王相增病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響課件

病案首頁(yè)規(guī)范(guīfàn)填寫對(duì)DRGs影響沈陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)與患者(huànzhě)安全質(zhì)控中心

王相增第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響基本(jīběn)信息診斷(zhěnduàn)信息第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響手術(shù)(shǒushù)、操作醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案首頁(yè)設(shè)計(jì)的基本(jīběn)原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目的制定有明確的意義。客觀性：減少(jiǎnshǎo)臨床醫(yī)師主觀判斷的項(xiàng)目。共享性：通過(guò)醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基

礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案(bìngàn)首頁(yè)信息采集流程第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響住院(zhùyuàn)病案首頁(yè)改革《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)(xiàfā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響2012版病案(bìngàn)首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想1.為醫(yī)療、研究、教學(xué)目的檢索病案服務(wù)(fúwù)2.為醫(yī)院管理的信息統(tǒng)計(jì)服務(wù)3.為醫(yī)療付款提供服務(wù)第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響醫(yī)療(yīliáo)付費(fèi)方法------DRGs診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)是一種病人分類方案世界公認(rèn)比較先進(jìn)的支付(zhīfù)方式之一專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs定義(dìngyì)根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素(yīnsù)，把病人分入到500~600個(gè)診斷相關(guān)組中，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額預(yù)付款。

第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs解讀(jiědú)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)DRGs，病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院(yīyuàn)達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院(yīyuàn)在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院(yīyuàn)支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院(yīyuàn)承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs目的(mùdì)這種付費(fèi)方式兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保公司等各方面(fāngmiàn)的利益。第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs意義(yìyì)控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平；迫使醫(yī)院主動(dòng)降低成本，縮短住院(zhùyuàn)天數(shù)；杜絕誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用，降低患者負(fù)擔(dān)。給醫(yī)院管理帶來(lái)一場(chǎng)變革。第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響變革------先進(jìn)(xiānjìn)管理方法醫(yī)院質(zhì)量管理經(jīng)濟(jì)管理信息管理臨床路徑戰(zhàn)略(zhànlüè)成本管理數(shù)字化醫(yī)院第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響產(chǎn)生(chǎnshēng)和發(fā)展歷程

DRGs最初產(chǎn)生于美國(guó)：20世紀(jì)70年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過(guò)(tōngguò)對(duì)169所醫(yī)院70萬(wàn)份病歷的分析研究，提出一種新型的住院病人病例組合方案，首次定名為DRGs。聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局(HCFA)基于付費(fèi)需要，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs與單病種付費(fèi)的異同(yìtóng)

相同點(diǎn):付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定疾病診斷以及ICD編碼(biānmǎ)為基礎(chǔ)不同點(diǎn):DRGs組僅有幾百個(gè)，可以覆蓋所有病種單病種付費(fèi)只能選擇少數(shù)病種

DRGs付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理

第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)施(shíshī)DRGs趨勢(shì)

DRGs是當(dāng)前國(guó)際上認(rèn)為利多弊少的一種支付方式DRGs對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供重要的數(shù)據(jù)庫(kù)為控制醫(yī)療過(guò)度服務(wù)的方法奠定基礎(chǔ)根據(jù)病人不同病種、病情、醫(yī)療需求、治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量能反映病種診斷和病情及醫(yī)療服務(wù)中投入的醫(yī)療資源(zīyuán)和醫(yī)療技術(shù)第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)施(shíshī)DRGs趨勢(shì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，使醫(yī)院預(yù)知資源消耗最高限額DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)為項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，醫(yī)院須將耗費(fèi)水平控制支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)方有盈余調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，挖潛節(jié)支、提高診斷率、縮短住院(zhùyuàn)天數(shù)，從而提高效率，保證質(zhì)量DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)高低是患者選擇定點(diǎn)醫(yī)院重要依據(jù)有利于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，迫使醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中謀求生存和發(fā)展第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)施(shíshī)DRGs趨勢(shì)DRGs付費(fèi)促使控制疾病診治成本,有效控制醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用DRGs對(duì)提高醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理深遠(yuǎn)意義有利于節(jié)約有限的衛(wèi)生資源有利于提高醫(yī)療質(zhì)量有利于鞏固和完善我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)第十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)施(shíshī)DRGs趨勢(shì)提高我國(guó)醫(yī)院管理水平的意義1.通過(guò)平均住院日數(shù)、醫(yī)療安全指標(biāo)等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)控制,從而保證醫(yī)療質(zhì)量2.總結(jié)出病種與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),控制醫(yī)院欠款率3.醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化,促進(jìn)(cùjìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理4.加強(qiáng)成本核算、強(qiáng)化醫(yī)生管理、降低藥費(fèi)比重等來(lái)提高醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)力第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs不足(bùzú)

1.醫(yī)院為減少實(shí)際住院日，增加門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲,使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制；2.醫(yī)院在診斷過(guò)程中,有向收費(fèi)高的病種診斷攀升的傾向；3.誘使保險(xiǎn)公司選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保；4.醫(yī)院推諉疑難危重癥病人，間接引起醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低；5.部分醫(yī)院因收入減少,被迫取消某些投資大,社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目；6.關(guān)于(guānyú)各種DRGs的分類方法也存有爭(zhēng)議。第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs歸納(guīnà)是一種付費(fèi)方式，即根據(jù)(gēnjù)患者的ICD診斷等劃分到對(duì)應(yīng)的診斷相關(guān)組，每個(gè)診斷相關(guān)組對(duì)接相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)保就按此給醫(yī)院錢。

舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子：

有一個(gè)患者入院，診斷為急性闌尾炎，好，進(jìn)一個(gè)組；發(fā)現(xiàn)還有高血壓病，換一個(gè)付費(fèi)高一點(diǎn)的組；哎呦，還有糖尿病，再跳一個(gè)診斷相關(guān)組。等等，患者已經(jīng)81歲了，好么，再跳一個(gè)費(fèi)用高的組......以此類推。第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)施(shíshī)DRGs已成必然根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)，研究適合我國(guó)國(guó)情或地區(qū)實(shí)際的DRGs，作為醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度是可行的。第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響國(guó)內(nèi)開展(kāizhǎn)DRGs概況國(guó)外已經(jīng)幾十年探索，但根據(jù)各國(guó)的實(shí)際情況演化出了不同版本：美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等。國(guó)內(nèi)較早的DRGs研究組是由北醫(yī)三院醫(yī)保辦胡牧主任牽頭，北京各大醫(yī)院參與實(shí)驗(yàn)推廣。我國(guó)診斷的統(tǒng)一性尚未能很好解決，ICD在全國(guó)(quánɡuó)的使用五花八門。一直處于局部試點(diǎn)探索階段，還沒(méi)開出全國(guó)各地都適合的花朵。第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響官方(guānfāng)擬開展DRGs前期工作2004年：北京(běijīnɡ)衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)體制改革，規(guī)范病案首頁(yè)填報(bào)與疾病分類編碼、實(shí)行住院病案首頁(yè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作；2008年：北京版疾病診斷相關(guān)分組（BJ-DRGs），基于病案首頁(yè)信息的醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)及公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革；2011年：衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號(hào)）第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響衛(wèi)生部〔2011〕683號(hào)文件(wénjiàn)解讀推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作；完善(wánshàn)病案首頁(yè)信息和規(guī)范填報(bào)工作，建立省級(jí)病案首頁(yè)信息報(bào)告制度；運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)；行政管理部門對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革；第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響衛(wèi)生部〔2011〕683號(hào)文件(wénjiàn)解讀加強(qiáng)疾病分類質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管工作(gōngzuò)；積極開展相關(guān)培訓(xùn)。

第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響文件要求相關(guān)(xiāngguān)培訓(xùn)的內(nèi)容1.住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)字典2.國(guó)際診斷(zhěnduàn)分類（ICD－10臨床版）3.國(guó)際手術(shù)操作分類（ICD-9臨床版或ICD-10PCS）4.收費(fèi)分類5.主要診斷、其他診斷手術(shù)與操作規(guī)范填寫6.出院病人調(diào)查表接口標(biāo)準(zhǔn)7.DRGs分組方法8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床學(xué)科開展績(jī)效評(píng)價(jià)第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響面臨(miànlíng)問(wèn)題配合DRGs付費(fèi)的試點(diǎn)實(shí)施：必須規(guī)范病案首頁(yè)的主要診斷、其他(qítā)診斷及手術(shù)和有創(chuàng)操作名稱項(xiàng)目的填寫。

臨床醫(yī)生填寫首頁(yè)時(shí)從字典庫(kù)里選?。ㄅR床版ICD.10和ICD.9-CM-3）第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響沖突(chōngtū)與弊端1.醫(yī)政管理所要求的診斷書寫順序與DRGs沖突；2.醫(yī)生(yīshēng)很難從龐大的字典庫(kù)中選出合適準(zhǔn)確的診斷和手術(shù)操作名稱，不能準(zhǔn)確描述客觀病情；3.ICD.10臨床版對(duì)于器官和軀體部位不分左右、只分單雙，很多診斷和手術(shù)名稱無(wú)法寫明確，比如左肺炎、左股骨頸骨折等。4.病案首頁(yè)的診斷名稱和臨床診斷名稱有不一致的情況，易引起患者復(fù)印病案的醫(yī)療糾紛。

第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響如何(rúhé)編制疾病與分類代碼表第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響1.建立(jiànlì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)廣泛收集各省、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集的疾病庫(kù)具有代表性；疾病名稱符合臨床醫(yī)師的命名習(xí)慣；盡量配合醫(yī)改，將醫(yī)療行政部門要求檢查(jiǎnchá)或上報(bào)的疾病囊括其中；保證編碼的準(zhǔn)確性，每一個(gè)ICD-10編碼都有出處。第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響1．1疾病(jíbìng)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源1．1．1廣東、北京、上海、浙江四個(gè)省的

疾病數(shù)據(jù)庫(kù)1．1．2數(shù)千家醫(yī)院的疾病庫(kù)，包括(bāokuò)軍隊(duì)醫(yī)

院第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響2.整理(zhěnglǐ)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)2．1疾病(jíbìng)條目去重 55000余條縮減至22000余條加上三位數(shù)和四位數(shù)條目，共計(jì)3萬(wàn)多條第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響2.整理(zhěnglǐ)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)2．2編碼專家(zhuānjiā)的名稱審定

全國(guó)50家醫(yī)院，參與編碼專家100多人，每一條目寫明出處，并做必要的解釋。

第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響2.整理(zhěnglǐ)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)例如真性球麻痹麻痹[癱瘓]，麻痹性（完全）（不完全性）延髓性（慢性）（進(jìn)行性）G12.2球麻痹：又稱延髓麻痹，是指由延腦或大腦等病變引起的吞咽困難，飲水反嗆，發(fā)音障礙為主癥的一組病癥。通常把延髓病變所致(suǒzhì)者稱真性球麻痹，大腦等病變所致者稱為假性球麻痹。第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響2.整理(zhěnglǐ)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)2．3臨床醫(yī)師的名稱審定(shěndìng)

北京邀請(qǐng)20名臨床專家審疾病名稱第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響3.擴(kuò)展編碼(biānmǎ)規(guī)則疾病擴(kuò)展的規(guī)則：根據(jù)解剖部位、病因臨床表現(xiàn)、病理的分類軸心進(jìn)行：3.1以解剖部位為軸心，按解剖系統(tǒng)的部位由上而下，先里后外，范圍從大到?。黄鞴偌吧窠?jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)等，從上到下、從左向右、雙在前單在后，從前到后，范圍從大到小。第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響3.擴(kuò)展(kuòzhǎn)編碼規(guī)則3.2以臨床表現(xiàn)、病因、病理為軸心，按拼音A-Z順序排列。3.3以下情況(qíngkuàng)不按拼音A-Z順序排列，按下面順序排列。表示程度：急性、慢性、亞急性，I、II、III；

數(shù)字：1、2、3，一、二、三；

希臘字母：按順序。第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響例如：顱神經(jīng)(shénjīng)惡性腫瘤迷走神經(jīng)惡性腫瘤（10）視神經(jīng)惡性腫瘤（2）聽神經(jīng)惡性腫瘤（8）嗅神經(jīng)惡性腫瘤(1)三叉神經(jīng)惡性腫瘤（5）面神經(jīng)惡性腫瘤（7）動(dòng)眼神經(jīng)惡性腫瘤（3）舌下神經(jīng)惡性腫瘤（12）外展神經(jīng)(wàizhǎn-shénjīng)惡性腫瘤（6）舌咽神經(jīng)惡性腫瘤（9）滑車神經(jīng)惡性腫瘤（4）副神經(jīng)惡性腫瘤（11）第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響C79.8其他特指(tèzhǐ)的部位的繼發(fā)腫瘤膽管繼發(fā)性惡性腫瘤（5）胰腺(yíxiàn)繼發(fā)惡性腫瘤（7）食管繼發(fā)惡性腫瘤（1）膽囊繼發(fā)惡性腫瘤（6）胃繼發(fā)惡性腫瘤（2）壺腹繼發(fā)惡性腫瘤（3）賁門繼發(fā)惡性腫瘤(4)腎盂繼發(fā)惡性腫瘤（9）腎繼發(fā)惡性腫瘤（8）第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響

疾病分類(fēnlèi)與代碼表第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響基于問(wèn)題(wèntí)的學(xué)習(xí)導(dǎo)論（PBL）DRGs實(shí)施如何設(shè)計(jì)(shèjì)合理流程？我們?nèi)绾闻浜螪RGs規(guī)范填寫病案首頁(yè)？病歷書寫規(guī)范要求與DRGs如何協(xié)調(diào)統(tǒng)一？病案首頁(yè)部分項(xiàng)填寫需哪些注意事項(xiàng)？

第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后病案(bìngàn)首頁(yè)要義臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；患者了解病情和接受診療提供說(shuō)明和證明(zhèngmíng)；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費(fèi)、科學(xué)研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源。第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs參與(cānyù)考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核與評(píng)價(jià)(píngjià)第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs分組流程(liúchéng)第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)施(shíshī)DRGs后涉及人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作(cāozuò)等）；編碼員：對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行再審閱，確認(rèn)編碼；信息部門：完善及維護(hù)程序、準(zhǔn)確上傳數(shù)據(jù)。第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs實(shí)施(shíshī)流程1.把疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫(kù)的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師此基礎(chǔ)上修改診斷名稱；2.編碼員接收(jiēshōu)醫(yī)師填寫的診斷名稱，做編碼對(duì)照；3.分類與命名有相關(guān)性，但相互不能替代；4.醫(yī)院信息對(duì)接醫(yī)保中心接口，數(shù)據(jù)上傳；第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響疾病(jíbìng)分類與代碼表同臨床診斷區(qū)別書寫規(guī)范中對(duì)臨床診斷要求？疾病(jíbìng)分類與代碼表對(duì)應(yīng)診斷？第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)例(shílì)一病因(bìngyīn)診斷在前，疾病診斷在后：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死竇性心律不齊心功能Ⅲ級(jí)第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)例(shílì)二“嚴(yán)重(yánzhòng)”疾病在前，“一般”疾病在后：

原發(fā)肝癌 急性胃腸炎第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響實(shí)例(shílì)三產(chǎn)科書寫習(xí)慣：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）前置胎盤(tāipán)

失血性休克DIC第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響1、醫(yī)師臨床診斷(zhěnduàn)名稱特點(diǎn)1.1部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌1.2固有的傳統(tǒng)(chuántǒng)寫法：急性闌尾炎

闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎1.3合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響2、分類名稱(míngchēng)的特點(diǎn)2.1聚類

腰椎(yāozhuī)結(jié)核2.2合并一些緊密相關(guān)情況

急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎

膽囊炎伴膽結(jié)石

流感伴肺炎2.3腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)

肺上葉惡性腫瘤

小細(xì)胞癌第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響診斷與疾病分類的協(xié)調(diào)(xiétiáo)統(tǒng)一臨床診斷名稱分類名稱第一腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核左肺上葉小細(xì)胞癌肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌膽結(jié)石膽囊炎膽結(jié)石合并膽囊炎第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案首頁(yè)相關(guān)項(xiàng)目(xiàngmù)填寫說(shuō)明主要診斷(zhěnduàn)其他診斷手術(shù)和操作第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響主要診斷選擇(xuǎnzé)原則第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則1、主要診斷定義：

經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】?jiànkāng)狀況）。

患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則2、主要診斷一般應(yīng)該是：消耗醫(yī)療資源最多對(duì)患者(huànzhě)健康危害最大住院時(shí)間最長(zhǎng)第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)(zhuàngtài)的因素。

舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則4、當(dāng)癥狀、體征等不確定情況，已經(jīng)有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床(línchuánɡ)版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿←慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱←紅斑狼瘡第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則5、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他(qítā)診斷編碼。舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則6、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例(jǔlì)： 膽囊切除術(shù)←膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)←先天性房間隔缺損 第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則7、急診手術(shù)(shǒushù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2選擇主要診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。

出院時(shí)應(yīng)急性前壁心肌梗死作主要診斷。第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則8、擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇(xuǎnzé)主要診斷。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。

出院時(shí)應(yīng)急性前壁心肌梗死作主要診斷。第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷選擇(xuǎnzé)原則9、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)(bùyīnɡ)作為主要診斷。（不允許變更主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。出院時(shí)應(yīng)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎作主要診斷。第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則10、由于發(fā)生意外情況(qíngkuàng)（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況(qíngkuàng)仍然做為主要診斷。需將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)。出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響Z53的使用(shǐyòng)Z53.001 因禁忌癥未進(jìn)行操作Z53.101 因信仰(xìnyǎng)或群體壓力使病人決定不進(jìn)行操作Z53.201 因病人原因未進(jìn)行操作Z53.801 因病人家屬原因未進(jìn)行操作Z53.802 因醫(yī)生原因而未進(jìn)行操作Z53.803 因醫(yī)療條件未進(jìn)行操作Z53.901 未按計(jì)劃診療Z53.902 維持性救治第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則11、除非醫(yī)師有其它特殊說(shuō)明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要(zhǔyào)診斷。舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷選擇(xuǎnzé)原則12、通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何(rènhé)一個(gè)均可做為主要診斷。舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

(醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷選擇(xuǎnzé)原則13、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察(guānchá)的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則14、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比(duìbǐ)的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則15、當(dāng)再住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 手術(shù)后切口脂肪液化(yèhuà)（T81.404） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷選擇(xuǎnzé)原則16、從留觀室入院：⑴從急診留觀入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問(wèn)題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是(jiùshì)導(dǎo)致患者來(lái)院留觀的醫(yī)療問(wèn)題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷選擇食管靜脈曲張破裂出血。⑵從門診術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。

舉例：拔牙術(shù)←可疑心肌梗死的觀察Z03.401（如果觀察的情況真正發(fā)生了，則使用明確發(fā)生是情況，如：心?！┑谄呤捻?yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而在同一(tóngyī)醫(yī)院住院時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血……⑵如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重(yánzhòng)部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部Ⅲ度燒傷 胸壁Ⅱ度燒傷 上肢Ⅰ度燒傷第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則19、多部位損傷，以明確的最嚴(yán)重?fù)p傷和主要治療的疾病(jíbìng)診斷為主要診斷（有合并編碼時(shí)，可用合并編碼）。但一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明）當(dāng)同一部位有更嚴(yán)重的損傷時(shí)，其淺表的擦傷或挫傷不編；當(dāng)主要損傷導(dǎo)致了較小的周圍神經(jīng)、血管損傷，主要損傷為主診，其它診斷編神經(jīng)（如：S04）血管（如S15）的損傷。舉例：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則20、中毒，以中毒診斷(zhěnduàn)為主要診斷(zhěnduàn)，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。舉例： 可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克(xiūkè)

DIC

主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：失血性休克 彌散性血管內(nèi)凝血

Z37（分娩結(jié)局）宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷選擇(xuǎnzé)原則22、腫瘤：(1)當(dāng)治療(zhìliáo)是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。(2)當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷選擇(xuǎnzé)原則(3)當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。

強(qiáng)調(diào)療程性：術(shù)前、術(shù)后計(jì)劃性化療（輔助性）

Z51.101惡性腫瘤術(shù)后化療

Z51.102惡性腫瘤術(shù)前化療

未進(jìn)行手術(shù)治療；或是手術(shù)不是(bùshi)針對(duì)腫瘤本身（根治、或局部切除），進(jìn)行維持性化療，此時(shí)化療是針對(duì)惡性腫瘤的主要治療，手術(shù)是輔助性的

Z51.103惡性腫瘤維持性化學(xué)治療

非療程性：姑息性化療

Z51.104惡性腫瘤終末期化療

第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要診斷(zhěnduàn)選擇原則(4)當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），不管是否進(jìn)行術(shù)前、后放療或化療，以惡性腫瘤為主要診斷。(5)即使患者做了放療或化療，但是住院的目的(mùdì)是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。(6)當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響DRGs后主要(zhǔyào)診斷選擇原則(7)支持治療應(yīng)是針對(duì)改善全身情況進(jìn)行的治療（多指營(yíng)養(yǎng)支持），臨終(línzhōnɡ)維持基本上是臨終(línzhōnɡ)對(duì)癥；(8)腫瘤患者住院死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響其它(qítā)診斷填寫原則第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響其他(qítā)診斷的定義其他診斷：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。

其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要(zhǔyào)疾病存在因果關(guān)系，主要(zhǔyào)疾病直接引起的病癥。合并癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響手術(shù)及操作填寫(tiánxiě)原則主要手術(shù)及操作優(yōu)先填寫。其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。如果僅有操作，治療性操作（特別是與主要診斷(zhěnduàn)相對(duì)應(yīng)的有創(chuàng)的治療性操作）優(yōu)先填寫，其它操作依日期順序逐一填寫。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的、特別是有創(chuàng)的診斷性操做優(yōu)先填寫；其它操作依日期順序逐一填寫。第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響手術(shù)及操作(cāozuò)填寫現(xiàn)狀解析哪一類操作需要填，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還沒(méi)有明確的規(guī)定。沒(méi)有規(guī)定，就沒(méi)有方圓。沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)就難有統(tǒng)一。明確：工作是為疾病嚴(yán)重程度，DRGS診斷(zhěnduàn)分類，以及醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響手術(shù)及操作填寫(tiánxiě)現(xiàn)狀解析原則：首頁(yè)中數(shù)據(jù)提取目的，醫(yī)政管理者以不增加(zēngjiā)醫(yī)生工作量且我們自己在管理上有幫助為目的。

建議：如果信息化完善，能把所有相關(guān)內(nèi)容全部自動(dòng)提取并顯示在首頁(yè)，和醫(yī)生操作無(wú)關(guān)，不管多少信息提取都未嘗不可一試；如果每次的填寫還需要醫(yī)生的操作，而這些填寫又沒(méi)有對(duì)我們的醫(yī)院管理產(chǎn)生實(shí)際的價(jià)值，那我就不愿走在前列。

醫(yī)院和衛(wèi)計(jì)委的立場(chǎng)和觀點(diǎn)不是什么時(shí)候都完全相同的，沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，只是立場(chǎng)不同。第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響手術(shù)及操作填寫(tiánxiě)現(xiàn)狀解析舉例不是治療的胃腸鏡是否應(yīng)該入病案?目前尚未統(tǒng)一。在國(guó)家沒(méi)有明文規(guī)定前，建議先不要增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)。

對(duì)于上級(jí)部門每個(gè)利于管理利于安全的舉措(jǔcuò)一定積極響應(yīng)，對(duì)于沒(méi)看到必要性的，建議先讓子彈飛一會(huì)兒。第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案(bìngàn)首頁(yè)其他項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)入院時(shí)間(shíjiān)？出院時(shí)間？記錄時(shí)間精確到哪？2016-2-162016-2-16102016-2-1609:372016-2-1609:37:25第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案(bìngàn)首頁(yè)其他項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)1.首頁(yè)簽名需要手寫或可靠電子簽名2.凡“□

”需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字3.欄目(lánmù)沒(méi)有的填寫“—”第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響嬰幼兒年齡填寫(tiánxiě)規(guī)范4.國(guó)家(guójiā)基本公衛(wèi)，兒童健康管理年齡填寫：

一月以內(nèi)：**天

一月以上一歲以內(nèi)：**月**天

一歲以上：**歲**月

信息系統(tǒng)只要輸入兒童的出生年月即可。第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。年齡不足1周歲的，年齡為“-”。月齡：年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)(tiānshù)。邏輯計(jì)算：年齡=（入院日期-出生日期）/365”，取整數(shù)。

月齡=（入院日期-出生日期）/30”，以分?jǐn)?shù)形式表示，年齡>0歲時(shí)，月齡為“-”；年齡=0歲時(shí)，月齡自動(dòng)計(jì)算。第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響嬰幼兒年齡(niánlíng)填寫舉例年齡不足一周歲，用分?jǐn)?shù)形式(xíngshì)表示37/30，指為3個(gè)月零7天；如果7/30則為本月共30天，新生兒為出生后第7天住院。第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案(bìngàn)首頁(yè)其他項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)5.新生兒出生體重指患者出生后第一小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)稱得的重量，要求精確到10克。新生兒入院體重也要求精確到10克。6.職業(yè)共13個(gè)：國(guó)家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、

職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無(wú)業(yè)人員、退（離）休人員、其他。第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案(bìngàn)首頁(yè)其他項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)7.現(xiàn)住址：近期常住(chánɡzhù)地址，不是飯店等臨時(shí)地址。8.聯(lián)系人關(guān)系：配偶（準(zhǔn)確應(yīng)為丈夫、妻子）、子、女、孫子、孫女、外孫子、外孫女、父母（準(zhǔn)確應(yīng)為父親、母親）、祖父母（準(zhǔn)確就為祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。

非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說(shuō)明如：同事、路人、朋友第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案首頁(yè)其他(qítā)項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)9.入院途徑（1）由其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入：目前一般沒(méi)有轉(zhuǎn)診介紹信，因此通過(guò)(tōngguò)入院前的詢問(wèn)可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診的信息。（2）其他：是指未經(jīng)過(guò)門診、急診、轉(zhuǎn)診的患者。如，患者在其他醫(yī)院看病后，自己認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去更高級(jí)別的醫(yī)院就診。第九十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案(bìngàn)首頁(yè)其他項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)10.轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，可用“—＞”表示。11.住院天數(shù)：入、出院(chūyuàn)只算一天。12.門、急診診斷：入院前的診斷，也視為入院診斷。第九十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案首頁(yè)其他(qítā)項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)13.入、出院(chūyuàn)時(shí)間（1）入院時(shí)間：患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；（2）出院時(shí)間：患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間。

記錄時(shí)間應(yīng)具體到分。第九十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。王相增-病案首頁(yè)規(guī)范填寫對(duì)DRGS影響病案首頁(yè)其他(qítā)項(xiàng)填寫注意事項(xiàng)14.入院病情：對(duì)出院(chū