偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件

偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則3種影像學(xué)檢查在診斷上的應(yīng)用比較1.CR/DR胸片是基礎(chǔ)檢查方法.能發(fā)現(xiàn)病變,可作篩選。2.CT是最常用的、最有價值的、必不可少的檢查方法。CT增強(qiáng)掃描可顯示出增強(qiáng)結(jié)節(jié)、邊緣部分的微小血管,特別在評價結(jié)節(jié)的良惡性方面明顯優(yōu)于胸片。3.PET/CT對于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有肯定幫助,其最主要的價值是對腫瘤作TNM分期、預(yù)后及治療評價。PET/CT屬于必要的補(bǔ)充,但不能作為常規(guī)使用。3種影像學(xué)檢查在診斷上的應(yīng)用比較1.CR/DR胸片是基2004.3.2005.3.2004.3.2005.3.2006.3.2007.5.2006.3.2007.5.偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件1.多功能增強(qiáng)圖示觀察2.結(jié)節(jié)的識別和確認(rèn)3.病灶定性定量分析4.診斷報告自動匯總IQQA?-Chest智能實時交互地支持醫(yī)生對DR/CR胸片1.多功能增強(qiáng)圖示觀察2.結(jié)節(jié)的識別和確認(rèn)3.病灶定性定量分析4.診斷報告自動匯總尤其有助于對小結(jié)節(jié)的檢測及診斷，提高診斷的質(zhì)量和確定性。1.多功能增強(qiáng)圖示觀察2.結(jié)節(jié)的識別和確認(rèn)3.病灶定性醫(yī)生在IQQA-Chest幫助下檢測出的一個易被漏診的小結(jié)節(jié)醫(yī)生在IQQA-Chest幫助下檢測醫(yī)生在IQQA-Chest幫助下檢測出的一個易被漏診的肺癌醫(yī)生在IQQA-Chest幫助下檢測醫(yī)生在IQQA-Chest幫助下檢測出的一個易被漏診的小結(jié)節(jié)醫(yī)生在IQQA-Chest幫助下檢測小結(jié)節(jié)檢測與定量分析示例小結(jié)節(jié)檢測與定量分析示例切簿層作增強(qiáng)測數(shù)據(jù)用軟件切簿層作增強(qiáng)測數(shù)據(jù)用軟件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件磨玻璃影(groundglassopacity,GGO):在云霧狀密度影中可見到含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)者純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure-NGGO)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長,無肺泡塌陷者混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed-NGGO)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈部分實體性生長,有肺泡塌陷者磨玻璃影(groundglassopacity,GG當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷時，CT表現(xiàn)為pNGGO；當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時，則表現(xiàn)為部分實性即混合性的mNGGO；當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fNGGO。當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長而pNGGO；當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附fNGGO腺癌當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fNGGO腺癌當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的GGO是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）、細(xì)支氣管肺泡癌、混合型肺小腺癌均可形成肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focalnodulegroundglassopacity，fNGGO)的改變GGO是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種adenomatous2005 20072006200820052006不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focalnodulegroundglassopacity,fNGGO)它是BAC的癌前病變，但達(dá)不到BAC的病理標(biāo)準(zhǔn)，通?！?mm，不伴間質(zhì)炎癥和纖維化。不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatousM56yF/U3ynosmoking正常細(xì)胞不典型增生原位癌局限性癌腫轉(zhuǎn)移M56yF/U3ynosmoking正常細(xì)胞不典型增偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules結(jié)節(jié)形態(tài)

GGO

半實性 實性倍增時間

813天

457天

149天普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的%

18% 63%AokiTetalAJR2000，174：763 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)形態(tài)倍增時間普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的%Aoki細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolarcarcinoma，BAC）在WHO肺癌國際組織學(xué)分類（1999）中屬于腺癌的第3型。第1型為腺泡型（acinar），第2型為乳頭型（papillary），第4型為混合型（mixed），這已保留在2004年的WHO分類中，其中混合型是最常見的肺腺癌亞型。而BAC作為腺癌的一種特殊類型，起源于細(xì)支氣管上皮和肺泡上皮，病理組織學(xué)上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate）多數(shù)BAC為非黏液性，黏液性占25%，混合性罕見。所有的BAC都必須顯示呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長，癌細(xì)胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，稱單純性BAC。根據(jù)這一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)以前含有BAC成分的肺腺癌，如今都應(yīng)劃歸為混合型肺腺癌。細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolarcar偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷當(dāng)磨玻璃影(GGO)成份>50%的肺(BAC),在病理上屬于原位癌3–5年生存率為98-100%

AAH隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變，而BAC或小腺癌則會不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷，此時應(yīng)采用CT引導(dǎo)下作肺組織活檢、胸腔鏡或手術(shù)切除以明確診斷。偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷當(dāng)磨玻璃影(GGO)成份>50%的肺(表現(xiàn)為fNGGO的BAC病理上是呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長，癌細(xì)胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，腫瘤與正常實質(zhì)分界不清,殘存大量氣腔,可見少量的淋巴濾泡和萎陷的肺泡，稱單純性BAC。大多數(shù)這類腫瘤是混合型肺腺癌，有著不同程度的BAC、腺泡、乳頭和實變。由于大多數(shù)包含BAC成分的肺腺癌多具有侵襲性的傾向，而BAC的特點又是屬于非浸潤性的腺癌，因此，僅有小的活檢標(biāo)本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準(zhǔn)確的混合型肺腺癌的診斷幾乎是不可能的。表現(xiàn)為fNGGO的BAC病理上是呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生2005 20072006200820052006周圍型肺癌與肺動脈、肺靜脈間關(guān)系血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截斷或變窄；在腫瘤邊緣走行，僵直、牽拉周圍型肺癌與肺動脈、肺靜脈間關(guān)系血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截斷周圍型肺癌與支氣管間關(guān)系分型1型支氣管在腫瘤邊緣被截斷（圖1）2型支氣管在腫瘤內(nèi)部錐狀截斷（圖2）3型支氣管在腫瘤邊緣走行（圖3）4型支氣管在腫瘤內(nèi)部穿過，僵直（圖4）5型支氣管在腫瘤內(nèi)部毛糙、變窄（圖5）周圍型肺癌與支氣管間關(guān)系分型1型支氣管在腫瘤邊緣被截斷（圖1

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)

IncidentallyDetectedNodules

進(jìn)退兩難的困境不同的病灶形態(tài)不同的病灶大小單個癌細(xì)胞?1.0cm結(jié)節(jié)不同的病灶數(shù)量

1-2年不同的病灶性質(zhì)

1立方毫米癌組織含有1,000,000癌細(xì)胞不同的危險狀況不同的處理意見 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)不同的病灶大小單個癌細(xì)胞?1.0cm結(jié)節(jié)偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules處理方法的選擇忽略不顧活檢(細(xì)針抽吸,切割針,活檢槍)外科干預(yù)(open,VATS/B)CT,PET,PET/CTCT隨防偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetect偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules現(xiàn)行指南(existingguidelines)對一切擬有低度惡性可能,但又不能確定的結(jié)節(jié)應(yīng)每隔3、6、9、12、18、24個月作CT隨訪TanBB.AmericanCollegeofChestPhysicians.Chest.2003,123(1):33偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetect20032003200520042003200320052004偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件CT腫瘤微血管征在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成因素。CT腫瘤微血管征在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)灶或兼有增強(qiáng)及CT腫瘤微血管征三者,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,以免延誤早期肺癌的診治GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)灶或兼有增

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)

IncidentallyDetectedNodules

現(xiàn)行指南存在的問題推薦的CT掃描的次數(shù)過多推薦的受線劑量(尤其對年輕人)可能會導(dǎo)致腫瘤發(fā)生增加醫(yī)療費用過度消耗資源放射科醫(yī)生信用喪失MacMahon.Radiology2005,237:395BrennerDJ.Radiology2004,231:440 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)MacMahon.Radiology3

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)

IncidentallyDetectedNodules

處置原則(1)?處置原則必須建立在對結(jié)節(jié)惡性概率估算的基礎(chǔ)上,而 概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積、生長 速度及CT影像形態(tài)的差異而有所不同?當(dāng)評估結(jié)節(jié)的惡性可能性較小時，應(yīng)使用CT對結(jié)節(jié)作隨 訪.結(jié)節(jié)倍增時間<1月或穩(wěn)定時間>24個月，應(yīng)認(rèn)為是 良性的

<5mm的結(jié)節(jié)5-10mm的結(jié)節(jié)每6個月CT復(fù)查一次CT復(fù)查一次>10mm的結(jié)節(jié)1—2CT復(fù)查一次3 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) <5mm的結(jié)節(jié)每6個2006.2.2006.8.5-10mm的結(jié)節(jié)每3個月CT復(fù)查一次2006.5.2006.2.2006.8.5-10mm的結(jié)節(jié)每3偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件<2cm肺結(jié)節(jié)PET/CTSUV（標(biāo)準(zhǔn)攝取值）在0±即低/無代謝時,觀察結(jié)節(jié)的CT形態(tài)比結(jié)節(jié)代謝指標(biāo)更為重要!<2cm肺結(jié)節(jié)PET/CT比結(jié)節(jié)代謝指標(biāo)更為重要!

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)

IncidentallyDetectedNodules

處置原則(2)?高?；颊叩幕旌闲?部分實性)結(jié)節(jié)不應(yīng)認(rèn)為是陳舊感染 或非特異性,需積極對待.結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更為重要.?檢出的非實性結(jié)節(jié)要仔細(xì)觀察有無發(fā)展為實性成份的.?由于非實性結(jié)節(jié)生長非常緩慢,應(yīng)仔細(xì)讀片.根據(jù)結(jié)節(jié)的 生長速度,要調(diào)整或延長隨訪間隔時間和總時間.HasegawaMetal.BJR2000,73:1252AokiTetal.AJR2000,174:763 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)HasegawaMetal.偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules

低?；颊? 結(jié)節(jié)大小<4mm>4-6mm>6-8mm>8mm

處置原則(3)

處理意見不需隨訪

12個月后作CT隨訪,如無改變不再隨訪 首次6-12個月,如無改變,再于18-24個月 后隨訪 需3,9,12和24個月時CT隨訪,或動態(tài)增強(qiáng)

CT,PET,PET/CT或活檢 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) 低?；颊? 處置原則(3)偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件2004.7.2007.3.2004.7.2007.3.偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件LinlinF46右上肺GGO2005-2007年隨訪病灶無變化LinlinF46右上肺GGO2005-2002005.3.2005.7.2005.3.2005.7.偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件F70y2004-2F/U2.5y2006-9F70y2004-2F/U2.5y2006-9

偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules高?；颊?lt;4mm>4-6mm >6-8mm >8mm

處置原則(4)

12個月后作CT隨訪,如無改變不再隨訪首次6-12個月,如無改變,再于18-24個月 后隨訪首次2-6個月,如無改變,再于9,12,24個月 后隨訪 需3,9,12和24個月時CT隨訪,或動態(tài)增強(qiáng)

CT,PET,PET/CT或活檢(與低危同) 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)高危患者 處置原則(4)M47yHsmokerF/U2y2004.9---2006.10M47yHsmokerF/U2y20偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷方法評估與處置原則(81張)課件腫瘤偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快提示為惡性征象?<4mm的結(jié)節(jié)有1%的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤?>8mm的結(jié)節(jié)有25%的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤?吸煙患者的惡性結(jié)節(jié)生長速度明顯較非吸煙患者為快腫瘤偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDete20032004 200720032004?????偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules處置原則(5)3D測量屬容積測量較2D準(zhǔn)確已有CAD及成熟的軟件適合短期和長期隨訪節(jié)約時間和提高工作效率CAD將成為系列隨訪的必需工具RevelMPetalRadiology2004，231：453?????偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDF48yF/U7y1999-2006F48yF/U7y1999-2006偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)IncidentallyDetectedNodules處置原則(6)結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快常提示為惡性征象.在FGGON隨訪期間,一旦出現(xiàn)實性病灶,CT上屬增強(qiáng)結(jié)節(jié)或兼有腫瘤微血管征這三者時,應(yīng)停