《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)-急性心肌梗死診治療解讀課件

《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死診治療解讀江西省心血管病研究所江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科盛國太關(guān)注胸痛關(guān)注生命系列臨床指南臨床路徑臨床規(guī)范化治療回歸臨床回歸基本功回歸人文急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高M(jìn)I不穩(wěn)定型心絞痛導(dǎo)致ACS的疾病進(jìn)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中TIA

危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipidcore

脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制的兩條主線：

①不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊破裂；②血栓形成外膜血栓是導(dǎo)致ACS的罪魁禍?zhǔn)?，所以說：

無血栓無事件（ACS）

中國STEMI現(xiàn)況STEMI估計(jì)年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%)衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2008)中國STEMI診治指南中華心血管病雜志2010;38(8):675《急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈閉塞后的心肌壞死心肌壞死比例血管閉塞時間after:J.Schaper19870h1h2h3h4h5h6h100%80%60%40%20%10STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)左室功能避免心衰和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率/改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.11STEMI治療演變50～60年代一般藥物治療，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治療，病死率10%90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5%2000年后冠脈血運(yùn)重建+各種輔助治療----血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板、抗凝、Statins調(diào)脂等措施，病死率<5%12STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需

原則:STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療ChinJCardiol2010;38:675STEMI再灌注方法溶栓治療急診直接PCI治療急診CABG治療前二種方法均能明顯改善STEMI患者的生存率，有效降低患者的死亡率。15

STEMI溶栓適應(yīng)證癥狀發(fā)生<3h但不能及時PCI；雖具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時間相差>60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病<12h到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者（FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時間>120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)爭取首診至實(shí)施溶栓的時間≤30分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀動脈造影溶栓失敗后(臨床或者造影提示）應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌證溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：快速、經(jīng)濟(jì)、簡單易行不足：再灌注不夠充分，再梗率高，有一定腦出血的危險，部分患者存在禁忌證19after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計(jì)數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）溶栓治療對死亡率的影響

ISIS-2（17187例患者）研究結(jié)果20<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)3971小時內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47％；3小時內(nèi)治療，降低死亡率23％治療延遲--死亡率降低獲益減少

GISSI研究結(jié)果211959年1980年Now鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病證實(shí)梗死動脈血栓栓塞是STEMI的主要原因,溶栓開始用于STEMI國外：仍有接近40%的患者接受溶栓治療國內(nèi)：CREATE研究(2001-2004年)中國資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療52.5%,未行再灌注治療占37.6%溶栓治療概況溶栓治療概況

22溶栓治療禁忌證(1)以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)主動脈夾層可疑活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(≥180/110mmHg)

溶栓治療禁忌證(2)癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(<3周)或心肺復(fù)蘇(>10min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI直接PCI與溶栓療法的匯萃分析

（23個隨機(jī)研究）PCILytics7%7%5%9%總死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n=7739)

(%)Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風(fēng)HemorrhagicCVA0.05%2%1%

7%3%P<0.0001P<0.0001P<0.0001Keeleyetal，Lancet2003;361:13-2027直接PCI治療優(yōu)點(diǎn)：開通率高且充分，TIMI3級達(dá)80%以上，再閉塞率低，腦出血低等不足：治療時間延遲，對設(shè)備和技術(shù)人員要求高，費(fèi)用高，有無復(fù)流現(xiàn)象28開展直接PCI的醫(yī)院直接將病人從急診室(救護(hù)車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或心血管病房）

-縮短再灌注時間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠(yuǎn)期預(yù)后開展直接PCI的醫(yī)院爭取首診至實(shí)施直接PCI的時間≤90分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)<30min直接PCI應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室進(jìn)行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013關(guān)于抽吸血栓對于直接PCI患者實(shí)施手動血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013抗血小板治療直接PCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5-7天2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑不再主張?jiān)诠跔顒用}造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013直接PCI時GPI療效和安全性StoneG:Circulation2008;118:538-51直接PCI時冠脈內(nèi)TirofibanZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2011;Sep(online)4.2.4.3抗凝藥物所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間?？鼓委熆鼓委煹头肿痈嗡嘏c普通肝素(ESC2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI時比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated長期抗凝治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6個月(INR2-3)如合并使用Aspirin/氯吡格雷,則INR2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）(IIa，B)DES與BMS的比較StoneG:Circulation2008;118:538-517RCT(n=2357)VioliniRetal.JACC2010;55:810無MACE,TLR,TVR實(shí)際生存率

P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05直接PCI時支架的選擇直接PCI時,應(yīng)用DES是合理的(IIa,B)直接或非急診PCI時,對小血管、長病變、糖尿病推薦使用DES(II,B)國產(chǎn)DES的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；

2010年中國STEMI診治指南直接PCI時支架的選擇直接PCI時,應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A)對于有出血高危風(fēng)險、不能堅(jiān)持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013STEMI并發(fā)癥處理心力衰竭(心源性休克)機(jī)械性并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂（功能異常）游離壁破裂(心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時ECMO各種心律失常(及時糾正)4.2.2住院后初始處理

STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點(diǎn)是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。STEMI住院后初始處理抗心肌缺血治療

β阻滯劑(<24h)-最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用-STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛-STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴(β阻滯劑應(yīng)用需個體化)

抗心肌缺血治療

硝酸酯類:STEMI<48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全，

低血壓/右心梗塞時不用

STEMI其他治療

ACEI(<24h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑長效鈣拮抗劑CABG(并發(fā)癥時)出院前評價臨床癥狀左心室功能(超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常二級預(yù)防非藥物:嚴(yán)格戒煙；減輕體重；控制其他危險因素；有氧運(yùn)動(康復(fù)治療)藥物治療:抗血小板；β阻滯劑;ACEI/ARB；抗高血壓；調(diào)脂治療(他汀)；控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管

ASSOONASPOSSIBLE總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動