(dòng)。17.痙證調(diào)護(hù)

正確答案:1.加強(qiáng)生活調(diào)理，保持心情舒暢。

2.注意調(diào)節(jié)飲食，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體抗病能力。

3.注意四時(shí)氣候變化，及時(shí)增減衣被，防止外邪侵襲人體。18.正常舌

正確答案:正常舌象為"淡紅舌，薄白苔"，即舌體柔軟，運(yùn)動(dòng)靈活，顏色淡紅而紅活鮮明；其胖瘦老嫩大小適中，無(wú)異常形態(tài)；舌苔白色，顆粒均勻，揩之不去，其下有根，干濕適中，不黏不膩等。提示氣血充盈，臟腑功能旺盛，精神情志正常。正常舌的特點(diǎn)是有胃、有神、有根。

舌之有神：主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯和靈活運(yùn)動(dòng)方面。"榮"是榮潤(rùn)紅活，有生氣，有光彩；"枯"是于枯死板，毫無(wú)生氣，失去光澤，謂之無(wú)神。

舌之有胃：舌的胃氣主要表現(xiàn)在舌上。苔為胃氣熏蒸谷氣而布生予舌面，如胃氣暴衰，則滿舌厚苔驟然消退，不再生新苔，以致出現(xiàn)鏡面舌，這是胃氣陰衰竭的表現(xiàn)。

舌之有根：舌苔堅(jiān)斂著實(shí)，緊貼于舌面，刮之難去，像從舌體上長(zhǎng)出來(lái)，謂之"有根苔"，屬真苔。若苔不著實(shí)，似浮涂舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來(lái)，謂之"無(wú)根苔"，即假苔。辨舌苔真假可判斷疾病的輕重預(yù)后。凡病之初期、中期，舌苔有根比無(wú)根的為深為重，后期有根苔較無(wú)根苔為佳。19.【病例摘要】

患者，男，71歲。

患者有慢性支氣管炎25年，呼吸喘促10年，平時(shí)易感冒，每遇感冒則喘促加重，近1周喘促氣急，喉中有哮鳴音，氣短，不能平臥，咳痰黏稠，頭暈耳鳴，心悸心煩，腰酸腿軟，口干。

查體：T36.5℃，P102次／分，R26次／分，BP136／76mmHg。精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音，舌嫩紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

輔助檢查：WBC11.5×10/L，N0.85，L0.15。胸部X線片示炎性浸潤(rùn)性陰影；心電圖示竇性心動(dòng)過速。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鳴音1周。

(2)精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音。

(3)wbc11.5×10／l，no.85，lo.15。胸部x線片示炎性浸潤(rùn)性陰影；心電圖示竇性心動(dòng)過速。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者肺氣虛弱，日久及腎，故喘促氣急、氣短、不能平臥；肺腎氣陰，灼精為痰，則咳痰黏稠；痰阻氣道則喉中有哮鳴音；腎虛則頭暈耳鳴，神府失養(yǎng)則腰酸腿軟，陰虛內(nèi)熱擾心則心悸心煩；舌嫩紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為肺腎陰虛兩虛之象。

2．病因病機(jī)分析肺腎氣陰兩虛，肺失宣降，腎納失常。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷喘息性支氣管炎。

2．中醫(yī)疾病診斷哮病。

3．中醫(yī)辨證診斷肺腎兩虛。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法補(bǔ)肺益腎。

2．所選方劑名稱生脈地黃湯合金水六君煎加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參5g、麥冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陳皮1og、半夏12g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、保暖、多飲水，補(bǔ)充足夠的熱量。

2．抗菌藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等。

3．祛痰止咳必咳平等。

4．解痙平喘氨茶堿、喘定等。20.脈診的意義

正確答案:診脈是中醫(yī)臨床不可缺少的診察步驟和內(nèi)容。脈診之所以重要，是由手脈象能傳遞機(jī)體各部分的生理病理信息，是窺視體內(nèi)功能變化的窗口，可為診斷疾病提供重要依據(jù)。

中醫(yī)整體觀指出，人體是一個(gè)有機(jī)整體，機(jī)體各部分的功能有賴經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行流注和溫煦濡養(yǎng)而實(shí)現(xiàn)；同時(shí)人體又與自然界相應(yīng)，人的經(jīng)脈氣血隨日月運(yùn)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生相應(yīng)的變化，這些都通過脈象的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)地反映出來(lái)。當(dāng)機(jī)體受到外邪侵?jǐn)_時(shí)，這種生理性平衡就遭到破壞，造成氣血、臟腑功能逆亂，反映在脈象上就出現(xiàn)各種病脈。通過診脈可以了解氣血的虛實(shí)、陰陽(yáng)的盛衰、臟腑功能的強(qiáng)弱以及邪正力量的消長(zhǎng)，為治療指出方向。

1．辨別病情：歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)歸納出浮、沉、遲、數(shù)、大、小、滑、澀"八綱脈"，即數(shù)則為熱，遲則為寒，浮則為表，沉則為里，滑大為實(shí)，澀小為虛，這樣的辨脈綱領(lǐng)，便于與臨床癥狀結(jié)合起來(lái)。各種脈象都能在一定程度上反映證的病理特點(diǎn)，所以脈診是臨床辨證和證候鑒別診斷的重要指標(biāo)之一。

2．指導(dǎo)治療：脈癥合參辨明病機(jī)，對(duì)確定治則、選方用藥有著重要的作用。有時(shí)從癥狀方面難以論治的時(shí)候，審察脈象是有決定性意義的。

3．推斷預(yù)后：觀察脈象推斷疾病的進(jìn)退和預(yù)后，必須結(jié)合癥狀，脈癥合參；并要注意對(duì)脈象的動(dòng)態(tài)觀察。此外，脈象和癥狀都是疾病的表現(xiàn)，二者通常反映一致的特性，若脈與癥不一致，則提示病情比較復(fù)雜，治療比較困難，預(yù)后較差。21.脅痛辨別虛實(shí)

正確答案:1．實(shí)證：以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先。

2．虛證：多屬陰血虧損，肝失所養(yǎng)。

3．虛實(shí)并見：實(shí)證日久，化熱傷陰，肝腎陰虛。22.淋證調(diào)護(hù)

正確答案:1．熱淋、膏淋、石淋患者的病室溫度宜低，氣淋、勞淋者則宜偏高些。

2．發(fā)作期伴有惡寒發(fā)熱者，應(yīng)臥床休息。病情緩解后適當(dāng)活動(dòng)。石淋者應(yīng)增加活動(dòng)量，多做跳躍、拍打等活動(dòng)。鼓勵(lì)發(fā)熱患者多飲水，每天2000ml以上，以通利濕熱。重視外陰部清潔衛(wèi)生，及時(shí)準(zhǔn)確留取尿培養(yǎng)標(biāo)本送驗(yàn)。

3．觀察排尿的次數(shù)、尿量、尿色、尿痛和排尿的并發(fā)癥以及發(fā)病與氣候的關(guān)系。

如觀察到以下情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)護(hù)協(xié)作處理：

(1)排尿不暢，或尿閉。

(2)腹部絞痛，或伴惡心嘔吐、出冷汗。

(3)血尿多，或引起虛脫危癥。

(4)高熱、神昏。

4．中藥湯劑宜溫服，注意用藥后反應(yīng)，做好記錄。飲食宜清淡，多食蔬菜水果、多飲水。忌辛辣、煎炸、肥膩、煙酒等刺激之品。膏淋虛證和勞淋注意飲食進(jìn)補(bǔ)，氣淋者可食疏調(diào)氣機(jī)之物，石淋者應(yīng)根據(jù)結(jié)石成分、性質(zhì)的不同，注意飲食禁忌。

5．加強(qiáng)情志護(hù)理，淋證患者急性期和慢性期都很痛苦，多給予熱心關(guān)懷，耐心勸說(shuō)安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、急躁或悲觀情緒，積極配合治療。

6．做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。要做到起居有常、飲食有節(jié)、保持心情舒暢，加強(qiáng)身體鍛煉，做好個(gè)人衛(wèi)生，防止尿路感染而誘發(fā)。要堅(jiān)持按醫(yī)囑服用出院帶藥，不要自行中斷，以免復(fù)發(fā)。并要節(jié)制房事。避免勞累。如有發(fā)病征象，及時(shí)就醫(yī)不要耽誤。23.急性闌尾炎診斷

正確答案:1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間因人而異，但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。

2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時(shí)為了掌握壓痛的確切部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對(duì)比的對(duì)全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其他外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)時(shí)機(jī)有一定幫助。24.常見脈象及臨床意義

正確答案:1．浮脈：輕按即得，重按反減；舉之有余，按之不足。浮脈主表證，亦見于虛陽(yáng)外越證。當(dāng)外邪侵襲肌表時(shí)，人體氣血即趨向于表以御外邪，故脈氣鼓動(dòng)于外，脈象顯浮，如邪盛而正氣不虛，脈浮而有力；如虛人外感或邪盛正虛，脈多浮而無(wú)力。外感風(fēng)寒，則寒主收引，血脈拘急，故脈多浮緊；外感風(fēng)熱，熱則血流薄疾，故脈多浮數(shù)。浮脈亦見于里證，久病體虛脈見浮而無(wú)力，陽(yáng)氣虛衰，虛陽(yáng)外越，可見脈浮無(wú)根，是病情危重的征象。除病理性浮脈外，橈動(dòng)脈部位淺表，或因夏秋時(shí)令陽(yáng)氣升浮，而出現(xiàn)浮脈，則不屬病脈。

2．散脈：浮大無(wú)根，應(yīng)指散漫，按之消失，伴節(jié)律不齊，或脈力不勻，為元?dú)夂纳?，臟腑精氣欲絕，病情危重的征象。

3．芤脈：浮大中空，按之如蔥管，應(yīng)指浮大而軟，按之上下或兩邊實(shí)而中間空。多因突然失血過多，血量驟然減少，營(yíng)血不足，無(wú)以充脈，或津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽(yáng)氣，陽(yáng)氣浮散所致。血崩、大咯血、外傷性大出血或嚴(yán)重吐瀉時(shí)均可出現(xiàn)。

4．沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。其脈搏顯現(xiàn)的部位較深。沉脈為里證的主脈。邪郁于里，氣血內(nèi)困則脈沉有力，屬于實(shí)證；若臟腑虛弱，正氣不足，陽(yáng)虛氣陷不能升舉，則脈沉無(wú)力。

脈沉而無(wú)臨床癥狀者，不一定是病，可見于正常人。如肥胖者肌肉豐厚，脈管深沉，故脈多沉；冬季氣血收藏，脈象亦偏沉。此外，有的人兩手六部脈象都沉細(xì)，但無(wú)病候，稱為六陰脈，亦屬于正常生理現(xiàn)象。

5．伏脈：伏為深沉與伏匿之象。脈動(dòng)部位比沉脈更深，需重按著骨始可應(yīng)指，甚至伏而不現(xiàn)，常見于邪閉、厥病和痛極的病人。多是邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致。暴病出現(xiàn)伏脈為陰盛陽(yáng)衰，或陰陽(yáng)乖戾，常為厥脫證之征兆；久病見之為氣血虧損，陰枯陽(yáng)竭之證。

6．牢脈：脈形沉而實(shí)大弦長(zhǎng)，輕取中取均不應(yīng)，沉取始得，堅(jiān)著不移，亦稱沉弦實(shí)脈。是陰寒內(nèi)積、陽(yáng)氣沉潛所致，多見于陰寒內(nèi)盛，疝氣癥瘕之實(shí)證。

7．遲脈：脈來(lái)緩慢，一息脈動(dòng)3～4至（一分鐘不滿60次）。遲脈為寒證的主脈，亦可見于邪熱結(jié)聚的里實(shí)證。遲而有力為實(shí)寒，遲而無(wú)力為虛寒。是寒邪凝滯陽(yáng)氣失于宣通，或陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)而致。但邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯，也可以出現(xiàn)遲脈，其指感遲而有力，伴腹?jié)M便秘、發(fā)熱等胃腸實(shí)熱證，如《傷寒論》陽(yáng)明腑實(shí)證即屬此類，所以，脈遲不可一概認(rèn)為實(shí)寒證。另外，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)過體育鍛煉之人，在靜息狀態(tài)下脈來(lái)遲而緩和。正常人入睡后，脈率亦可見遲，都屬生理性遲脈。

8．緩脈：緩脈有二種意義：一是脈來(lái)和緩，一息四至（每分鐘60～70次），可見于正常人，亦稱為平緩脈，是脈有胃氣的一種表現(xiàn)。二是脈勢(shì)縱緩，緩怠無(wú)力，多由脾虛，氣血不足，血脈失充，鼓動(dòng)無(wú)力，或?yàn)闈裥袄ё瑁?yáng)氣受遏，血行緩怠所致。

9．?dāng)?shù)脈：脈來(lái)急促，一息5～6至（每分鐘90次以上）。數(shù)脈是熱證的主脈，亦可見于虛證。數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無(wú)力為虛熱。邪熱亢盛，氣血運(yùn)行加速則脈數(shù)有力；久病陰虛，虛熱內(nèi)生則脈數(shù)無(wú)力或細(xì)數(shù)；浮大虛數(shù)，數(shù)而無(wú)力，按之空豁為虛陽(yáng)外浮。此外，正常人在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，即年齡越小，脈率越快。兒童脈搏一息約六至（每分鐘110次左右）；嬰兒脈搏一息約七至（每分鐘120次左右），均為正常生理脈象。

10.疾脈：一息七至以上為疾脈。疾而有力，多見于陽(yáng)亢無(wú)制，真陰垂絕之候；疾而虛弱為陽(yáng)氣將絕之征。

11.洪脈：脈形寬大，來(lái)盛去衰，來(lái)大去長(zhǎng)，應(yīng)指浮大而有力，滔滔滿指，呈波濤洶涌之勢(shì)。洪脈主熱甚，多由邪熱亢盛，內(nèi)熱充斥而致脈道擴(kuò)張，氣盛血涌所致；若泄利日久或嘔血、咯血致陰血虧損，元?dú)獯髠嗫沙霈F(xiàn)洪脈，但應(yīng)指浮取盛大而沉取無(wú)根，或見躁疾，此為陰精耗竭，孤陽(yáng)將欲外越之兆。

此外，夏令陽(yáng)氣亢盛，脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。

12.大脈：大脈是指脈體寬大，但無(wú)脈來(lái)洶涌之勢(shì)。大脈可見于健康人，其特點(diǎn)為大而和緩、從容，寸口三部皆大，為體魄健壯之征象。疾病時(shí)出現(xiàn)脈大，提示病情加重。脈大而數(shù)實(shí)為邪實(shí)，脈大而無(wú)力則為正虛。

13.細(xì)脈：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，切脈指感為脈道狹小，細(xì)直而軟，按之不絕。細(xì)脈主氣血兩虛，諸虛勞損；又主傷寒、痛甚及濕邪為病。營(yíng)血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，故脈道細(xì)小而軟弱無(wú)力；又有暴受寒冷或疼痛，脈道拘急而收縮，則脈細(xì)而兼弦緊，或濕邪阻遏脈道則脈象細(xì)緩，故細(xì)脈不得概言為虛。

14.長(zhǎng)脈：脈動(dòng)應(yīng)指的范圍超過寸、關(guān)、尺三部，脈體較長(zhǎng)。向前超逾寸部至魚際者稱為溢脈，向后超逾尺部者又稱履脈。長(zhǎng)脈主陽(yáng)證、實(shí)證、熱證。多由邪氣盛實(shí)，正氣不衰，邪正搏擊所致。脈長(zhǎng)而洪數(shù)為陽(yáng)毒內(nèi)蘊(yùn)，長(zhǎng)而洪大為熱深、癲狂；長(zhǎng)而搏結(jié)為陽(yáng)明熱伏；長(zhǎng)而弦為肝氣上逆，氣滯化火或肝火挾痰。細(xì)長(zhǎng)而不鼓者為虛寒病證。長(zhǎng)脈亦可見于正常人。正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余，故搏擊之勢(shì)過于本位，可見到長(zhǎng)而柔和之脈，為強(qiáng)壯之象征。老年人兩尺脈長(zhǎng)而滑實(shí)多長(zhǎng)壽。故長(zhǎng)脈亦是氣血充盛、氣機(jī)條暢的反映。

15.短脈：脈動(dòng)應(yīng)指范圍不足本位，只出現(xiàn)在寸或關(guān)部，尺脈常不顯。短脈主氣病。短而有力為氣郁，無(wú)力為氣損。氣郁血瘀或痰阻食積，阻滯脈道，致脈氣不能伸展而致者，脈短而有力；如氣虛不足，無(wú)力鼓動(dòng)血行，則脈短而無(wú)力。

16.虛脈：舉之無(wú)力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無(wú)力脈的總稱。

虛脈以指感勢(shì)弱力薄為其特點(diǎn)，但是臨床上虛證有氣血陰陽(yáng)的不同，故虛脈的形態(tài)亦不一，主要可分為二類：寬大無(wú)力類，如芤、散脈；細(xì)小無(wú)力類，如濡、弱、微脈。虛脈主虛證，多見于氣血二虛。氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，搏擊力弱故脈來(lái)無(wú)力；氣虛不斂則脈道松弛，故按之空豁。血虛不能充盈脈道，則脈細(xì)無(wú)力。遲而無(wú)力多陽(yáng)虛，數(shù)而無(wú)力多陰虛。

17.弱脈：極軟而沉細(xì)的脈稱為弱脈。切脈時(shí)沉取方得，細(xì)而無(wú)力。主陽(yáng)氣虛衰或氣血俱衰，血虛則脈道不充，陽(yáng)氣虛則脈搏無(wú)力，多見于久病虛弱之體。

18．微脈：極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無(wú)。多為陰陽(yáng)氣血虛甚，鼓動(dòng)無(wú)力所致。久病見之為正氣將絕，新病見之為陽(yáng)氣暴脫。

19.實(shí)脈：脈來(lái)充盛有力，其勢(shì)來(lái)盛去亦盛，應(yīng)指幅幅，舉按皆然，為一切有力脈的總稱。實(shí)脈主實(shí)證。由邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充滿所致，脈實(shí)而偏浮數(shù)為實(shí)熱證，實(shí)而偏沉遲為寒實(shí)證。如久病出現(xiàn)實(shí)脈則預(yù)后不良，往往為孤陽(yáng)外脫的征兆，但必須結(jié)合其他癥狀加以辨別。實(shí)脈見于正常人，必兼和緩之象。為氣血超常，脈道充盈，鼓搏力強(qiáng)所致。一般兩手六部脈均實(shí)大，稱為實(shí)脈。

20.滑脈：往來(lái)流利，如盤走珠，應(yīng)指滑利，往來(lái)之間有一種回旋前進(jìn)的感覺，可以理解為流利脈?；}主痰飲、食滯、實(shí)熱諸證?；}亦是青壯年的常脈，婦人的孕脈。滑而和緩之脈為平人之常脈，多見于青壯年。婦人脈滑而停經(jīng)，應(yīng)考慮妊娠。過于滑大則為有病。

21.動(dòng)脈：動(dòng)脈多見于關(guān)部，具有滑、數(shù)、短三種脈象的特征。多見于驚恐、疼痛之證。驚則氣亂，痛則氣結(jié)，皆屬陰陽(yáng)相搏之候。

22.澀脈：形細(xì)而行遲，往來(lái)艱澀不暢，脈律與脈力不勻，應(yīng)指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。澀脈主精傷、血少、痰食內(nèi)停、氣滯血瘀等證。澀而有力為實(shí)證，澀而無(wú)力為虛證。如精血衰少，津液耗傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致血行不暢，往來(lái)艱澀的澀脈是澀而無(wú)力；痰食膠固、脈道不暢及血瘀氣滯導(dǎo)致血脈痹阻，則脈澀而有力。

23.弦脈：端直以長(zhǎng)，如按琴弦。切脈應(yīng)指有挺直和勁急感。臨床上弦脈的程度隨病情而變化，平人脈弦則"輕虛以滑，端直以長(zhǎng)"；病輕者"如按琴弦"；病重者"如張弓弦"；若見脈象"如循刀刃"而有銳利堅(jiān)勁的指感，為無(wú)胃氣的真臟脈。弦脈主肝膽病、諸痛證、痰飲等，亦見于老年健康者。弦為肝脈。寒熱諸邪、痰飲內(nèi)蓄、七情不遂、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，氣機(jī)失常，經(jīng)脈拘急，血?dú)鈹渴簧?，以致鼓搏壅迫，脈來(lái)勁急而弦。陰寒為病，脈多弦緊；陽(yáng)熱所傷，脈多弦數(shù)；痰飲內(nèi)蓄，脈多弦滑；虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土，則脈來(lái)弦緩；肝病及腎，損及根本，則脈弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃，為生氣已敗，病多難治。除病理性弦脈外，春令平人脈象微弦，是因初春陽(yáng)氣主浮而天氣猶寒，脈道稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈。健康人中年之后，脈多兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減的征象。

24.緊脈：脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索，或按之左右彈指。緊脈指感比弦脈更加繃急有力。其形成原因主要為寒邪侵襲人體，阻礙陽(yáng)氣。寒主收引，致脈道緊束而拘急。多見于風(fēng)寒搏結(jié)的實(shí)寒證，痛證和宿食內(nèi)阻等。

25.革脈：革脈浮，搏指弦，中空外堅(jiān)如按鼓皮，切脈時(shí)手指感覺有一定的緊張度。

脈形如弦，按之中空，與芤脈浮虛而軟又有不同。是精氣不藏，氣無(wú)所戀而浮越于外的表現(xiàn)。所以多見于亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等病證。

26.濡脈：浮而細(xì)軟，應(yīng)指少力，如絮浮水，輕手相得，重按不顯，又稱軟脈。濡脈主諸虛或濕困。多見于崩中漏下，虛勞失精或內(nèi)傷泄瀉，自汗喘息等病證。凡久病精血虧損，脾虛化源不足，營(yíng)血虧少，陽(yáng)氣虛弱，衛(wèi)表不固及中氣怯弱者，都可以出現(xiàn)濡脈。陰虛不能斂陽(yáng)故脈浮軟；精血不充則細(xì)弱。此外，濕困脾胃，阻遏陽(yáng)氣，也可以出現(xiàn)濡脈。

27.結(jié)脈：結(jié)脈是指脈率比較緩慢而有不規(guī)律的歇止。結(jié)脈主陰盛氣結(jié)。由氣、血、痰、食停滯及寒邪阻遏經(jīng)絡(luò)，致心陽(yáng)被抑，脈氣阻滯，故脈來(lái)遲滯中止，結(jié)而有力；由氣虛血弱致脈來(lái)遲而中止者，則脈結(jié)而無(wú)力。

28.代脈：一般指有規(guī)律的歇止脈，可伴有形態(tài)的變化。切脈時(shí)脈來(lái)遲緩，脈力較弱，呈有規(guī)律的歇止，間隔時(shí)間較長(zhǎng)。代脈主臟器衰微。氣血虛衰而致脈氣運(yùn)行不相連續(xù)，故脈有歇止，良久不能自還。若痹病疼痛、跌打損傷或七情過極等而見代脈，則是邪氣阻抑脈道，血行澀滯所致，脈代而應(yīng)指有力。結(jié)代脈并見，常見于心臟器質(zhì)性病變。

29.促脈：促脈是指脈率較速或快慢不定，間有不規(guī)則的歇止。促脈主陽(yáng)盛實(shí)熱或邪實(shí)阻滯之證。陽(yáng)邪亢盛，熱迫血行，故脈急數(shù)；熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，致急行之血?dú)獠幌嘟永m(xù)，故脈有歇止；若由氣滯、血瘀、痰飲、食積阻滯，脈氣接續(xù)不及，亦可產(chǎn)生間歇。二者均為邪氣內(nèi)擾，臟氣失常所致，故其脈來(lái)促而有力。如因臟氣衰敗，陰液虧耗，真元衰憊，致氣血運(yùn)行不相順接而見脈促者，其脈必促而無(wú)力。25.心絞痛診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)：心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌一過性缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛為主的臨床綜合征。典型的心絞痛具有以下5個(gè)特征：

(1)部位：突然發(fā)作的胸痛常位于胸骨體上段或中段的后方，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。

(2)性質(zhì)：為壓迫、憋悶或緊縮等鈍痛不適感，重者出汗，面色蒼白，常迫使病人停止活動(dòng)。

(3)誘因：發(fā)作常由勞累、情緒激動(dòng)、受寒或飽餐后所誘發(fā)。少數(shù)患者為自發(fā)性。

(4)持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3～5分鐘，很少超過15分鐘。

(5)緩解方法：去除誘因、休息、含服硝酸甘油（1～3分鐘，偶至5分鐘）后可迅速緩解。

不典型的心絞痛：指5個(gè)典型特征的不典型表現(xiàn)。如疼痛位置不是胸骨后，而在上腹部、左或右胸、頸、下頜及牙齒等；疼痛的性質(zhì)不典型，表現(xiàn)為燒灼感、悶脹感等。但必須有幾點(diǎn)表現(xiàn)是典型的。

2．心電圖檢查：正當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，或在患者日?；顒?dòng)條件下連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，可呈現(xiàn)缺血性改變，即在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段水平形壓低和T波倒置。若為變異性心絞痛，則在發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段明顯抬高，以后如發(fā)生心肌梗死，也是發(fā)生在ST段明顯抬高的區(qū)域。

3．放射核素檢查：常有TC-MIBI作心肌顯像加負(fù)荷試驗(yàn)可取得良好效果，不能運(yùn)動(dòng)病人做雙嘧達(dá)莫試驗(yàn)。

4．選擇性冠狀動(dòng)脈造影：是冠心病診斷方法中最可靠的檢查技術(shù)，被稱為"金標(biāo)準(zhǔn)"。26.慢性腎小球腎炎診斷

正確答案:慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年為主，男性居多。多數(shù)病例起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

1.起病緩慢，病情反復(fù)，遷延不愈。

2．有血尿、水腫和高血壓。

3．尿檢有血尿和蛋白尿。

4．腎功能異常及血清補(bǔ)體、蛋白電泳、抗ANA抗體、抗DsDNA抗體檢查。

5．腎臟超聲波檢查。

6．必要時(shí)可以進(jìn)行腎穿刺活檢。27.急性心肌梗死(AMI)

正確答案:是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上表現(xiàn)為胸痛和對(duì)壞死心肌的全身性反應(yīng)以及反映心肌急性損傷和壞死的心電圖進(jìn)行性演變與血清酶水平升高，常常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴(yán)重心律失常。28.黃疸辨證論治

正確答案:黃疸的辨證應(yīng)以陰陽(yáng)為綱。陽(yáng)黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。治療大法主要為化濕邪利小便。化濕可以退黃，屬于濕熱的清熱化濕，必要時(shí)還當(dāng)同時(shí)通利腑氣以使?jié)駸嵯聻a。屬于寒濕的溫中化濕。利小便主要是通過淡滲利濕以達(dá)到濕祛黃退的目的。至于急黃熱毒熾盛，邪入心營(yíng)，又當(dāng)以清熱解毒、涼營(yíng)開竅為法。

1．陽(yáng)黃

(1)熱重于濕：治以清熱利濕，佐以瀉下。方用茵陳蒿湯加味。

(2)濕重于熱：治以利濕化濁，佐以清熱。方用茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

(3)陽(yáng)黃初起見表證者，宜先用麻黃連翹赤小豆湯以解表清熱利濕。如熱留未退，可加用梔子柏皮湯以增強(qiáng)瀉熱利濕作用。在病程中如見陽(yáng)明熱盛，大便不通宜用大黃硝石湯瀉熱去實(shí)，急下存陰。

2．急黃：治以清熱解毒，涼營(yíng)開竅。方用犀角散加味。

3．陰黃：治以健脾和胃，溫化寒濕。方用茵陳術(shù)附湯加味。29.【病例摘要】

患者，男，35歲。

患者6天前由于受涼引起惡寒發(fā)熱，頭痛，全身不適，鼻塞流涕，咽喉疼痛。

現(xiàn)癥：咳嗽頻作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，咳痰，胸骨后灼痛，時(shí)感喘息，食欲差，二便調(diào)。

查體：T37.3℃，P88次／分，R21次／分，BP126/80mmHg。急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無(wú)腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：WBC7.6×10／L，N0.51，L0.49;尿常規(guī)正常；胸片未見異常；心電圖正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)咳嗽、咳痰1天。

(2)急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無(wú)腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。

(3)血常規(guī)：wbc7.6×10/l，n0.51，l0.49。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)風(fēng)寒燥邪襲肺，肺失宣降，故咳嗽頻作、時(shí)感喘息，燥邪灼精為痰，則吐少量白黏痰；燥邪傷肺則胸痛、咽喉干痛；舌淡紅、苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒燥邪襲表之象。

2．病因病機(jī)分析風(fēng)寒燥邪襲肺，肺失宣降。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性支氣管炎。

2．中醫(yī)疾病診斷咳嗽。

3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)寒燥邪襲肺。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法疏風(fēng)散寒，潤(rùn)肺止咳。

2．所選方劑名稱止嗽散加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法桔梗9g、紫菀9g、百部6g、荊芥6g、前胡6g、杏仁3g、陳皮6g、生甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療注意保暖，臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通等。

2．祛痰藥可用急支糖漿等。

3．解痙平喘藥可選氨茶堿、沙丁胺醇（舒喘靈）等。

4．氧療如有呼吸困難可吸氧。

5．如合并細(xì)菌感染應(yīng)給予抗生素治療。30.虛勞病因病機(jī)

正確答案:多種原因均可導(dǎo)致虛勞?！独硖撛b·虛證有六因》所說(shuō)的"有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因"，對(duì)引起虛勞的原因作了比較全面的歸納。多種病因作用于人體，引起臟腑氣血陰陽(yáng)的虧虛，日久不復(fù)而成為虛勞?；蚴且蛱撝虏?，因病成勞，或因病致虛，久虛不復(fù)成勞，而其病性主要為氣、血、陰、陽(yáng)的虛損。病損部位主要在五臟，尤以脾腎兩臟更為重要。引起虛損的病因，往往首先導(dǎo)致某一臟氣、血、陰、陽(yáng)的虧損，而由于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽(yáng)互根，所以在虛勞的病變過程中常互相影響，一臟受病，累及他臟，氣虛不能生血，血虛無(wú)以生氣；氣虛者，日久陽(yáng)也漸衰；血虛者，日久陰也不足；陽(yáng)損日久，累及于陰；陰虛日久，累及于陽(yáng)。以致病勢(shì)日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜。31.水痘病因病機(jī)

正確答案:水痘病因?yàn)橥飧袝r(shí)行邪毒，上犯于肺，下郁于脾而發(fā)病，其病在肺脾兩經(jīng)。時(shí)行邪毒由口鼻而入，蘊(yùn)郁于肺，故見發(fā)熱、流涕、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀。病邪郁于肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，時(shí)邪與內(nèi)濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。若毒邪尚輕，病在衛(wèi)表者，則皰疹稀疏，點(diǎn)粒分明，全身癥狀輕淺；少數(shù)患兒素體虛弱，感邪較重，邪毒熾盛，內(nèi)犯氣營(yíng)，可見皰疹稠密，色呈紫紅，多伴有壯熱口渴。甚者毒熱化火，內(nèi)陷心肝，出現(xiàn)神昏、抽搐。也有邪毒內(nèi)犯，閉阻于肺，宜肅失司，可見咳嗽、氣喘、鼻煽等重癥。32.血證治血三法

正確答案:對(duì)血證的治療可歸納為治火、治氣、治血這樣三個(gè)原則。一曰治火，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；二曰治氣，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣；三曰治血，應(yīng)根據(jù)情況結(jié)合應(yīng)用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。因血證之中，以熱迫血行所致者最多，所以涼血止血藥相應(yīng)地應(yīng)用得較多。33.望小兒指紋

正確答案:適用于3歲以下小兒。

(1)望小兒指紋的方法

1)三關(guān)部位：示指第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠(yuǎn)端至第二橫紋之間。第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間。第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。

2)診指紋的手法：醫(yī)師用左手握小兒示指，以右手大拇指，用力適中，從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推數(shù)次，絡(luò)脈愈推愈明顯，便于觀察。

3)三關(guān)辨輕重：凡肌表感受外邪，往往由淺入深，首先入絡(luò)，進(jìn)一步則客于經(jīng)，再深入客于肺腑。指紋的形色和出現(xiàn)的部位，隨邪氣侵入的深淺而變化。指紋顯于風(fēng)關(guān)時(shí)，是邪氣入絡(luò)，邪淺而輕；指紋從風(fēng)關(guān)透至氣關(guān)，其色較深，是邪氣人經(jīng)，致邪深入而病重；若指紋顯于命關(guān)，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，若指紋直達(dá)指端叫做"透關(guān)射甲"，病更兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳。

(2)小兒指紋變化的臨床意義

1)正常小兒指紋：色澤淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)；大多不浮露，甚至不明顯，多是斜形、單枝、粗細(xì)適中。但粗細(xì)也與氣候寒熱有關(guān)，熱則變粗增長(zhǎng)，寒則變細(xì)縮短：長(zhǎng)短也與年齡有關(guān)，1歲以前多長(zhǎng)，隨年齡增長(zhǎng)而縮短。

2)浮沉：指紋浮露者，主病在表，多見于外感表證；指紋沉滯者，主病在里，多見于外感和內(nèi)傷之里證。

3)深淺：色深濃的病重，色淺的病輕；色淡為虛（陽(yáng)氣虛），色滯為實(shí)（邪陷心包）。

4)色澤：色紫紅的主里熱，色鮮紅的主外感表證；色青主風(fēng)，也主各種痛癥；色淡紅的為虛；紫黑主血絡(luò)閉郁，病情危重。

5)形態(tài)：指紋日漸增長(zhǎng)的為病進(jìn)，病情日漸加重；日漸縮短的為病退，病情日漸減輕。但也有津液枯竭，氣陰兩衰者，由于氣血不充，而指紋縮短在風(fēng)關(guān)以下；陰虛陽(yáng)浮者，多見絡(luò)脈延長(zhǎng)；指紋增粗者，多屬熱證、實(shí)證；變細(xì)者多屬寒證、虛證；單枝、斜形多屬病輕；彎曲、環(huán)形、多枝、為病重，多屬實(shí)證。

5．望舌34.腰痛診斷

正確答案:1.急性腰痛：病程較短，輕微活動(dòng)即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。

2．慢性腰痛：病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。

3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆閃挫或勞損等相關(guān)病史。35.蛇串瘡概念

正確答案:蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。因皮損狀如蛇行，故名蛇串瘡；因每多纏腰而發(fā)，故又稱纏腰火丹；本病又稱之為火帶瘡、蛇丹、蜘蛛瘡等。以成簇水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作帶狀分布，伴刺痛為臨床特征。多見于成年人，好發(fā)于春秋季節(jié)。相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。36.腰痛調(diào)護(hù)

正確答案:1.腰痛的預(yù)防：預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。平時(shí)應(yīng)注意防寒保暖。還應(yīng)進(jìn)行以腰部運(yùn)動(dòng)為主的醫(yī)療體育活動(dòng)，加強(qiáng)腰部鍛煉。

2．腰痛的調(diào)護(hù)：急性腰痛應(yīng)及時(shí)治療，愈后應(yīng)注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。避免勞逸