2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號(hào)：3

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.何謂相兼脈?舉例說(shuō)明其主病規(guī)律。

正確答案:由兩個(gè)或兩個(gè)以上的單一脈相兼組合而成的脈象稱相兼脈或復(fù)合脈。其主病規(guī)律是組成該相兼脈的各單一脈主病的綜合。例如浮緊脈，浮脈主表，緊脈主寒，浮緊脈主表寒證。又如沉細(xì)數(shù)脈，沉脈主里，細(xì)脈主陰血虧虛，數(shù)脈主熱，沉細(xì)數(shù)脈則主里虛熱證，即陰虛內(nèi)熱證。2.望五官

正確答案:(一)望目

望目是望神的重點(diǎn)，可幫助了解臟腑精氣的盛衰。五輪學(xué)說(shuō)：瞳入屬腎，稱為"水輪"；黑睛屬肝，稱為"風(fēng)輪"；兩眥屬心，稱為"血輪"；白睛屬肺，稱為"氣輪"；眼瞼屬脾，稱為"肉輪"。

目赤腫痛，見于實(shí)熱證。白睛發(fā)黃，見于黃疸病。目眥淡白，見于血虛、失血。目胞晦暗，多屬腎虛。目胞浮腫，見于水腫病。眼窩凹陷，見于傷津耗液或氣血不足。眼球突出，見于肺脹或癭病。瞳孔散大，見于腎精耗竭，屬病危。瞪目直視，見于臟腑精氣將絕，屬病危。戴眼反折，見于太陽(yáng)經(jīng)絕證，屬病危。橫目斜視，見于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?；杷毒?，見于脾胃虛衰，胞瞼失養(yǎng)。

(二)望耳

耳輪淡白，主氣血虧虛。耳輪紅腫，見于肝膽濕熱或熱毒上攻。耳輪干枯焦黑，主腎精虧虛，為病重。小兒耳背有紅絡(luò)，為麻疹先兆。耳郭瘦小而薄，主腎氣不足。耳輪干枯萎縮，主腎精耗竭，屬病危。耳內(nèi)流膿水，見于膿耳，多由肝膽濕熱熏蒸所致。

(三)望鼻

鼻色紅黃明潤(rùn)，多屬胃氣充足。鼻端微黃明潤(rùn)，多屬胃氣未傷或胃氣來(lái)復(fù)。鼻端色白，見于氣血虧虛，或失血病人。鼻端色赤，主肺脾蘊(yùn)熱。鼻端色青，見于陰寒腹痛。鼻紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱。鼻端生紅粉刺，見于酒齄鼻，肺胃蘊(yùn)熱所致。鼻翼扇動(dòng)，見于肺熱或哮喘病。鼻流清涕，見于外感風(fēng)寒。鼻流濁涕，見于外感風(fēng)熱。鼻流膿涕氣腥臭，見于鼻淵。

(四)望口與唇

唇色淡白，見于血虛或失血。唇色深紅，見于熱盛或熱極?？诖角嘧希娪谘鲎C?？诖角嗪?，見于寒盛、痛極?？诖礁闪?，見于津液耗傷?？诖矫訝€，見于脾胃積熱?？诮橇飨?，多屬脾虛濕盛或中風(fēng)口歪。小兒口腔、舌上滿布白斑，見于鵝口瘡，因濕熱穢濁上蒸于口所致?？卩洌梢娪诏d病、驚風(fēng)、破傷風(fēng)等?？谄?，見于中風(fēng)病人。

(五)望齒與齦

牙齒干燥，主胃陰已傷。齒燥如石，多屬陽(yáng)明熱盛，津液大傷。牙齒燥如枯骨，主。腎陰枯竭，精不上榮。齒疏松動(dòng)，齒根外露，見于腎虛或虛火上炎。牙關(guān)緊閉，見于風(fēng)痰阻絡(luò)或熱極動(dòng)風(fēng)。睡中齘齒，見于胃熱或蟲積。齒齦淡白，見于血虛或失血。齦腫疼痛，見于胃火亢盛。齒縫出血，即齒衄，為胃火上炎，或脾虛失攝，或虛火上炎。齒齦潰爛，甚則唇腐齒落，多屬牙疳，因疫癘積毒上攻。

(六)望咽喉

咽部深紅腫痛，多屬肺胃熱毒壅盛。咽部嫩紅不痛，多屬腎虧虛火上炎。咽部腫勢(shì)高突，紅暈緊束，多屬膿已成。咽部腫勢(shì)散漫，色淡無(wú)界，多屬未成膿。咽部喉核腫痛，黃白膿點(diǎn)易拭，多見于乳蛾，為肺胃火毒熏蒸。咽部灰白假膜，難拭而易復(fù)生，多見于白喉，是外感疫邪所致。3.病例摘要：

廖某，男，26歲，農(nóng)民。

患者連續(xù)3年高考失利，精神不振，脘悶不舒，噯氣頻頻，失眠多夢(mèng)。打工兩年后，于1月前結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)房事無(wú)能，更增苦惱。某醫(yī)院肌注"丙睪"治療后，效果不顯著?？滔掳Y見：陽(yáng)痿不舉，情緒抑郁，脅肋脹痛，胸脘不適、食少便溏。舌苔薄白，脈弦。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與早泄相鑒別。

正確答案:主訴：陽(yáng)事不舉1月余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以陽(yáng)事不舉為主癥，故診斷為陽(yáng)痿病證。肝主筋，憂思郁怒，肝失疏泄條達(dá)，則宗筋所舉不能，故見陽(yáng)痿不舉；肝氣郁滯，所欲不遂，可見情緒抑郁；氣滯脅下，則見脅肋脹悶；肝郁氣滯，橫逆犯脾，肝脾不和，氣機(jī)郁滯，故胸脘不適，食少便溏；苔薄白脈弦均為肝氣郁滯之象。故辨證為肝氣郁結(jié)證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

陽(yáng)痿與早泄的鑒別：早泄是指在性交之始，陰莖雖能勃起，但隨即過(guò)早排精，排精之后因陰莖痿軟遂不能進(jìn)行正常的性交。陽(yáng)痿是指性交時(shí)不能勃起，兩者有所不同，但早泄日久，也可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：陽(yáng)痿中醫(yī)證候診斷：肝氣郁結(jié)證

中醫(yī)治法：疏肝解郁

方劑：逍遙散加減

藥物組成、劑量及煎服法：4.【病例摘要】

患者，男，40歲。

患者1年前因急性闌尾炎曾進(jìn)行手術(shù)治療，近1年來(lái)常腹部刺痛，以夜間為甚，痛處固定，以右下腹為主，曾服用多種止痛藥無(wú)效。

查體：T37℃，P78次／分，R20次／分，BP110/85mmHg。痛苦病容，腹部平軟，右下腹可見手術(shù)瘢痕，輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍弱，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。

輔助檢查：血常規(guī)、肝膽胰脾B超未見明顯異常。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請(qǐng)與腹部占位、腫瘤復(fù)發(fā)等相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)急性闌尾炎手術(shù)史1年。

(2)腹部刺痛，以夜間為甚，痛處固定，以右下腹為主。

(3)痛苦病容，右下腹可見手術(shù)瘢痕，輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍弱。

(4)輔助檢查：血常規(guī)、肝膽胰脾B超未見明顯異常。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病應(yīng)與腹部占位、腫瘤復(fù)發(fā)等相鑒別。絕大部分腸粘連患者都有腹部或者盆腔手術(shù)病史，主要癥狀有腹痛、腹脹、大便變細(xì)、便秘等。B超、鋇灌腸、腸鏡、CT等特殊檢查可以輔助診斷。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者以胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛1年為主，故可診斷為腹痛。患者有手術(shù)史1年；瘀血內(nèi)阻，不通則痛、故腰部刺痛、痛處固定不移；瘀血病在血分，屬陰，則疼痛夜間加重；舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈澀均為瘀血內(nèi)阻之象。

2．病因病機(jī)分析瘀血內(nèi)阻，不通則痛。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷腸粘連。

2．中醫(yī)疾病診斷腹痛。

3．中醫(yī)辨證診斷瘀血內(nèi)停。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法活血化瘀，和絡(luò)止痛。

2．所選方劑名稱少腹逐瘀湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸1OG、川芎1OG、赤芍15G、生蒲黃1OG、五靈脂1OG、延胡索1OG、小茴香1OG、澤蘭1OG、紅花1OG、甘草5G；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療平素注意飲食，應(yīng)禁食、胃腸減壓，補(bǔ)充所需水分及電解質(zhì)、熱量等。

2．腹部手術(shù)。5.病例摘要：盧某，男，27歲，未婚，自由職業(yè)。2015年7月9日初診?；颊?天前飲食不注意后出現(xiàn)大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重等癥?，F(xiàn)癥：痢下赤白膿血，黏稠如膠凍腥臭，腹部疼痛，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與泄瀉相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痢疾。

中醫(yī)證型診斷：濕熱痢證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重為主癥，辨病為痢疾?，F(xiàn)癥見痢下赤白膿血，黏稠如膠凍腥臭，腹部疼痛，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證為濕熱痢證。濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。

中醫(yī)病證鑒別：兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水樣，或完谷不化，而無(wú)赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。

治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。

方劑名稱：芍藥湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：芍藥30G，當(dāng)歸15G，甘草6G，木香6G，檳榔6G，大黃9G，黃芩15G，黃連15G，肉桂SG，金銀花9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.病例摘要：劉某，男，74歲，已婚，農(nóng)民。2015年12月10日初診?；颊?個(gè)月前晨起后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴飲水嗆咳，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。現(xiàn)癥：左側(cè)半身不遂，肢軟無(wú)力，面色萎黃，口舌歪斜，口角流涎，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與口僻相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（恢復(fù)期）。

中醫(yī)證型診斷：氣虛絡(luò)瘀證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以6個(gè)月前晨起后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴飲水嗆咳為主癥，辨病為中風(fēng)。現(xiàn)癥見左側(cè)半身不遂，肢軟無(wú)力，面色萎黃，口舌歪斜，口角流涎，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀，辨證為氣虛絡(luò)瘀證。氣虛血瘀、脈阻絡(luò)痹。

中醫(yī)病證鑒別：口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語(yǔ)不清，而無(wú)半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪人脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

方劑名稱：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪12G，桃仁3G，紅花3G，赤芍5G，歸尾6G，川芎3G，地龍3G，牛膝3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.病例摘要：曹某，男，5歲，學(xué)生。2014年4月7日初診?；颊?日前出現(xiàn)壯熱、煩渴、手足攣急?，F(xiàn)癥：壯熱汗出，項(xiàng)背強(qiáng)急，手足攣急，口噤不開，甚則角弓反張，腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癇證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痙證。

中醫(yī)證型診斷：陽(yáng)明熱盛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以壯熱、煩渴，手足攣急為主癥，辨病為痙證?，F(xiàn)癥見壯熱汗出，項(xiàng)背強(qiáng)急，手足攣急，口噤不開，甚則角弓反張，腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)，辨證為陽(yáng)明熱盛證。陽(yáng)明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。

中醫(yī)病證鑒別：癇病是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點(diǎn)為突然撲倒，昏不知人，口吐涎沫。兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人，鑒別要點(diǎn)是：癇證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似的發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。

治法：清泄胃熱，增液止痙。

方劑名稱：白虎湯合增液承氣湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：生石膏30G，玄參15G，知母6G，生地15G，麥冬10G，大黃6G，粳米10G，芒硝（溶服）10G，甘草6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.正常脈象的特點(diǎn)是什么?

正確答案:正常脈象的基本形象是：脈位不浮不沉，中取即得；脈數(shù)節(jié)律一致，一息四至；脈形三部有脈，不大不??；脈勢(shì)從容和緩，應(yīng)指有力。其中尤以“三部有脈，和緩有力”最為重要，它反映了正常脈象的胃(和緩)、神(有力)、根(三部有脈)的特點(diǎn)。9.產(chǎn)褥感染

正確答案:分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，稱為產(chǎn)褥感染。產(chǎn)褥感染的發(fā)病率為6％，是產(chǎn)褥期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因(產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、子痢)之一。

產(chǎn)褥病率與產(chǎn)褥感染的含義不同，是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測(cè)體溫4次，有2次≥38℃。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎等。

【病因病理】

1．病因

(1)誘因女性生殖道有一定的防御功能和自凈作用，羊水中含有抗菌物質(zhì)。通常妊娠和分娩不會(huì)給產(chǎn)婦增加感染機(jī)會(huì)，當(dāng)機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)增加病原體侵入生殖道的機(jī)會(huì)而發(fā)生感染。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多、產(chǎn)道異物、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

(2)病原體種類孕婦及產(chǎn)褥期婦女生殖道寄生大量細(xì)菌，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等，以厭氧菌為主。許多非致病菌在特定環(huán)境下可以致病。常見的致病菌主要有需氧性鏈球菌、厭氧性革蘭陽(yáng)性球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、類桿菌屬、厭氧芽孢梭菌、衣原體、支原體以及淋病奈瑟菌等。

(3)感染途徑

1)內(nèi)源性感染：即正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病。

2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械及物品等接觸后造成感染。

2．病理

(1)急性外陰、陰道、宮頸炎會(huì)陰裂傷或會(huì)陰切口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開，膿液流出，壓痛明顯。陰道裂傷及挫傷可見黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，感染部位較深時(shí)可致陰道旁結(jié)締組織炎。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可引起盆腔結(jié)締組織炎。

(2)急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體由胎盤剝離面入侵，擴(kuò)散蔓延至子宮蛻膜層及子宮肌層，甚則形成肌壁間膿腫。

(3)急性盆腔結(jié)締組織炎、急性附件炎病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)闊韌帶、腹腔后組織，并累及輸卵管、卵巢，局部充血、水腫，可發(fā)生盆腔膿腫等。

(4)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，亦可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫。

(5)血栓靜脈炎胎盤附著面的血栓感染及產(chǎn)后盆腔內(nèi)感染可引起盆腔內(nèi)血栓靜脈炎和下肢血栓靜脈炎，多由厭氧性鏈球菌引起。盆腔內(nèi)血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髎內(nèi)靜脈、髎總靜脈和陰道靜脈，病變單側(cè)居多。下肢血栓靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。

(6)膿毒血癥及敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，隨后可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫。若細(xì)菌大量進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥。

【臨床表現(xiàn)】

1．病史多有難產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、不潔分娩、胎膜早破、產(chǎn)后出血或產(chǎn)褥期性交等病史。

2．癥狀

(1)發(fā)熱一般出現(xiàn)在產(chǎn)后3～7日，外陰、陰道、宮頸部位感染者，發(fā)熱常不明顯。子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎時(shí)，表現(xiàn)為高熱、頭痛、白細(xì)胞增高等；急性盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹脹、下腹痛，膿腫形成者則高熱不退；彌漫性腹膜炎時(shí)，體溫高達(dá)40℃；盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，可持續(xù)數(shù)周并反復(fù)發(fā)作；下肢血栓性靜脈炎表現(xiàn)為弛張熱。

(2)腹痛當(dāng)感染延及子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時(shí)，均可出現(xiàn)不同程度的腹痛，從下腹部開始，逐漸波及全腹。腹膜炎時(shí)，往往疼痛劇烈并伴有惡心嘔吐。

(3)惡露異常輕度子宮內(nèi)膜炎時(shí)，惡露常不多，且無(wú)臭味。重度子宮內(nèi)膜炎患者惡露可明顯增多，混濁，或呈膿性，有臭味。

(4)其他下肢血栓靜脈炎可見下肢持續(xù)性疼痛、腫脹，站立時(shí)加重，行走困難。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。

3．體征

(1)體溫升高，脈搏增快，下腹部可有壓痛，炎癥波及到腹膜時(shí)，可出現(xiàn)腹肌緊張及反跳痛。下肢血栓靜脈炎患者局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱"股白腫"。

(2)婦科檢查外陰感染時(shí)，會(huì)陰切口或裂傷處可見紅腫、觸痛，或切口化膿、裂開。陰道與宮頸感染時(shí)黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多。如為宮體或盆腔感染，雙合診檢查子宮有明顯觸痛，大而軟，宮旁組織明顯觸痛，增厚或觸及包塊，有膿腫形成時(shí)，腫塊可有波動(dòng)感。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，并有中毒顆粒。病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)可明確病原體。血清C反應(yīng)蛋白(速率散射濁度法)>8mG／L有助于早期診斷感染。

2．輔助檢查B超、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢查，可監(jiān)測(cè)子宮的大小及復(fù)舊情況，了解宮腔內(nèi)有無(wú)殘留物，對(duì)感染形成的炎性包塊、膿腫做出定位及定性診斷。

【診斷】

1．診斷本病以產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹疼痛、惡露異常為主要臨床表現(xiàn)，檢查時(shí)可見體溫升高，脈搏增快，下腹有壓痛，或有反跳痛，肌緊張；婦科檢查子宮大而軟，子宮及其周圍壓痛，活動(dòng)不良，雙側(cè)附件區(qū)壓痛或觸及包塊，或在生殖道發(fā)現(xiàn)明顯感染灶。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，核左移現(xiàn)象出現(xiàn)，并有中毒顆粒。

2．鑒別診斷

(1)產(chǎn)褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染等，均可引起發(fā)熱。但一般惡露正常，婦科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，子宮復(fù)舊良好。此外，有其原發(fā)病的特征。

(2)產(chǎn)褥中暑發(fā)生于炎熱夏季，多為產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間處于高溫悶熱環(huán)境出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，甚至譫妄、抽搐、昏迷。

(3)產(chǎn)后菌痢可有發(fā)熱及腹痛，但大便次數(shù)增多，膿血便，里急后重，肛門墜脹。大便常規(guī)檢查，鏡下可見紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

【治療】

1．治療思路產(chǎn)褥感染是產(chǎn)科危重癥，治療不當(dāng)或延誤治療可導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥、休克，甚至危及生命，應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合方法積極進(jìn)行治療，在采用靜脈給予恰當(dāng)、合理的抗生素控制感染的同時(shí)，配合中藥治療。如有局部較大膿腫形成時(shí)，應(yīng)考慮后穹隆切開引流或剖腹探查去除原發(fā)感染灶。

2．治療方法清除宮腔殘留物，膿腫切開引流；會(huì)陰傷口或腹部切口感染須行切開引流術(shù)；產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位，以利惡露排出和使炎癥局限于盆腔內(nèi)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)平衡；病情嚴(yán)重或貧血者，可多次少量輸新鮮血或血漿。

(1)抗生素的應(yīng)用開始可根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)再作調(diào)整。注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問(wèn)題。中毒癥狀嚴(yán)重者，短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。

(2)引流通暢會(huì)陰部感染應(yīng)及時(shí)拆除傷口縫線，以利引流；會(huì)陰傷口及腹部傷口感染，應(yīng)行切開引流術(shù)；對(duì)外陰、陰道的膿腫可切開排膿引流；盆腔膿腫者，可經(jīng)腹及后穹隆切開引流。

(3)血栓靜脈炎的治療在大量應(yīng)用抗生素同時(shí)，可加用肝素等治療。肝素1mG／(kG·D)加入5％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每6小時(shí)1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；尿激酶40萬(wàn)U加入0．9％氯化鈉液或5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注10日，用藥期間檢測(cè)凝血功能?？诜p香豆素、阿司匹林或雙嘧達(dá)莫等，或用活血化瘀中成藥。10.原發(fā)性支氣管肺癌

正確答案:原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是原發(fā)于各級(jí)支氣管上皮的惡性腫瘤。近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和死亡率都在不斷增長(zhǎng)。肺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，一般在40歲以后開始增加，50～60歲上升特別顯著。男性發(fā)病率高于女性，但近年來(lái)女性發(fā)病率增高，使男女發(fā)病比例逐漸縮小。本病病死率高，5年生存率約為10％左右。

【病因、病理及分類】

1．病因肺癌的病因復(fù)雜，目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

(1)吸煙肺癌的發(fā)病與吸煙，特別是吸紙煙的關(guān)系密切。

(2)大氣污染工業(yè)廢氣內(nèi)含有許多致癌物質(zhì)，如煤和石油燃燒釋放的煙霧及內(nèi)燃機(jī)的廢氣中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大氣中苯并芘濃度高的城市，肺癌發(fā)病率也高。城市居民肺癌發(fā)病率為農(nóng)村居民的2倍。

(3)職業(yè)性致癌因素如砷、鉻、石棉、鎳及放射性粉塵等均有致癌作用，長(zhǎng)期接觸這些物質(zhì)可誘發(fā)肺癌。

(4)慢性肺臟疾病肺癌與肺結(jié)核或慢性支氣管炎有并存的現(xiàn)象，但其相互關(guān)系尚有待探討。

此外，病毒感染、真菌毒素(黃曲霉素)、維生素a缺乏、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能起綜合性作用。

2．病理和分類

(1)按解剖學(xué)部位分類

1)中央型肺癌：生長(zhǎng)在葉、段以上的支氣管，位于肺門附近，約占3／4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較為常見。

2)周圍型肺癌：生長(zhǎng)在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占1／4，以腺癌較常見。

(2)按組織學(xué)分類有鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱肺泡癌)五類。

【臨床表現(xiàn)】

起病多緩慢，其癥狀及體征出現(xiàn)的早晚與癌腫部位、大小、類型及并發(fā)癥有關(guān)。中央型出現(xiàn)癥狀較早，周圍型較晚。

1．由原發(fā)癌腫引起的癥狀

(1)咳嗽常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀，或有少量泡沫黏液痰，并發(fā)感染后轉(zhuǎn)為膿性。腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。

(2)咯血癌腫組織血管豐富，常引起持續(xù)或間斷痰中帶血，不易控制，癌腫腐蝕大血管可引起大咯血。

(3)胸悶、氣急肺癌堵塞支氣管或波及范圍廣，或有大量胸水形成時(shí)，可產(chǎn)生胸悶、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺。

(4)哮鳴音由于支氣管部分阻塞，少數(shù)患者可聽到局限性哮鳴音，特別是在吸氣階段，咳嗽后并不消失，為肺癌早期體征之一，但為時(shí)短暫，易被忽視。

(5)發(fā)熱早期階段很少發(fā)熱，常在并發(fā)感染后，或于疾病晚期癌腫組織壞死時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱。

(6)消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于過(guò)度消耗，加之食欲下降，進(jìn)食減少，腫瘤毒素等導(dǎo)致體質(zhì)消耗，全身營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，表現(xiàn)為極度消瘦虛弱。

2．腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

(1)胸痛腫瘤位于胸膜附近時(shí)，易產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。腫瘤直接侵犯胸膜時(shí)則產(chǎn)生尖銳胸痛，呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)亦可有胸痛，與呼吸、咳嗽的關(guān)系不大，但有定點(diǎn)壓痛。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

(2)吞咽困難少數(shù)患者癌腫侵犯或壓迫食管可引起吞咽困難。

(3)聲音嘶啞癌腫或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)(左側(cè)多見)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞。

(4)上腔靜脈壓迫綜合征即腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，頭部和上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血和靜脈曲張。

(5)肺上溝瘤位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤(pancoast瘤)，常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部少汗等霍納綜合征。

3．由于癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

(1)肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、單肢麻痹、半身不遂以及其他神經(jīng)癥狀。

(2)轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。

(3)有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)厭食、肝大、黃疸和腹水等。

(4)肺癌多首先發(fā)現(xiàn)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大。皮下轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及皮下結(jié)節(jié)。

4．癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)少數(shù)肺癌患者有時(shí)可伴有骨、關(guān)節(jié)病變，如杵狀指(趾)、肥大性骨關(guān)節(jié)病和內(nèi)分泌紊亂引起的庫(kù)欣綜合征等。肺外表現(xiàn)有時(shí)先于呼吸道癥狀，甚至x線表現(xiàn)之前。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．x線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。包括胸部透視，正、側(cè)位胸部平片，高電壓攝片，體層攝片及計(jì)算機(jī)體層掃描(ct)。

(1)中央型肺癌可見肺門增大及縱隔腫塊，或阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張等。

(2)周圍型肺癌早期為較淡薄、邊界不清的小圓形病灶；癌瘤增大呈類圓形或分葉狀，密度較高，或呈毛刺放射狀陰影。癌瘤中心壞死形成空洞，其特點(diǎn)為壁較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，多偏心。

(3)細(xì)支氣管-肺泡癌可形成兩肺彌漫浸潤(rùn)或局限性結(jié)節(jié)陰影。

2．痰液脫落細(xì)胞檢查可直接發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，是簡(jiǎn)單而重要的早期診斷方法之一，其陽(yáng)性率可達(dá)70％～80％，應(yīng)取新鮮標(biāo)本多次送檢。

3．纖維支氣管鏡檢查能直接窺視生長(zhǎng)于大支氣管中的癌瘤，對(duì)中央型肺癌診斷有幫助，并可取病變組織做病理檢查或取分泌液做脫落細(xì)胞檢查。

4．活組織檢查病理學(xué)檢查對(duì)肺癌的確診和組織分型具有決定性意義。對(duì)頸部、鎖骨上、頸前斜角肌下或腋下淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，或穿刺腫大的淋巴結(jié)做病理檢查，可判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移和細(xì)胞組織類型。

5．其他放射性核素肺掃描、開胸探查等。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷肺癌的預(yù)后決定于能否做到"三早"，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。待臨床出現(xiàn)典型癥狀，則多已有外侵及轉(zhuǎn)移，喪失了根治機(jī)會(huì)。臨床上對(duì)40歲以上，特別是男性，長(zhǎng)期吸煙或有職業(yè)性致癌物質(zhì)接觸史者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑肺癌的可能性：①原因不明的刺激性干咳，治療無(wú)效；②有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)突然改變者；③原因不明的持續(xù)性胸痛及腰背痛；④無(wú)慢性呼吸道疾病，出現(xiàn)持續(xù)性痰中帶血；⑤同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎；⑥原因不明的肺膿腫；⑦原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛、杵狀指(趾)、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征等；⑧x線檢查有局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大；⑨原有肺結(jié)核已穩(wěn)定，他處出現(xiàn)新病灶，或結(jié)核灶"惡化"，而抗結(jié)核治療無(wú)效者。對(duì)以上可疑者應(yīng)選擇做痰檢、支氣管鏡檢、胸水和活組織檢查等，以力求早期明確診斷。

2．鑒別診斷

(1)肺炎多見于青壯年，急性起病，寒戰(zhàn)高熱，咳鐵銹色痰，白細(xì)胞增高，抗炎治療有效。但對(duì)老年患者之遷延難愈或反復(fù)在同一部位發(fā)生的"肺炎"應(yīng)提高警惕。

(2)肺結(jié)核多見于青壯年，常有持續(xù)性發(fā)熱及全身中毒癥狀，可有反復(fù)咯血，病程長(zhǎng)，痰液可檢出結(jié)核菌，x線檢查有結(jié)核灶的特征，抗結(jié)核治療有效。

(3)肺膿腫需與癌性肺膿腫鑒別。肺膿腫起病急，全身中毒癥狀重，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳大量膿痰，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。x線顯示空洞壁較薄，內(nèi)有液平。肺癌一般先有慢性咳嗽，反咳血痰，x線顯示空洞壁增厚，內(nèi)壁不平，偏離中心。如兩者鑒別有困難時(shí)，可做支氣管鏡檢查。

(4)結(jié)核性胸膜炎需與癌性胸腔積液鑒別。癌性胸液增長(zhǎng)迅速，常為血性，抗結(jié)核治療無(wú)效，可找到癌細(xì)胞。抽液后x線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部或胸膜腫塊。結(jié)核性胸膜炎胸液多為淡黃色，偶呈血性，抗結(jié)核治療迅速奏效。

【治療】

肺癌的治療應(yīng)以手術(shù)根治為主，配合應(yīng)用放射治療、化學(xué)治療、免疫治療和中西醫(yī)結(jié)合治療的綜合療法。

1．手術(shù)治療手術(shù)是治療本病的主要方法，凡已確診而無(wú)手術(shù)禁忌證者，應(yīng)爭(zhēng)取早期做肺段或肺葉切除，也可酌情在術(shù)前或術(shù)后配合其他療法，以提高療效。

2．化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療)小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。有較多的化療藥物能提高小細(xì)胞肺癌的緩解率，如依托泊苷(vp-16)、阿霉素(adm)、替尼泊苷(vm-26)、卡鉑(cbp)、順鉑(ddp)及環(huán)磷酰胺(ctx)等。還有洛莫司丁(ccnu)、長(zhǎng)春新堿(vcr)等對(duì)本病也有效。常用的小細(xì)胞肺癌化療方案：①ep方案：vp-16100mg／(m·d)靜脈滴注，第1～3天；ddp100／(m·d)靜脈滴注，第1～3天。每3周為一周期。②cav方案：ctx1000mg／m，第1天靜脈注射；adm40～50mg／m，第1天靜脈注射；vcr1mg／m，第1天靜脈注射。每3周為一周期。

3．放射治療(簡(jiǎn)稱放療)可分為根治性和姑息性兩種。放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞癌最小。

4．其他小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(csf)等在肺癌的治療中都能增加機(jī)體對(duì)化療、放療的耐受性，提高療效。11.過(guò)敏性紫癜

正確答案:過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(HSP)，是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。

【病因病理】

1．病因與發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致本病發(fā)生的因素較多，但直接致病因素尚難確定，可能涉及的病因有：①感染：細(xì)菌和病毒感染是引起本病最常見的原因。細(xì)菌感染尤以鏈球菌所致上呼吸道感染最為多見；病毒感染最常見為微小病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒等。此外寄生蟲感染也為本病的較常見原因。②食物：主要有魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等。③藥物：常用的如青霉素、鏈霉素、各種磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜劑等。④其他：如植物花粉、昆蟲咬傷、預(yù)防接種、寒冷等因素也是發(fā)病誘因之一。

上述各種因素對(duì)特異性體質(zhì)具有致敏作用，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞克隆活化，產(chǎn)生大量抗體，主要為IGA(少量為IGG、IGM)，引起自身免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物。大量的IGA免疫復(fù)合物沉積在血管壁上，損傷小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，進(jìn)而引起廣泛的毛細(xì)血管炎，使毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血及水腫。

2．病理全身性白細(xì)胞碎裂性小血管炎是本病基本病變。皮膚小血管周圍有多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，漿液及紅細(xì)胞外滲以致間質(zhì)水腫，毛細(xì)血管及。腎小球血管壁上有大量IGA沉積和少量補(bǔ)體及其他免疫反應(yīng)物沉積。在常見病變部位(胃腸道、關(guān)節(jié)滑膜、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng))均可見毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈炎癥及局部水腫和纖維細(xì)胞腫脹，血管壁灶性壞死、纖維沉積。腎臟的病理變化輕重不一，多為局灶性腎小球病變，重者為增殖性腎炎伴新月體形成。熒光顯微鏡檢查，腎小球毛細(xì)血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見IGA及顆粒纖維蛋白沉積。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀發(fā)病一般較急，多數(shù)病兒在發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，一般在1～4周內(nèi)漸呈現(xiàn)一組典型的臨床綜合征。也可早期表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀。

2．體征皮膚紫癜病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特點(diǎn)。多見于下肢、臀部，部分累及上肢、軀干，面部少見。典型皮疹初為小型蕁麻疹或紫紅色斑丘疹，高出皮膚，此后紅斑中心發(fā)生點(diǎn)狀出血，顏色加深呈棕褐色，并可融合成片，壓之不退色，重癥患兒大片融合成大皰伴出血性壞死。皮疹無(wú)壓痛，無(wú)癢或微癢，分批出現(xiàn)，新舊并存，呈對(duì)稱性分布。一般1～2周消退，不留痕跡，也可遷延數(shù)周或數(shù)月。有時(shí)發(fā)病早期手臂、足背、眼周、前額、頭皮及會(huì)陰部出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，腫脹處可有壓痛。

3．主要并發(fā)癥

(1)消化道癥狀約2／3患兒出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。以臍周或下腹部絞痛伴嘔吐為主。約半數(shù)病兒大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，部分病兒出現(xiàn)便血，甚至嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易被誤診為外科急腹癥，甚至錯(cuò)行開腹手術(shù)。少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎，需外科手術(shù)治療。

(2)關(guān)節(jié)癥狀近半數(shù)病例出現(xiàn)多發(fā)性大關(guān)節(jié)腫痛，以膝、踝受累多見，肘、腕次之，可單發(fā)也可多發(fā)，呈游走性、對(duì)稱性，常反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腔內(nèi)為漿液性滲出積液，數(shù)日后消失，不留畸形。

(3)腎臟癥狀30％～50％患兒出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)。多在皮疹出現(xiàn)后2～4周出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。腎臟癥狀輕重不一，多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿和蛋白尿，少數(shù)重癥患兒伴浮腫及高血壓，為紫癜性腎炎，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)。腎臟病變輕重與預(yù)后關(guān)系密切，多數(shù)病兒腎臟病變能完全恢復(fù)，約6％患兒在幾年后發(fā)展為慢性腎炎，偶有發(fā)生急性腎衰竭，死于尿毒癥。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．外周血象白細(xì)胞正?；蛟黾?，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；血小板計(jì)數(shù)正?；蛏撸怀鲅湍獣r(shí)間正常，血塊收縮試驗(yàn)正常。部分患兒毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性。血沉輕度增快。

2．尿常規(guī)腎臟受累時(shí)可出現(xiàn)鏡下血尿及蛋白尿，重癥有肉眼血尿。

3．便常規(guī)有消化道癥狀，如腹痛患兒，大便潛血試驗(yàn)可陽(yáng)性。

4．免疫學(xué)檢查可有C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，抗"O"抗體效價(jià)增高。約半數(shù)病人IGA水平升高，IGG、IGM水平升高或正常。

5．其他腹部超聲檢查有利于早期診斷腸套疊；頭顱MRI對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒可予確診；腎臟癥狀較重和遷延患兒可行腎穿刺以了解病情，并給予相應(yīng)治療。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷主要依靠典型的皮膚紫癜，或同時(shí)伴腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害等表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行診斷。

2．鑒別診斷以單一癥狀起病的初期需與以下疾病鑒別：

(1)特發(fā)性血小板減少性紫癜皮膚、黏膜可見出血點(diǎn)及瘀斑，不高出皮膚，分布在全身各處，血小板計(jì)數(shù)減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)，骨髓中成熟巨核細(xì)胞減少。

(2)細(xì)菌感染如腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，這些疾病的紫癜一開始即為瘀血斑，其中心部位可有壞死。起病急驟，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)陽(yáng)性。

(3)急腹癥在皮疹出現(xiàn)前發(fā)生腹痛等癥狀應(yīng)與急腹癥鑒別。兒童期出現(xiàn)急性腹痛者，要考慮過(guò)敏性紫癜的可能，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找典型皮膚紫癜，注意關(guān)節(jié)、腹部、腎臟的綜合表現(xiàn)。

(4)腎臟癥狀明顯時(shí)應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IGA腎病等相鑒別。

【治療】

1．治療原則目前尚無(wú)特異性治療方法，主要采取支持和對(duì)癥治療。

2．治療方法

(1)對(duì)癥治療發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛可使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑；有腹痛時(shí)應(yīng)用654-2、阿托品等解痙藥物；有消化道癥狀時(shí)應(yīng)限制粗糙飲食，大劑量維生素C、鈣劑及抗組胺藥可降低過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)度，緩解部分病人腹痛癥狀；有大量出血時(shí)要考慮輸血并禁食，可靜脈滴注西咪替丁，每日20～40mG／kG，同時(shí)可試用安絡(luò)血等止血藥物以增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗性。

(2)皮質(zhì)激素與免疫抑制劑激素的使用對(duì)緩解嚴(yán)重的血管神經(jīng)水腫、關(guān)節(jié)痛、腹痛有效，但對(duì)皮膚紫癜及腎損害無(wú)效，也不能改善腎臟受累的發(fā)病率及病程或結(jié)局。一般采用短程用藥，在急性發(fā)作癥狀明顯時(shí)服用潑尼松，每日1～2mG／kG，1～2周，或甲基潑尼松龍，每日5～8mG／kG，分2次靜滴，癥狀緩解后逐漸減量停藥。若并發(fā)腎炎且經(jīng)激素治療無(wú)效者，可考慮聯(lián)合用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺(沖擊或口服)或雷公藤總苷片以抑制嚴(yán)重免疫損傷，有利于保護(hù)殘存腎功能。頑固病例可用抗凝藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等聯(lián)合治療。(3)抗凝治療本病可有纖維蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，特別是紫癜性腎炎這種表現(xiàn)更為突出，因此，抗凝治療非常重要?？蛇x用：肝素，每次0．5～1mG／kG，第1日每隔8小時(shí)用1次，第2日每隔12小時(shí)用1次，以后每日用1次，皮下注射，連用7日；阿司匹林每日3～5mG／kG，每日1次口服；潘生丁每日2～3mG／kG，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循環(huán)。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

(1)注意尋找引起本病的各種原因，。去除過(guò)敏原。

(2)清除慢性感染灶，積極治療上呼吸道感染。

2．調(diào)護(hù)

(1)急性期或出血量多時(shí)，宜臥床休息，限制患兒活動(dòng)，消除緊張情緒。

(2)密切觀察腹痛、腹瀉、黑便及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況。

(3)發(fā)病期間飲食宜清淡，適當(dāng)增加含維生素C豐富的水果(菠蘿除外)。12.癌病

正確答案:癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，時(shí)有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。

【病因病機(jī)】

1．病因

(1)六淫邪毒：外感六淫之邪，或工業(yè)廢氣、石棉、煤焦煙炱、放射性物質(zhì)等邪毒之氣入侵，若正氣不能抗邪，則致客邪久留，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變，久則可形成結(jié)塊。

(2)七情怫郁：情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，久則導(dǎo)致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝為痰，血瘀、痰濁互結(jié)，漸而成塊。

(3)飲食失調(diào)：嗜好煙酒辛辣腌炸燒烤，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，正氣虧虛，氣虛血瘀。或正氣虧虛，易感外邪或易致客邪久留。另一方面，脾失健運(yùn)，不能升清降濁，敷布運(yùn)化水濕，則痰濕內(nèi)生。

(4)宿有舊疾：機(jī)體臟腑陰陽(yáng)的偏盛偏衰，氣血功能紊亂，如治不得法或失于調(diào)養(yǎng)，病邪久羈，損傷正氣，或正氣本虛，驅(qū)邪無(wú)力，加重或誘發(fā)氣、痰、食、濕、水、血等凝結(jié)阻滯體內(nèi)，邪氣壅結(jié)成塊。

(5)久病傷正、年老體衰：正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，是罹患癌癥的主要病理基礎(chǔ)。久病體衰，正氣虧虛，氣虛血瘀；或生活失于調(diào)攝，勞累過(guò)度，氣陰耗傷，外邪每易乘虛而入，客邪留滯不去，氣機(jī)不暢，終致血行瘀滯，結(jié)而成塊。

2．病機(jī)癌病的形成雖有上述多種因素，但其基本病理變化為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，日久積滯而成有形之腫塊。病理屬性總屬本虛標(biāo)實(shí)。多是因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。初期邪盛而正虛不顯，故以氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等實(shí)證為主。中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽(yáng)兩虛等病機(jī)轉(zhuǎn)變，由于邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實(shí)，病變錯(cuò)綜復(fù)雜，病勢(shì)日益深重。

不同的癌病其病機(jī)上又各有特點(diǎn)。腦瘤的本虛以肝腎虧虛、氣血兩虧多見，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血、風(fēng)毒多見；肺癌之本虛以陰虛、氣陰兩虛多見，標(biāo)實(shí)以氣阻、瘀血、痰濁多見；大腸癌的本虛則以脾腎雙虧、肝腎陰虛為多見，標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀毒多見；腎癌及膀胱癌的本虛以脾腎兩虛、肝腎陰虛多見，標(biāo)實(shí)以濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)阻多見。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由于肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽(yáng)，故上述癌病的發(fā)生發(fā)展，與肝、脾、腎的關(guān)系也較為密切。

ⅰ腦瘤

腦瘤是顱內(nèi)腫瘤的簡(jiǎn)稱，指生長(zhǎng)于顱腔內(nèi)的新生物，以頭痛、嘔吐、視力下降、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、人格障礙等為主要臨床表現(xiàn)。腦瘤可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲者最多。一般為緩慢起病，癥狀的演變以月、年計(jì)。轉(zhuǎn)移性腦瘤的發(fā)展較快，病情的變化以日、周計(jì)。根據(jù)腦瘤的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)腦瘤的論述散見于"頭痛"、"眩暈"、"嘔吐"等病證中。

【診斷要點(diǎn)】

1．患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現(xiàn)。

2．隨腦組織受損部位的不同而有相應(yīng)的局部癥狀，有助于定位診斷。如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現(xiàn)性格改變，進(jìn)行性癡呆，癲癇發(fā)作等；額下回后部腫瘤可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；額葉后部中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)受壓則產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺(jué)障礙為主，感覺(jué)定位和感覺(jué)區(qū)別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺(jué)障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現(xiàn)腦積水，而發(fā)生頭痛、視乳頭水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運(yùn)動(dòng)失調(diào)為特征。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺(jué)麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特征。

【類證鑒別】

1．腦瘤與腦血管疾病部分腦瘤患者可見顱內(nèi)壓增高、偏癱，應(yīng)注意與腦血管疾病相鑒別。腦血管疾病多見于老年人，常有高血壓和動(dòng)脈硬化病史，多突然出現(xiàn)昏迷，可有顱內(nèi)壓增高癥狀和偏癱。ct、mri有助于鑒別。

2．腦瘤與癲癎腦瘤患者可以有癥狀性癲癎，常伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如頭痛、嘔吐、視力下降等)和其他局灶性癥狀(如精神障礙、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等)持續(xù)存在。原發(fā)性癲癎通常缺少局灶性腦癥狀，發(fā)作過(guò)后多無(wú)明顯癥狀。ct、mri有助于鑒別。

【辨證論治】

1．痰瘀阻竅證

主癥：頭暈頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，目眩，視物不清，嘔吐，失眠健忘，肢體麻木，面唇暗紅或紫暗，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)或有瘀斑，脈澀。

病機(jī)概要：痰瘀互結(jié)，蔽阻清竅。

治法：息風(fēng)化痰，祛瘀通竅。

代表方劑：通竅活血湯加減。

常用藥物：石菖蒲、桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、白芥子、膽南星等。

2．風(fēng)毒上擾證

主癥：頭痛頭暈，耳鳴目眩，視物不清，嘔吐，面紅目赤，失眠健忘，肢體麻木，咽干，大便干燥，重則抽搐，震顫，或偏癱，或角弓反張，或神昏譫語(yǔ)，項(xiàng)強(qiáng)，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃，脈弦。

病機(jī)概要：陽(yáng)亢化風(fēng)，熱毒內(nèi)熾，上擾清竅。

治法：平肝潛陽(yáng)，清熱解毒。

代表方劑：天麻鉤藤飲合黃連解毒湯加減。

常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、黃連、黃柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。

3．陰虛風(fēng)動(dòng)證

主癥：頭痛頭暈，神疲乏力，虛煩不寧，肢體麻木，語(yǔ)言謇澀，頸項(xiàng)強(qiáng)直，手足蠕動(dòng)或震顫，口眼歪斜，偏癱，口干，小便短赤，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

治法：滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)。

代表方劑：大定風(fēng)珠加減。

常用藥物：阿膠、熟地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、鉤藤、僵蠶等。

ⅱ肺癌

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，為最常見的惡性肺腫瘤。腫瘤細(xì)胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血。進(jìn)展速度與細(xì)胞生物學(xué)特性有關(guān)。肺癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部腫瘤的第一或第二位，且有逐年增高的趨勢(shì)。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性，但近年來(lái)女性發(fā)病率上升特別快，男女兩性發(fā)病比例逐步縮小(約為2：1)。5年生存率為8％～13％。根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)肺癌的論述散見于"肺積"、"咳嗽"、"咯血"、"胸痛"等病證中。

【診斷要點(diǎn)】

1．近期發(fā)生的嗆咳，頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。

2．多發(fā)生于年齡在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史的男性。

【類證鑒別】

1．肺癌與肺癆肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟?。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)。借助肺部x線檢查、痰結(jié)核菌檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等，有助于兩者的鑒別。

2．肺癌與肺癰肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咯痰的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢(shì)一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時(shí)，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時(shí)更應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，四診合參，并借助肺部x線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

3．肺癌與肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，多發(fā)生于40歲以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨滿為主癥；肺癌則起病較為隱匿，以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)，伴見消瘦、乏力等全身癥狀，借助肺部x線檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等不難鑒別。

【辨證論治】

1．瘀阻肺絡(luò)證

主癥：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈細(xì)弦或細(xì)澀。

病機(jī)概要：氣滯血瘀，痹阻于肺。

治法：行氣活血，散瘀消結(jié)。

代表方劑：血府逐瘀湯加減。

常用藥物：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當(dāng)歸、熟地、柴胡、枳殼、甘草等。

2．痰濕蘊(yùn)肺證

主癥：咳嗽咯痰，氣憋，痰質(zhì)稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。

病機(jī)概要：脾濕生痰，痰濕蘊(yùn)肺。

治法：健脾燥濕，行氣祛痰。

代表方劑：二陳湯合栝蔞薤白半夏湯加減。

常用藥物：陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、紫菀、款冬花等。

3．陰虛毒熱證

主癥：咳嗽無(wú)痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢(shì)壯盛，久稽不退，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。

病機(jī)概要：肺陰虧虛，熱毒熾盛。

治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

代表方劑：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。

常用藥物：沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。

4．氣陰兩虛證

主癥：咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱。

病機(jī)概要：氣虛陰傷，肺痿失用。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方劑：生脈散合百合固金湯加減。

常用藥物：人參、麥冬、五味子、生地、熟地、玄參、當(dāng)歸、芍藥、百合、甘草、桔梗等。

ⅲ大腸癌

大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤，以排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病及臨床特征分析，中醫(yī)古籍有關(guān)大腸癌的論述散見于"腸積"、"積聚"、"癥瘕"、"腸覃"、"腸風(fēng)"、"臟毒"、"下痢"、"鎖肛痔"等病證中。

【診斷要點(diǎn)】

1．近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，脹氣，經(jīng)一般治療癥狀不緩解。

2．無(wú)明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹瀉或便秘等。

3．糞便帶膿血、黏液或血便，而無(wú)痢疾、腸道慢性炎癥等病史。

4．結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊。

5．原因不明的貧血或體重減輕。

【類證鑒別】

1．大腸癌與痢疾痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確診斷具有重要價(jià)值，如血常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、大便隱血試驗(yàn)、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。

2．大腸癌與痔疾痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長(zhǎng)，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過(guò)食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷。

【辨證論治】

1．濕熱郁毒證

主癥：腹部陣痛，便中帶血或黏液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心，胸悶，口干，小便黃等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：腸腑濕熱，灼血為瘀，熱盛釀毒。

治法：清熱利濕，化瘀解毒。

代表方劑：槐角丸加減。

常用藥物：槐角、地榆、側(cè)柏葉、黃芩、黃連、黃柏、荊芥、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸等。

2．瘀毒內(nèi)阻證

主癥：腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。

病機(jī)概要：瘀血內(nèi)結(jié)，瘀滯化熱，熱毒內(nèi)生。

治法：活血化瘀，清熱解毒。

代表方劑：膈下逐瘀湯加減。

常用藥物：桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、川芎、香附、烏藥、枳殼、黃連、黃柏、敗醬草、甘草等。

3．脾腎雙虧證

主癥：腹痛喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無(wú)力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)弱。

病機(jī)概要：脾腎氣虛，氣損及陽(yáng)。

治法：溫陽(yáng)益精。

代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。

常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等。

4．肝腎陰虛證

主癥：腹痛隱隱，或腹內(nèi)結(jié)塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，遺精，月經(jīng)不調(diào)，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：肝腎陰傷，陰虛火旺。

治法：滋腎養(yǎng)肝。

代表方劑：知柏地黃丸加減。

常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏等。

ⅳ腎癌、膀胱癌

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、腰痛、腫塊、消瘦乏力等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，40～60歲多發(fā)。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、發(fā)熱消瘦、惡病質(zhì)等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，50～70歲多發(fā)。

【診斷要點(diǎn)】

腎癌早期常無(wú)癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯(lián)癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。膀胱癌典型臨床表現(xiàn)為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續(xù)性尿意感。

【類證鑒別】

1．腎癌與多囊腎多囊腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多，往往合并其他多囊臟器。b超、ct、mri有助于鑒別診斷。

2．腎癌、膀胱癌與泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石多有急性疼痛，可伴見尿血，b超、腹部x線等有助于診斷。

3．腎癌、膀胱癌與腎及膀胱結(jié)核腎及膀胱結(jié)核也常有尿路刺激征，尿血，膿尿，并伴低熱、盜汗、消瘦等癥狀，尿中查到結(jié)核桿菌?？拱A治療有效。

【辨證論治】

1．濕熱蘊(yùn)毒證

主癥：腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發(fā)熱，消瘦，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利。

治法：清熱利濕，解毒通淋。

代表方劑：八正散或龍膽瀉肝湯加減。

常用藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草等。

2．瘀血內(nèi)阻證

主癥：面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈澀。

病機(jī)概要：瘀血蓄結(jié)，壅阻氣機(jī)。

治法：活血化瘀，理氣散結(jié)。

代表方劑：桃紅四物湯加減。

常用藥物：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。

3．脾腎兩虛證

主癥：腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

病機(jī)概要：脾腎氣虛，氣損及陽(yáng)。

治法：健脾益腎，軟堅(jiān)散結(jié)。

代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。

常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。

4．陰虛內(nèi)熱證

主癥：腰痛，腰腹部腫塊，五心煩熱，口干，小便短赤，大便秘結(jié)，消瘦乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：肝腎陰虧，虛火內(nèi)生。

治法：滋陰清熱，化瘀止痛。

代表方劑：知柏地黃丸加減。

常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏、延胡索、郁金等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，臟氣虧虛，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，加之外邪入侵，是重要的致病因素，故保養(yǎng)精氣，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，戒煙，保持心情愉快，加強(qiáng)必要的防護(hù)措施，對(duì)預(yù)防本病有重要的意義。此外，加強(qiáng)普查工作能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，也是防治癌病的重要手段。

2．既病之后，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。要使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，起居有節(jié)，調(diào)暢情志，宜進(jìn)易于消化而富于營(yíng)養(yǎng)的食物，禁食辛辣腌炸、海膻發(fā)物，適當(dāng)參加鍛煉。13.請(qǐng)演示脈診指法的操作。

正確答案:醫(yī)生和患者側(cè)向坐，用左手按診病人右手，用右手按診病人左手。先以中指按在患者掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著用示指按在關(guān)前的寸脈部位，環(huán)指按在關(guān)后的尺脈部位。

三指呈弓形，指頭平齊，以指腹接觸脈體，用指腹較為敏感，布指的疏密要與病人的身長(zhǎng)相適應(yīng)。

三指平布同時(shí)用力按脈，也可單按其中某一部脈。

每次診脈時(shí)間一般在3分鐘以上。14.病例摘要：吳某，男，65歲，已婚，農(nóng)民。2014年3月14日初診?；颊咦悴克[日久伴四肢乏力，倦怠。現(xiàn)癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與鼓脹相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：水腫。

中醫(yī)證型診斷：脾陽(yáng)虛衰證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以足部水腫伴四肢乏力，倦怠為主癥，辨病為水腫?，F(xiàn)癥見身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩，辨證為脾陽(yáng)虛衰證。脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水。

中醫(yī)病證鑒別：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色白，但無(wú)腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕積于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

治法：健脾溫陽(yáng)利水。

方劑名稱：實(shí)脾飲加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，車前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚樸10g，大腹皮9g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.病例摘要：

李某，女，50歲。

患者常年伏案工作，頸部酸痛不適5年余，未予重視。近日受涼后，出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛明顯，連及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，頸部活動(dòng)受限。頸椎X線片顯示：鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生，椎間隙變窄，椎間孔變小。平素輕微頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢(mèng)，心悸氣短，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與落枕相鑒別。

正確答案:主訴：頸部酸痛不適5年余，加重3天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者長(zhǎng)期伏案，頸部長(zhǎng)時(shí)間處于疲勞狀態(tài)，加速頸部軟組織勞損和頸椎間盤退變，從而導(dǎo)致頸椎病。又因受涼，風(fēng)寒外邪侵犯太陽(yáng)經(jīng)，導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)輸不利，使得頭項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)受限。平素頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢(mèng)，心悸氣短，面色少華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)等均為氣血虛弱之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

頸椎病與落枕的鑒別：二者都可以見到頸部疼痛，頭項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)受限。區(qū)別在于，落枕多發(fā)生于青壯年，多因睡眠姿勢(shì)不良，睡起后頸部疼痛，活動(dòng)受限，似身雖起而頸項(xiàng)尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病較快，病程較短，3天內(nèi)即可緩解，1周內(nèi)多能痊愈。而頸椎病多見于40歲以上的中老年人，因頸椎間盤退行性改變并因勞損或感受外邪加重退變，導(dǎo)致頸部軟組織和椎體動(dòng)、靜力失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤突出、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，從而刺激和壓迫頸部肌肉、神經(jīng)根、脊髓、血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。頸椎病一般病程較長(zhǎng)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）中醫(yī)證候診斷：氣血虛弱證

中醫(yī)治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)行痹

方劑：黃芪桂枝五物湯加味

藥物組成、劑量及煎服法：16.病例摘要：曹某，男，22歲，未婚，教師。2015年3月11號(hào)初診?；颊咚赜邢∈罚?周前感受風(fēng)寒哮喘發(fā)作?，F(xiàn)癥：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩，舌尖邊紅，脈弦緊。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮病。

中醫(yī)證型診斷：寒包熱哮證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以素有哮喘病史，喉中哮鳴有聲為主癥，辨病為哮病?，F(xiàn)癥見喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩，舌尖邊紅，脈弦緊。辨證為寒包熱哮證。痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。

中醫(yī)病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。

治法：解表散寒，清化痰熱。

方劑名稱：小青龍加石膏湯加減

藥物組成、劑量、煎服方法：麻黃9G，甘草6G，半夏10G，生石膏30G，厚樸10G，杏仁10G，生姜3片、大棗15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。17.蘇某，女，6歲，2005年6月16日初診。發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃，發(fā)熱時(shí)無(wú)汗，兩耳下腫大而疼痛，頭痛，不咳嗽，無(wú)流涕，口渴，大便日行1次，小便微黃，食欲欠佳，吞食則腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鮮紅。經(jīng)院外青霉素、退燒藥等治療，熱勢(shì)如初，故來(lái)就診。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色紅赤，無(wú)汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。心肺未見異常；血常規(guī)：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗體75％。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃，以兩耳下腫大而疼痛，吞食則腮痛，面色紅赤，兩腮腫大為主要特征，可診斷為痄腮，屬邪犯少陽(yáng)證。風(fēng)溫病毒從口鼻入，一壅阻少陽(yáng)經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部，致經(jīng)脈失和，氣血郁滯，運(yùn)行不暢，凝聚腮部，故見腮部腫大，壓痛明顯；溫毒熱盛，熱極生風(fēng)則高熱、面色紅赤；舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)皆為邪犯少陽(yáng)之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃；②兩耳下腫大而疼痛，頭痛，吞食則腮痛；③面色紅赤，無(wú)汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯；④血常規(guī)：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗體75％。

入院診斷：中醫(yī)診斷：痄腮(邪犯少陽(yáng)證)。

西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎。

治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。

方藥：柴胡葛根湯加減。

柴胡10g黃芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金銀花10g連翹10g板藍(lán)根10g夏枯草10g赤芍10g僵蠶10g

水煎服，每日1劑，分2次服。18.病例摘要：白某，女，50歲，已婚，教師。2013年1與27日初診?；颊咂剿仄獗┰?，1日前生氣后出現(xiàn)頭兩側(cè)脹痛，眩暈?，F(xiàn)癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與眩暈相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。

中醫(yī)證型診斷：肝陽(yáng)頭痛。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭兩側(cè)脹痛，眩暈為主癥，辨病為頭痛。現(xiàn)癥見頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，辨證為肝陽(yáng)頭痛。肝失條達(dá)，氣郁化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。

中醫(yī)病證鑒別：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

治法：平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。

方劑名稱：天麻鉤藤飲加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：天麻9G，鉤藤（后下）12G，石決明（先煎）15G，山梔9G，黃芩9G，丹皮15G，桑寄生15G，杜仲15G，牛膝10G，益母草15G，白芍10G，夜交藤15G，茯神15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。19.病例摘要：孫某，男，80歲，已婚，退休工人。2014年5月10日初診?；颊哳^暈10年，2小時(shí)前出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，言謇語(yǔ)塞?，F(xiàn)癥：平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語(yǔ)不利，手指動(dòng)，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痙證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）。

中醫(yī)證型診斷：陰虛風(fēng)動(dòng)證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以一側(cè)肢體麻木，言謇語(yǔ)塞為主癥，辨病為中風(fēng)?，F(xiàn)癥見平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語(yǔ)不利，手指動(dòng)，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)，辨證為中經(jīng)絡(luò)之陰虛風(fēng)動(dòng)證。肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)。

中醫(yī)病證鑒別：痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時(shí)也可伴有神昏，需與中風(fēng)閉證相鑒別。但痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)多在起病時(shí)即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時(shí)間長(zhǎng)，中風(fēng)抽搐時(shí)間短。痙證患者無(wú)半身不遂、口眼斜等癥狀。

治法：滋陰潛陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)。

方劑名稱：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：白芍15g，玄參15g，天冬10g，枸杞子10g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，龜板（先煎）20g，代赭石（先煎）30g，牛膝15g，當(dāng)歸10g，天麻9g，鉤藤（后下）12g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.病例摘要：王某，女，55歲，已婚，農(nóng)民。2015年8月18日初診?；颊?天前受驚后出現(xiàn)自覺(jué)心中悸動(dòng)不安，心搏異常，伴胸悶不舒?，F(xiàn)癥：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與奔豚相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：心悸。

中醫(yī)證型診斷：痰火擾心證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以心中悸動(dòng)不安，心搏異常，伴胸悶不舒為主癥，辨病為心悸?，F(xiàn)癥見心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨證為痰火擾心證。痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。

中醫(yī)病證鑒別：奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。本病與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

治法：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。

方劑名稱：黃連溫膽湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黃連6G，山梔6G，竹茹12G，半夏6G，膽南星6G，全瓜蔞6G，陳皮9G，生姜6G，枳實(shí)6G，遠(yuǎn)志6G，菖蒲6G，酸棗仁6G，生龍骨（先煎）30G，生牡蠣（先煎）30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。21.【病例摘要】

患者，女，62歲。

患者約半年前出現(xiàn)大便溏薄，日行2～3次，尤以黎明前必腸鳴，腹中隱隱作痛而瀉，瀉后痛減，完谷不化，近20天腹瀉癥狀加重，現(xiàn)癥狀為食少，腰膝酸軟，手足不溫，喜溫畏寒，面色黧黑，身體瘦弱。

查體：T36.2℃，P66次／分，R16次／分，BP110/70mmHg。慢性病容，左下腹輕微壓痛，但揉按則舒，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。

輔助檢查：血尿常規(guī)未見異常，肝膽胰脾雙腎B超未見異常。大便常規(guī)：稀便，鏡檢未見異常，潛血陰性。結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸黏膜輕度水腫，局部充血，未見潰瘍面及出血點(diǎn)。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請(qǐng)與腸易激綜合征相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)腹瀉半年，加重20天。

(2)慢性病容，左下腹輕微壓痛，但揉按則舒。

(3)大便常規(guī)：稀便，鏡檢未見異常，潛血陰性。結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸黏膜輕度水腫，局部充血，未見潰瘍面及出血點(diǎn)。

二、西醫(yī)鑒別診斷

腸易激綜合征糞便有黏液但無(wú)膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛、腹脹腸鳴及全身神經(jīng)官能癥，結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性改變。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)脾胃受損，故納呆、食少、乏力；脾胃虛弱，水谷精微無(wú)以化生，損及腎臟，故見腰膝酸軟；命門火衰則黎明腹瀉、手足不溫、喜溫畏寒、面色黧黑、完谷不化；舌質(zhì)淡暗、苔薄白、脈沉細(xì)均為脾腎陽(yáng)氣虛衰之象。

2．病因病機(jī)分析脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失常，腎陽(yáng)虛衰。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷慢性結(jié)腸炎。

2．中醫(yī)疾病診斷泄瀉。

3．中醫(yī)辨證診斷腎陽(yáng)虛衰。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法溫腎健脾，固澀止瀉。

2．所選方劑名稱四神丸加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法肉豆蔻1OG、吳茱萸3G、補(bǔ)骨脂12G、五味子1OG、附子3G、炮姜6G、甘草6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息，飲食宜富營(yíng)養(yǎng)少渣。

2．藥物治療首選柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪；口服魚油、甲硝唑（滅滴靈）。22.急性腎小球腎炎

正確答案:急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎。本病是常見病，好發(fā)于兒童及青年。本書重點(diǎn)介紹最常見的急性鏈球菌感染后腎炎。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

本病的病因可為細(xì)菌(鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等)、病毒(水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等)、梅毒螺旋體、瘧原蟲等感染。

機(jī)體感染β-溶血性鏈球菌a群27型或其他"致腎炎菌株"后，菌體內(nèi)的某種成分(m蛋白)作為抗原，與機(jī)體產(chǎn)生的抗體(抗m蛋白抗體)結(jié)合形成可溶性免疫復(fù)合物，通過(guò)腎小球基底膜時(shí)沉積于此。部分鏈球菌株與腎小球基底膜有共同抗原，抗鏈球菌抗體可與腎小球基底膜結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)后形成c(攻膜復(fù)合物)，同時(shí)吸引循環(huán)中的炎癥細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞)，產(chǎn)生細(xì)胞因子、蛋白酶類等一系列炎癥介質(zhì)，引起腎小球的炎性病變。腎小球基底膜損傷后，血漿蛋白及紅細(xì)胞、白細(xì)胞等逸至尿中。腎小球毛細(xì)血管袢阻塞，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管重吸收功能僅輕度受損或正常，出現(xiàn)"球管失衡狀態(tài)"，導(dǎo)致少尿或無(wú)尿、高血壓、水腫，甚至氮質(zhì)血癥及尿毒癥。

【臨床表現(xiàn)】

本病好發(fā)于兒童及青少年，大部分患者發(fā)病前有咽部或皮膚的鏈球菌感染史。感染后7～20天急性起病。臨床表現(xiàn)輕重懸殊。

1．水腫多為早期癥狀，出現(xiàn)率為70％～90％。輕者僅晨起眼瞼水腫，重者延及全身，甚至伴胸、腹水，指壓可凹性不明顯。2～4周后，大多可自行利尿、消腫。

2．高血壓約占80％，高血壓多為中等度，偶爾嚴(yán)重。主要與水鈉潴留后血容量增加有關(guān)。常無(wú)高血壓眼底改變。

3．尿異常

(1)少尿起病時(shí)多數(shù)尿量<500ml／d，可由少尿引起氮質(zhì)血癥。2周后尿量增加，腎功能恢復(fù)。少于5％的患者可發(fā)展為無(wú)尿。

(2)血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎全部患者均有血尿，約半數(shù)為肉眼血尿，持續(xù)1～2周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿。嚴(yán)重者排尿時(shí)有尿道不適感。

(3)蛋白尿幾乎均有尿蛋白，一般在0．5～3．0g／a之間，常為非選擇性蛋白尿。少數(shù)患者可在3．5g／d以上，甚至發(fā)展為腎病綜合征。

4．全身表現(xiàn)常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐(與氮質(zhì)血癥不完全成比例)、嗜睡、頭暈、視力模糊及腰部鈍痛等。

5．并發(fā)癥重癥或治療不及時(shí)等，可出現(xiàn)心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭等。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血液血紅蛋白、血鈉、血漿白蛋白常因血液稀釋而輕度下降。血沉可增快。少尿者常有高鉀血癥。大部分患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性，血清總補(bǔ)體及c、備解素下降，補(bǔ)體水平于6周內(nèi)恢復(fù)正常，如其持續(xù)下降，則應(yīng)懷疑系膜毛細(xì)血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)?？捎幸贿^(guò)性氮質(zhì)血癥，腎小管功能多正常。

2．尿液除紅細(xì)胞及蛋白外，尚可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型及少量白細(xì)胞。尿常規(guī)改變較其他臨床表現(xiàn)恢復(fù)慢，常遷延數(shù)月。尿中出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物表明病情較重。

3．有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查抗鏈球菌溶血素o抗體(aso)滴度升高，提示近期曾有鏈球菌感染?？姑撗鹾颂呛怂崦竍及抗透明質(zhì)酸酶在由皮膚感染引起的急性腎炎中陽(yáng)性率較高。

4．腎穿刺活檢如持續(xù)少尿，腎功能進(jìn)行性惡化且無(wú)禁忌證，或治療效果欠佳者，宜做腎穿刺活檢。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷鏈球菌感染后1～3周，出現(xiàn)血尿、水腫、高血壓；尿檢有腎性血尿、不同程度的蛋白尿；結(jié)合有關(guān)血清學(xué)、血清補(bǔ)體檢查可明確診斷。必要時(shí)需做腎穿刺活檢。

2．鑒別診斷

(1)以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

1)其他病原體感染后急性腎炎

2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

3)iga腎病及非iga腎病系膜增生性腎小球腎炎

(2)急進(jìn)性腎小球腎炎發(fā)病過(guò)程與本病相似，但呈進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，急驟發(fā)展的腎衰竭，本病1個(gè)月以上不見緩解時(shí)，需及時(shí)行腎活檢與之鑒別。

(3)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累如過(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等雖有類似本病的臨床表現(xiàn)