嘔吐專題知識講解培訓(xùn)課件

嘔吐專題知識講解

一、概述

嘔吐：胃失和降，氣逆于上，胃內(nèi)容物經(jīng)食道、口腔吐出的一種病證。有物有聲謂之嘔

有物無聲謂之吐

無物有聲謂之干嘔。

10/14/20222嘔吐專題知識講解

嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，故病稱之嘔吐。

干嘔與兩者雖有區(qū)別，但在辯證論治上大致相同，所以合寫在一起。

嘔吐是內(nèi)科常見病證，多屬脾胃腸病證。10/14/20223嘔吐專題知識講解源流：《內(nèi)經(jīng)》對嘔吐的病因論述頗詳?！端貑枴づe痛論》：“寒氣客于胃腸，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ちo(jì)大論》：“火郁之發(fā)，…瘍痱嘔逆”。《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”；10/14/20224嘔吐專題知識講解“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，…，食則嘔”；“少陰之勝，…炎署至，…嘔逆”；“燥淫所勝，…民病喜嘔，嘔有苦”；“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿，食引不化，陰氣上厥，…嘔而密默，唾吐清液”。

闡述了外感六淫皆可引起嘔吐。10/14/20225嘔吐專題知識講解

另外，嘔吐與飲食停滯有關(guān)，以及對肝、膽、脾在嘔吐發(fā)生中的作用等都有論述，奠定了本病的理論基礎(chǔ)。仲景對嘔吐的脈因論治闡發(fā)甚詳，創(chuàng)立了許多至今行之有效的方劑嘔吐是機(jī)體排除胃中有害物質(zhì)的反應(yīng)。10/14/20226嘔吐專題知識講解《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”。《金匱要略·黃疸病脈證并治》“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈?！眹I吐不可止嘔，邪去嘔吐自止。10/14/20227嘔吐專題知識講解本病----以嘔吐為主要臨床見證，但往往兼有胃痛、痞滿、腹痛等胃腸癥狀，

反之嘔吐之癥亦常出現(xiàn)在其他脾胃腸病證中，辯證時應(yīng)分清主次。10/14/20228嘔吐專題知識講解

嘔吐是---常見癥狀，出現(xiàn)于急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、噴門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十兒指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等，

以嘔吐為主要臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辯證論治。10/14/20229嘔吐專題知識講解二、證候特征

嘔吐臨床癥候特征不盡一致：

或干嘔，或無聲而嘔吐或聲高而嘔吐，甚或嘔吐如噴；

或食后即吐，或良久復(fù)出，或不食干嘔；

或嘔吐新入之食，或嘔吐不化之宿食，或嘔吐涎沫；

嘔吐之物或多或少。10/14/202210嘔吐專題知識講解嘔吐常有誘因，如聞及特除殊氣味，飲食不節(jié)，情志不遂，以及寒暖失宜等因素，皆可誘發(fā)嘔吐，或使嘔吐加重。本病常伴有脘腹?jié)M悶不舒，厭食泛酸、嘈雜等，嘔吐多偶然發(fā)生，但也有反復(fù)發(fā)作者。其證候特征尚由于寒、熱、虛、實(shí)之異，而有不同的表現(xiàn)。10/14/202211嘔吐專題知識講解三、病因病機(jī)胃居中焦，主受納腐熟水谷，其氣以降為順。外邪、飲食、情志、臟腑失和，干于胃府，導(dǎo)致胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。10/14/202212嘔吐專題知識講解病位-胃，臟腑，尚與肝脾有關(guān)。

胃氣之和降，有賴于脾氣的升清運(yùn)化，以及肝氣的疏泄調(diào)達(dá)。若脾失健運(yùn)，則胃失和降，升降失職，肝失疏泄，則氣機(jī)逆亂，胃失和降，均可致嘔。10/14/202213嘔吐專題知識講解

病因病機(jī)1.外邪犯胃

感受風(fēng)寒暑熱燥火六淫之邪，或穢濁之氣，邪犯胃腑，氣機(jī)不利，胃失和降，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·嘔吐噦》：“無病之人卒然而嘔吐，定是邪客胃府，在長夏暑邪所干，在秋冬風(fēng)寒所犯?！?0/14/202214嘔吐專題知識講解

由于感邪不同，正氣之盛衰，體質(zhì)之差異，胃氣之強(qiáng)弱，故外邪所致之嘔吐，常因性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異，但以寒邪之病居多。10/14/202215嘔吐專題知識講解2.飲食不節(jié)暴飲暴食，溫涼失宜，過食肥甘、醇酒辛辣，誤食不潔之物，

致傷胃滯脾，食滯內(nèi)停，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。10/14/202216嘔吐專題知識講解《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·嘔吐論治》：“飲食失節(jié)，溫涼失調(diào)，或喜餐腥膾乳酪，或貪食生冷肥膩，露臥濕處，當(dāng)風(fēng)取涼，動擾于胃，胃即病矣，則脾氣停滯，清濁不分，中焦為之痞塞，遂成嘔吐之患焉。”10/14/202217嘔吐專題知識講解另外，飲食所傷，脾胃運(yùn)化失常，水谷不化生精微，反成痰飲，停積胃中，當(dāng)飲邪上逆之時，發(fā)生嘔吐?！蹲C因脈治·嘔吐》：“痰飲嘔吐之因，脾氣不足，不能運(yùn)化水谷，停痰留飲，積于中脘，得熱則上炎而嘔吐，遇寒則凝塞而嘔吐矣?！?0/14/202218嘔吐專題知識講解3.情志失調(diào)郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫逆犯胃，胃失和降?！毒霸廊珪I吐》：“氣逆作嘔者，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。”10/14/202219嘔吐專題知識講解或憂思傷脾，脾失健運(yùn)，食停難化，胃失和降，亦可致嘔。另外，脾胃素弱，水谷易于停留，偶因惱怒，食隨氣逆，而致嘔吐。10/14/202220嘔吐專題知識講解4.脾胃虛弱脾胃素虛、病后體虛、勞倦過度，致耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，停積胃中，上逆成嘔。

10/14/202221嘔吐專題知識講解《古今醫(yī)統(tǒng)大全·嘔吐噦》：“久病吐者，胃氣虛不納谷也”。若脾陽不振，不能腐、熟水谷，以致寒濁內(nèi)生，氣逆而嘔；10/14/202222嘔吐專題知識講解或熱病傷陰，或久嘔不愈，以致胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不得潤降，而成嘔吐?！蹲C治匯補(bǔ)·嘔吐》：“陰虛成嘔，不獨(dú)胃家為病，所謂無陰則嘔也?！?0/14/202223嘔吐專題知識講解嘔吐的病因是多方面的，外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志不調(diào)，臟腑虛弱均可致嘔。常相互影響，間雜致病。如:外邪可以傷脾，氣滯可以食停，脾虛可以成飲。

所以臨證當(dāng)辨證求因。10/14/202224嘔吐專題知識講解嘔吐的病機(jī)無外乎虛實(shí)兩大類：

實(shí)者，由外感、飲食、痰飲和郁氣等邪氣犯胃，致胃失和降，氣逆而發(fā)；

虛者，由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃虛不降所致。10/14/202225嘔吐專題知識講解初病多實(shí)，嘔吐日久，損傷脾胃，中氣不足，由實(shí)轉(zhuǎn)虛；

或脾胃素虛，復(fù)為飲食所傷，或成痰生飲，因虛致實(shí)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。10/14/202226嘔吐專題知識講解但無論邪氣犯胃，或脾胃虛弱，發(fā)生嘔吐的基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆?！毒霸廊珪I吐》“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)，實(shí)者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。10/14/202227嘔吐專題知識講解所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內(nèi)逆，或因痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里，聚于少陽陽明之間，皆有嘔證，此結(jié)嘔之實(shí)邪也。10/14/202228嘔吐專題知識講解

所謂虛者，或其本無內(nèi)傷，又無外感，而常為嘔吐者，此即無邪，必胃虛也?；蛴鑫⒑?，或遇微勞，或遇飲食少有不調(diào)，或肝氣微逆，即為嘔吐者，總胃虛也?！?0/14/202229嘔吐專題知識講解四、診斷：1、癥候特征：以嘔吐食物、痰涎、水液諸物，或干嘔無物為主證，一日數(shù)次不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。常兼有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等癥。

10/14/202230嘔吐專題知識講解2、發(fā)病和誘因：起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，多由氣味、飲食、情志、冷熱等因素而誘發(fā)，或因服用化學(xué)藥物，誤食毒物而致。3、特殊檢查：X線、內(nèi)窺鏡，有助于診斷和鑒別診斷。10/14/202231嘔吐專題知識講解五、鑒別診斷反胃：

均屬胃失和降、氣逆于上，有嘔吐的表現(xiàn)。----脾胃虛寒，胃中無火，難于腐熟，食入不化所致。

表現(xiàn)：食入于胃，良久復(fù)出，吐后轉(zhuǎn)舒。特點(diǎn)：朝食暮吐，暮食朝吐。10/14/202232嘔吐專題知識講解嘔吐：有物有聲。實(shí)者：食入即吐，或不食也吐虛者：時吐時止，或干嘔惡心?；魜y：嘔吐：以嘔吐為主，不伴有腹瀉霍亂：腹痛如絞，上吐下瀉，吐瀉劇烈而伴有肢冷、汗出、脈沉。10/14/202233嘔吐專題知識講解急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、噴門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十兒指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病10/14/202234嘔吐專題知識講解六、辨證論治

辨證要點(diǎn)

1.辨實(shí)嘔與虛嘔

實(shí)證嘔吐，多因外邪、飲食、七情因素，病邪犯胃所致，發(fā)病急驟，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，或伴有表證，脈實(shí)有力。10/14/202235嘔吐專題知識講解

虛證嘔吐脾胃虛寒、胃陰不足而成，起病緩慢，病程較長嘔而無力，時作時止，吐物不多，酸臭不甚常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力。10/14/202236嘔吐專題知識講解2.辨嘔吐物

吐物的性質(zhì)，常反映病變的寒熱虛實(shí)，病變臟腑等，所以臨證時應(yīng)仔細(xì)詢問，甚至親自觀察嘔吐物。10/14/202237嘔吐專題知識講解如：酸腐難聞，多為食積內(nèi)腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃酸水綠水，多為肝氣犯胃痰濁涎沫，多為痰濁中阻泛吐清水，屬胃中虛寒或蟲積粘沫量少，多為胃陰不足。10/14/202238嘔吐專題知識講解3.辨可嘔與止嘔嘔吐，多為病理反應(yīng)正治：降逆止嘔（祛除病因+和胃止嘔）10/14/202239嘔吐專題知識講解

但是：如胃有癰膿、痰飲、食滯等有害之物時，不可見嘔止嘔，因?yàn)檫@類嘔吐是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，是邪之去路，邪去則嘔吐自止。

甚至當(dāng)嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，不可降逆止嘔，以免留邪。10/14/202240嘔吐專題知識講解4.辨可下與禁下一般情況：因?yàn)椋簢I吐不可用下法病位在胃，不宜攻腸，以免引邪內(nèi)陷，且嘔吐尚可排除積食、敗膿等；若屬虛者，更不宜下；兼表者，下之亦誤。故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之訓(xùn)。10/14/202241嘔吐專題知識講解特殊情況：也可用下法：如：胃腸實(shí)熱，大便秘結(jié)，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止。10/14/202242嘔吐專題知識講解如《金匱要略·嘔吐下利病脈證治》：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”“時已即吐者，大黃甘草湯主之”?？梢姡簢I吐原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應(yīng)審因論治。10/14/202243嘔吐專題知識講解七、治療原則嘔吐病機(jī)：胃失和降，胃氣上逆治療大法：和胃降逆

應(yīng)分虛、實(shí)辨證論治：

實(shí)者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆，以求邪去胃安嘔止之效。10/14/202244嘔吐專題知識講解

虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法輔以降逆止嘔之藥，以求正復(fù)胃和嘔止之功?？傊涸趯徱蛘撟C的基礎(chǔ)上，輔以和胃降逆，則胃氣自和，嘔吐即止。10/14/202245嘔吐專題知識講解分證論治----實(shí)證1.外邪犯胃主癥：突然嘔吐，起病較急，常伴有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛次癥：胸脘滿悶，不思飲食舌象：舌苔白脈象：濡緩。10/14/202246嘔吐專題知識講解治法：解表疏邪，和胃降逆。方藥：藿香正氣散

藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，疏解表邪；大腹皮、厚樸理氣除滿；白術(shù)、茯苓、甘草等健脾化濕；陳皮、半夏和胃降逆，----疏解表邪，和胃止嘔。10/14/202247嘔吐專題知識講解風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，可加荊芥防風(fēng)以疏風(fēng)散寒；暑濕犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲解暑化濕；穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹辟穢止嘔；10/14/202248嘔吐專題知識講解風(fēng)熱犯胃：頭痛身熱，可用銀翹散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清熱和胃；兼食滯：脘悶腹脹，噯腐吞酸，去白術(shù)、甘草，加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子以消積導(dǎo)滯；暑熱犯胃：壯熱口渴，可用黃連解毒湯。10/14/202249嘔吐專題知識講解2.飲食停滯癥狀：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，得食愈甚，吐后反快次癥：大便或溏或結(jié)，氣味臭穢舌象：苔厚膩脈象：脈滑實(shí)治法：消食化滯，和胃降逆10/14/202250嘔吐專題知識講解方藥：保和丸

神曲、山楂、萊菔子消食化滯；

陳皮、半夏、茯苓和胃降逆；

連翹清散積熱。積滯化熱：腹脹便秘，小承氣湯通腑泄熱，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止。10/14/202251嘔吐專題知識講解胃中積熱上沖：食已即吐，口臭干渴，竹茹湯清胃降逆；若誤食不潔、酸腐敗物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因勢利導(dǎo)，用燒鹽方或瓜蒂散探吐去邪。中成藥：保濟(jì)丸、木香檳榔丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、沉香化滯丸。10/14/202252嘔吐專題知識講解3.痰飲內(nèi)停癥狀：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸，兼次癥：胸脘痞悶，不思飲食，或嘔而腸鳴有聲舌象：苔白膩脈象：脈滑。治則：溫化痰飲，和胃降逆10/14/202253嘔吐專題知識講解方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯生姜、半夏和胃降逆茯、桂、術(shù)、甘溫脾化飲。氣滯腹痛：加厚樸、枳殼行氣除滿；脾氣受困：脘悶不食，加砂仁、白豆蔻、蒼術(shù)開胃醒脾；10/14/202254嘔吐專題知識講解痰濁蒙蔽清陽：頭暈?zāi)垦?，半夏白術(shù)天麻湯；痰郁化熱：煩悶口苦，可用黃連溫疸湯清熱化痰。此外，可辨證選用二陳湯、甘遂半夏湯等。10/14/202255嘔吐專題知識講解4.肝氣犯胃癥狀：嘔吐吞酸，噯氣頻作兼次癥：胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂，而嘔吐吞酸更甚舌象：舌邊紅，苔薄白脈象：弦治法：疏肝理氣，和胃止嘔

10/14/202256嘔吐專題知識講解方藥：半夏厚樸湯合左金丸。

厚樸、紫蘇行氣開郁；

夏、苓、姜、甘和胃降逆止嘔黃蓮、吳茱萸辛開苦降。氣郁化火：心煩口苦咽干，小柴胡湯清熱止嘔；10/14/202257嘔吐專題知識講解腑氣不通：大便秘結(jié)，大柴胡湯清熱通腑；氣滯血瘀：脅肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；中成藥：金佛止痛丸。10/14/202258嘔吐專題知識講解分證論治----虛證1.脾胃虛弱癥狀：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時作時止，兼次癥：胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白脈象：脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆10/14/202259嘔吐專題知識講解方藥：理中丸參、苓、術(shù)、甘健脾益氣砂仁、木香理氣和中陳皮、半夏合胃降逆。胃虛氣逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭湯降逆止嘔；10/14/202260嘔吐專題知識講解中氣大虧：少氣乏力，可用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣。病久及腎，腎陽不足：腰膝酸軟，肢冷汗出，附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補(bǔ)脾腎。中成藥：香砂六君子丸、香砂養(yǎng)胃丸。10/14/202261嘔吐專題知識講解2.胃陰不足癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，時作干嘔，兼次癥：嘔量不多，或僅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌象：舌紅少津脈象：脈細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔10/14/202262嘔吐專題知識講解嘔吐較甚：加橘皮、竹茹、枇杷葉；陰虛便秘：加火麻仁、瓜蔞仁、白密等。靜脈用參脈針、生脈針。10/14/202264嘔吐專題知識講解預(yù)后轉(zhuǎn)歸實(shí)證：病程短，病情輕，易治愈。虛證及虛實(shí)夾雜：病程長，病情重，反復(fù)發(fā)作，時作時止，較為難治。失治誤治：由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，由輕轉(zhuǎn)重，久病久吐：脾胃衰敗，化源不足，易生變證。10/14/202265嘔吐專題知識講解預(yù)防與調(diào)攝避免風(fēng)寒暑濕或穢濁之邪侵襲避免精神刺激避免食腥穢之物、暴飲暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物嘔吐劇烈者應(yīng)臥床休息10/14/202266嘔吐專題知識講解病案分析王某，男，50歲，干部?；颊哂形覆∈?0余年，常常覺脘腹不適，惡心嘔吐清水涎沫，伴有噯氣泛酸，頭暈?zāi)垦?，納差神疲，腹中冷痛，手足不溫，口渴不欲飲，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)胃鋇餐X線透視，胃鏡、頭顱拍片檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。而診斷為神經(jīng)性嘔吐。最近1周，因工作不順心，心情煩躁病情加劇。每日嘔吐5-6次，仍質(zhì)為清水涎沫，無口苦，時喜太息，頭暈神疲，而來我院就診。查：表情痛苦，面白少華，形體消瘦，腹平軟，無明顯壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，胃中無振水聲。胃鏡示：慢性胃炎。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡細(xì)而沉。10/14/202267嘔吐專題知識講解討論10/14/202268嘔吐專題知識講解吐酸吐酸是指胃中酸水上泛的癥狀，又叫泛酸。若隨即咽下者為吞酸，若隨即吐出者為吐酸?？蓡为?dú)出現(xiàn)，但常與胃痛兼見?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。10/14/202269嘔吐專題知識講解《證治匯補(bǔ)·吞酸》：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，傾刻成酸