住院傷害病例登記課件

傷害住院病例登記報告博興縣中醫(yī)醫(yī)院公共衛(wèi)生科2014年4月22日傷害定義

凡因為能量（機械能、熱能、化學能等）的傳遞或干擾超過人體的耐受性造成組織損傷，或窒息導致缺氧，影響了正常活動，需要醫(yī)治或看護，稱之為傷害。傷害分類按照第10版國際疾病分類（ICD-10）第二十章“疾病和死亡的外因（V01-Y98）編碼，將傷害分為非故意傷害和故意傷害兩大類：1、非故意傷害：指無目的（無意）造成的傷害，包括交通傷害、中毒、墜落/跌倒、醫(yī)療事故、燒燙傷、溺水和窒息、碰撞傷、刀割/銳器傷、擠壓傷、電擊傷等；2、故意傷害：指有目的有計劃地自害或加害于他人所造成的傷害，包括自殺或自害、他殺或加害、虐待、疏忽、斗毆、暴力的性加害等

㈡監(jiān)測內(nèi)容

監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院編號、住院號、卡片編號、患者一般信息、臨床信息、傷害事件的基本情況、酒精及精神藥物或物質的使用、填報人、填報日期等。主管醫(yī)生為第一報告人，各科室設專人負責傷害住院病例登記報告卡的收集、核實、登記、上報工作，對作為一線監(jiān)測點重點部門(急診、外科、五官科等)要重點加強指導、督導和質量控制。報告程序及時限急診、病房醫(yī)生，對當天接診的新傷害住院病例（包括急診觀察和來院已死亡病例），及時填寫《山東省傷害住院病例報告卡》。報告卡應于病人出院前填寫完畢。急診和各科病房應設專人負責每日報告卡的收集、整理和質量檢查，將卡片24小時內(nèi)交公共衛(wèi)生科。報告程序及時限保告卡片填寫保告卡片填寫規(guī)范，信息無誤。卡片填寫字跡清晰，易于辨認，基本項目齊全不漏。并要求上下一致，前后一致（首次就診與多次就診病例之間）。一旦發(fā)現(xiàn)同一病例信息不符合之處，應及時進行核對或隨訪。對于在核實后由于各種原因導致的明顯錯報病例，應進行及時更正。謝謝?。ㄋ模┟褡澹喊磳嶋H填寫。（五）出生日期及身份證號碼：按身份證上的信息填寫。（六）戶籍：根據(jù)患者戶口登記地確定。1．本/縣居民：指患者戶口登記地在就診醫(yī)療機構所在的縣（市、區(qū)）內(nèi)。2．本市外縣：指患者戶口登記地不在就診醫(yī)療機構所在的縣(市、區(qū))內(nèi)，但屬同一個地級市。3．本省外地：指患者戶口登記地不在就診醫(yī)療機構所在的地級市內(nèi)，但屬同一個省份。4．外?。褐富颊邞艨诘怯浀夭辉诰驮\醫(yī)療機構所在的省內(nèi)，包括臺、港澳人員。5、外籍：指患者是非中國籍人員。（七）戶籍地址：根據(jù)患者戶口登記地址詳細填寫。（八）常住住址：按患者實際居住地址詳細填寫。（九）文化程度：指調(diào)查對象接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有文化水平相當?shù)膶W歷，對于尚未畢業(yè)的學生或肄業(yè)的調(diào)查對象，則指的是正常情況下將獲得的學歷，如調(diào)查對象是一個高一學生，則選擇選項“高中或中?！薄＞唧w見工作手冊。五、臨床信息（一）就診時間：指傷害患者到達該醫(yī)療機構開始接受醫(yī)療診治的具體時間，按公歷填寫年、月、日和時（時的填寫按24小時方式）。（二）是否首次急診：“1”是；“2”否。（三）首次就診時間：指患者因傷第一次到醫(yī)療機構接受醫(yī)療診治的具體時間，按公歷填寫年、月、日和時（時的填寫按24小時方式）。（四）住院時間：指患者到醫(yī)療機構辦理住院時間，按公歷填寫年、月、日和時（時的填寫按24小時方式）。（五）出院時間：指患者經(jīng)住院治療后出院時間，按公歷填寫年、月、日和時（時的填寫按24小時方式）。（六）產(chǎn)生的醫(yī)療費用：按出院結算各類醫(yī)療費用（包括可報銷部分）填寫，精確到小數(shù)點后一位。4、下肢：包括臀部、大腿、小腿、踝、腳等，包括雙側下肢受傷或下肢多個部位損傷。5、軀干：包括肋骨、脊柱、骨盆、胸部、腹部、背部、生殖器、心、腎、膀胱等內(nèi)臟。6、多部位：指受傷的部位包括上述部位中的二個或二個以上。

7、全身廣泛受傷：指發(fā)生中毒、窒息、觸電、凍傷。

8、呼吸系統(tǒng)：包括咽、喉、氣管、支氣管、肺等呼吸器官。9、消化系統(tǒng)：包括口腔、食管、胃、十二指腸、小腸、結腸、直腸、肝臟、脾臟、胰腺等消化器官。10、神經(jīng)系統(tǒng)：包括大腦、腦干、頸部脊髓（延髓）、胸部脊髓、腰部脊髓及外周神經(jīng)等。

（八）傷害性質：選擇最嚴重的一種傷害的性質，由臨床醫(yī)生根據(jù)診斷選擇，并在相應框中打√。（九）臨床診斷：包括明確的部位、性質等，有超過1個診斷的，則從最嚴重損傷開始，依次排列。（十）傷害結局：指醫(yī)療機構對傷害患者治療處理后的情況（以出院時為準），根據(jù)醫(yī)生判斷填寫。當醫(yī)生判斷與實際情況發(fā)生沖突時，以醫(yī)生判斷為準。1、治愈：患者經(jīng)過治療后身體恢復正常狀態(tài)。2、好轉：患者經(jīng)過治療后身體未恢復到正常狀態(tài)，但比治療前有所好轉。3、未愈：患者經(jīng)過治療后病情無變化或惡化。4、死亡：患者來院時已死亡或在診治過程中死亡。5、其他：包括自動出院、轉院或其他原因而出院的病人。（三）傷害發(fā)生地點：指傷害事件發(fā)生時受傷者所在地點，而不是傷害事件結束時的地點。按照實際地點在相應框中打√，同時在橫線上填寫具體的地點。地點包括附屬的地面、附屬建筑物等。例如，住宅包括住處和任何與其關聯(lián)的花園、車庫、棚等。具體見ICECI手冊。（四）發(fā)生時活動：指傷害發(fā)生時受傷者從事的活動類型。按照實際情況在相應框中打√，同時在橫線上填寫具體的活動。具體見ICECI手冊。1、有償勞動：以經(jīng)濟收入為目的的勞動，包括往來于有償勞動的路途中；2、無償勞動：不以經(jīng)濟收入為目的的勞動；

3、教育：指學校、學院、大學、成人教育機構等正式教育課程或教育計劃的一部分的活動；4、空閑時間的體育活動與鍛煉：指在空閑時間進行的體育活動（如比賽，為比賽而進行的訓練）；5、休閑或游戲：指主要以娛樂、消遣或休閑為目的的游戲、業(yè)余愛好和其他活動。可以是消極（看電視）或積極的（在宴會上跳舞），單獨進行（閱讀）或與他人共同進行（兒童玩“藏貓貓”），商業(yè)性（參加“游樂園”）或非商業(yè)性的（在公園里的家庭野餐）；（五）傷害發(fā)生過程描述：填寫具體造成傷害的事件，包括意圖、地點、受傷方式、損傷的性質等，如在平房房頂晾曬糧食而不小心跌落致顱骨骨折、騎自行車上班途中與大貨車相撞。具體見ICECI手冊。（六）傷害機制：指遭受傷害的方式（即，如何受傷）。按實際情況在相應框中打√，同時在橫線上填寫具體的機制。具體見ICECI手冊。（七）造成傷害的物體：傷害事件發(fā)生時涉及的物體/物質。按照實際情況在相應框中打√，同時在