醫(yī)療質(zhì)量的PDCA管理(陳) 的課件

杭州市第一人民醫(yī)院高級統(tǒng)計師陳斌醫(yī)療質(zhì)量的PDCA管理

及HQMS的上報陳斌高級統(tǒng)計師，碩士，杭州市第一人民醫(yī)院質(zhì)量管理科副科長，病案室主任;中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)管理委員會國際疾病分類學(xué)組委員;中國信息學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會委員；浙江醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)管理委員會副主任委員;浙江省信息學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會副主任委員;國標(biāo)《疾病分類與代碼（GB/T14396-2001）》核心專家；是全國為數(shù)不多的，擁有疾病分類師資證、編碼證的專家，多次受中國病案協(xié)會的邀請赴內(nèi)蒙、南京、廣東、河南等地講座；每年給省內(nèi)各地市縣衛(wèi)生行政主管和醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)。一、醫(yī)療質(zhì)量的定義和特點二、醫(yī)療質(zhì)量的管理模式三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性四、醫(yī)院管理的新需求五、醫(yī)療質(zhì)量管理的新指標(biāo)體系1.傳統(tǒng)定義：

傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、安全性、有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實施自我評價和控制所能達到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。一、醫(yī)療質(zhì)量的定義和特點2、現(xiàn)代的定義現(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。①廣義的醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。由于醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項診療過程中諸多環(huán)節(jié)質(zhì)量之間相互制約形成的因此環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點。②基礎(chǔ)質(zhì)量管理：對醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質(zhì)量管理，包括：人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個方面；③環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，包括：從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理；④終末質(zhì)量管理：主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。

3.醫(yī)療質(zhì)量管理具有以下特點：①敏感性：是以事后檢查為主要手段的管理方法，醫(yī)務(wù)人員：回避與抵觸情緒；病人：盲目擔(dān)心診治不周，引起不必要的糾紛，產(chǎn)生敏感。②復(fù)雜性：病種不同、病情及醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性給質(zhì)量分析判定及管理的復(fù)雜性。③自主性：服務(wù)對象：人，不同于一般產(chǎn)品、標(biāo)準(zhǔn)化程度、控制程度有限。醫(yī)療人員的主觀能動性，自主的質(zhì)量意識和水平難以統(tǒng)一。二、醫(yī)療質(zhì)量的管理模式①全面質(zhì)量管理(TQMTotalQualityManagement)可分為3個層次：最高層是在全院推動TQM；中間層是針對某個科室來推動TQM；最低層是面對某個工作項目來推動TQM。戴明博士最早提出了PDCA循環(huán)的概念，故又稱"戴明環(huán)"。②PDCA循環(huán)的含義：P(Plan)：計劃，方針和目標(biāo)及活動計劃的制定：D(do)：執(zhí)行，具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C(check)：檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A(action)：行動或處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。①醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。②在國外醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷所導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率，美國是4％，英國是10％，澳大利亞是16.6％。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是國內(nèi)外醫(yī)院面臨的首要任務(wù)。三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性③JCI評鑒重點改善QualityofCare及PatientSafety以病人為中心信息科技應(yīng)用于病人安全(獲特別杰出表現(xiàn)─Extraordinary)四、醫(yī)院管理的新需求1.政策導(dǎo)向：①成立醫(yī)院協(xié)會及醫(yī)管學(xué)會促進醫(yī)院間的交流，互相觀摩學(xué)習(xí)。主導(dǎo)醫(yī)療政策，成為政府智庫。②進入專業(yè)化管理、提升服務(wù)質(zhì)量、③通過醫(yī)院評鑒，提高醫(yī)院服務(wù)技術(shù)水平④提升醫(yī)療質(zhì)量確定新發(fā)展方向和市場營運能力2.技術(shù)支撐：

提升醫(yī)療質(zhì)量提升醫(yī)療質(zhì)量為了提升醫(yī)療及服務(wù)品質(zhì)，各醫(yī)院紛紛舉辦各種不同的質(zhì)量活動，如QCC、TQM、QA、TQIP、ISO、ClinicalPath、JCI等活動，這些活動有助于提升各醫(yī)院的醫(yī)療及經(jīng)營績效和服務(wù)質(zhì)量。產(chǎn)業(yè)管理目標(biāo)的變遷成本品質(zhì)成本交期品質(zhì)成本彈性交期品質(zhì)成本服務(wù)彈性交期品質(zhì)成本創(chuàng)新服務(wù)彈性交期品質(zhì)成本全球化創(chuàng)新服務(wù)彈性交期品質(zhì)成本醫(yī)療？

3.以醫(yī)療質(zhì)量管理為基礎(chǔ)的績效考核體系4.醫(yī)療管理循環(huán)（PDCA)的建立標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行正常檢討原因修訂標(biāo)準(zhǔn)制度因素人為因素作業(yè)改善工作合理化計算機化差異分析異常水準(zhǔn)提高

①內(nèi)科量化：疾病診斷相關(guān)分組（DRG）

住院病人疑難復(fù)雜程度評估方法—疾病診斷相關(guān)分組（DRG）住院病歷首頁DRG分組器25個MDCDGR1--RW1DGR2-RW2DGR3

DGR4

DGR650-RW6501.醫(yī)師工作量評估2.病例整體技術(shù)難度評估3.科室運營效率評估①疾病診斷②并發(fā)癥/合并癥③手術(shù)種類④住院時間⑤費用將臨床處類似且資源耗用相近病例歸類分組引導(dǎo)醫(yī)院、科室追求診療效率的同時，兼顧技術(shù)水平的提升⑥轉(zhuǎn)歸⑦性別⑧年齡⑨體重②外科：手術(shù)量化基本依據(jù)《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼版，CCHI）》優(yōu)點：根據(jù)不同手術(shù)項目的技術(shù)含量、風(fēng)險程度，設(shè)立非貨幣

單位表示的相對點值。手術(shù)數(shù)量勞動強度技術(shù)難度風(fēng)險程度責(zé)任多維度精細化評價③外科績效實施過程解決的質(zhì)量問題A。通過手術(shù)常用名標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療信息質(zhì)量和可用性通過績效工作，統(tǒng)一醫(yī)院手術(shù)常用名，在病案、各種信息系統(tǒng)和臨床人員評價體系之間建立統(tǒng)一的臨床工作描述標(biāo)準(zhǔn)，為管理部門、臨床科室和醫(yī)師個人精確評價臨床工作奠定基礎(chǔ)、解決臨床管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)缺失問題，從而使信息系統(tǒng)里積存的大量手術(shù)數(shù)據(jù)具備進一步分析的可能；B.通過手術(shù)特點標(biāo)準(zhǔn)化，解決手術(shù)資質(zhì)管理分級標(biāo)準(zhǔn)問題手術(shù)資質(zhì)管理或分級管理，需要對手術(shù)進行合理的分段，既往手術(shù)定義不清，手術(shù)級別認定缺乏可操作性、合理的標(biāo)準(zhǔn)，通過績效，按手術(shù)的技術(shù)難度進行分級，即技術(shù)難度大于66.7分的為大手術(shù)、小于33.3的為小手術(shù)，其余的為中手術(shù)。C.通過手術(shù)逐臺編碼、審核、稽核、解決掛名手術(shù)問題掛名手術(shù)屢禁不止，通過績效審核基本杜絕了該類現(xiàn)象，原始信息記錄更準(zhǔn)確D.通過核算手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時間，解決手術(shù)過程管理中的各種亂象例如：因各種原因造成的手術(shù)時間過長，增加麻醉難度和患者風(fēng)險副主任醫(yī)師門診量門診獎金手術(shù)量手術(shù)獎金病房獎金總獎金甲醫(yī)師797301831116519996182乙醫(yī)師256826123069652097例：骨科兩位醫(yī)師的獎金構(gòu)成獎金差別的原因：

門診工作量相差3倍，手術(shù)工作量相差2.5倍,手術(shù)病人的差別也導(dǎo)致病房獎金相差2倍。找出獎金差別的源頭，職工也就找到自身工作上的差距，明白了以后工作的方向。某科主任醫(yī)師手術(shù)工作量績核算表實現(xiàn)：數(shù)量、勞動強度、技術(shù)難度、風(fēng)險程度和責(zé)任人五個維度量化姓名績效崗位總例次實際用時技術(shù)積分風(fēng)險積分例均積分綜合積分劉醫(yī)生主任醫(yī)師68115.41717.91669.1307.220579.0陳醫(yī)生主任醫(yī)師4395.71639.21662.7490.321083.7王醫(yī)生副主任醫(yī)師4271.5969.71017.7271.411398.0張醫(yī)生副主任醫(yī)師4089.81867.12317.5880.835231.4梁醫(yī)生副主任醫(yī)師3358.0824.3898.4390.812898.8周醫(yī)生主任醫(yī)師2956.61229.11247.3543.715766.7馬醫(yī)生科室主任2668.4901.2843.1572.115445.8董醫(yī)生主任醫(yī)師2566.4910.6890.1487.212179.7某科主診醫(yī)師收治工作量績效核算表實現(xiàn)主診組工作量、工作效率和收治病人整體技術(shù)難度量化姓名績效崗位運行床位收治病人相對權(quán)重和病例組合指數(shù)CMI平均床位產(chǎn)出ABO田醫(yī)生科室副主任386266.171.071.74崔醫(yī)生主診醫(yī)師193232.911.031.73胡醫(yī)生主診醫(yī)師193036.711.221.93管醫(yī)生科室副主任386766.271.041.82汪醫(yī)生*主診醫(yī)師304744.220.941.47余醫(yī)生*科室副主任181829.121.621.62采用病例組合指數(shù)評價主診收治患者整體疑難復(fù)雜程度采用平均床位產(chǎn)出評價資源利利用率、相對權(quán)重和評價總體工作量五、醫(yī)療質(zhì)量管理的新指標(biāo)體系（HQMS）背景為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，促進醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》目標(biāo)衛(wèi)生部開發(fā)了醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)平臺，要求全國三級醫(yī)院完成質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)上報工作，并要求于2012年12月31日前實現(xiàn)平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動獲取。上報數(shù)據(jù)將作為今后醫(yī)院評審工作的重要參考數(shù)據(jù)。系統(tǒng)界面指標(biāo)分類（共353項）1.住院死亡類指標(biāo)InpatientMortalityIndicators）新生兒患者人數(shù)統(tǒng)計表

項目出院人次死亡人次總?cè)舜?/p>

手術(shù)患者

非手術(shù)患者

發(fā)生醫(yī)院感染

出生體重<=750克

出生體重751-1000克

出生體重1001-1800克

出生體重>=1801克

項目

出院總?cè)舜巫≡核劳鋈藬?shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)手術(shù)患者√√√發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)患者√√

擇期手術(shù)患者√

√發(fā)生重返手術(shù)室再次手術(shù)√√重點手術(shù)

出院人次死亡人數(shù)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者

接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者

接受腦血腫清除術(shù)后患者

接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者

接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者

接受子宮切除術(shù)患者

麻醉分級

手術(shù)例數(shù)圍手術(shù)期死亡人數(shù)ASAP1級

ASAP2級

ASAP3級

ASAP4級

ASAP5級

ASAP6級

重點病種出院人次住院死亡人數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者

急性心肌梗塞患者

腦出血患者

消化道出血患者

腦梗塞患者

敗血癥患者

肺炎患者

惡性腫瘤手術(shù)后出院人次住院死亡人數(shù)腎惡性腫瘤患者

肝惡性腫瘤患者

肺惡性腫瘤患者

胃惡性腫瘤患者

直腸惡性腫瘤患者

結(jié)腸惡性腫瘤患者

麻醉分級

手術(shù)例數(shù)術(shù)后死亡人數(shù)ASAP1級

正常的患者

ASAP2級患者有輕微的臨床癥狀

ASAP3級

患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀

ASAP4級患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命

ASAP5級如果不手術(shù)患者將不能存活

ASAP6級腦死亡的患者

二、重返類指標(biāo)（PatientsReturnIndicators）重點病種及重點手術(shù)重返情況

重點病種及重點手術(shù)出院人次（不含死亡人數(shù)）出院31天內(nèi)再住院人次不穩(wěn)定型心絞痛患者除

腦出血患者

急性心肌梗塞患者

消化道出血患者

腦梗塞患者

肺炎患者

接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者

接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者

子宮切除術(shù)患者

接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦

接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者

接受腦血腫清除術(shù)后患者

惡性腫瘤手術(shù)后手術(shù)例數(shù)術(shù)后重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)全院總例數(shù)

擇期手術(shù)患者

冠狀動脈旁路移植術(shù)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

腦血腫清除術(shù)

剖宮產(chǎn)手術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

心臟瓣膜置換術(shù)

三、醫(yī)院感染類指標(biāo)（HospitalInfectionIndicators）手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS分級）感染情況NNIS分級手術(shù)例數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)住院患者

NNIS分級0-手術(shù)患者

NNIS分級1-手術(shù)患者

NNIS分級2-手術(shù)患者

NNIS分級3-手術(shù)患者

四、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation