糖尿病高危人群及患者健康管理經(jīng)驗(yàn)交流匯總課件

糖尿病高危人群及患者

健康管理經(jīng)驗(yàn)交流長(zhǎng)慶興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

李玉玲

糖尿病高危人群及患者

健康管理經(jīng)驗(yàn)交流長(zhǎng)慶興隆園社區(qū)衛(wèi)生服長(zhǎng)慶油田簡(jiǎn)介長(zhǎng)慶油田隸屬于中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司，是集石油、天然氣勘探開(kāi)發(fā)與銷售服務(wù)的國(guó)有特大型企業(yè)?，F(xiàn)有在冊(cè)職工4萬(wàn)余人，職工家屬17萬(wàn)余人。分布在陜、甘、寧、內(nèi)蒙等地。近年來(lái)，長(zhǎng)慶油田油氣產(chǎn)量（當(dāng)量）連續(xù)以百萬(wàn)噸規(guī)模大幅度增長(zhǎng)，凈增長(zhǎng)量名列中石油第一。2007年底，油田當(dāng)量突破2000萬(wàn)噸，排名居中國(guó)石油行業(yè)第三、中石油第二位。長(zhǎng)慶油田簡(jiǎn)介長(zhǎng)慶油田隸屬于中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司，是集石油、長(zhǎng)慶興隆園社區(qū)1998年8月長(zhǎng)慶油田機(jī)關(guān)、科研單位及高工以上離退休職工整體從甘肅慶陽(yáng)搬遷至西安長(zhǎng)慶興隆園社區(qū)。興隆園社區(qū)是長(zhǎng)慶油田政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科研和指揮中心。興隆園社區(qū)占地1000畝。興隆園社區(qū)有住戶4700余戶，常住人口達(dá)2萬(wàn)余人，流動(dòng)人口約1萬(wàn)余人。長(zhǎng)慶興隆園社區(qū)1998年8月長(zhǎng)慶油田機(jī)關(guān)、科研單位及高工以上興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心基礎(chǔ)設(shè)施2004年8月長(zhǎng)慶油田投資2000余萬(wàn)元建成長(zhǎng)慶興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心建筑面積6900多平方米，總床位數(shù)80張。中心設(shè)計(jì)新穎、環(huán)境美觀，實(shí)現(xiàn)了賓館化、庭院化、花園化的格局，為社區(qū)居民提供溫馨、優(yōu)雅、舒適的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境。興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心基礎(chǔ)設(shè)施興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員情況現(xiàn)中心員工總數(shù)127人，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員50人，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師8人。初級(jí)及其他人員77人。設(shè)備情況擁有德國(guó)萊克腹腔鏡、日本阿洛卡ssd-5000彩色B超、奧林巴斯電子胃鏡和腸鏡、彩色經(jīng)顱多普勒儀、日本島津500毫安胃腸X線機(jī)、日本日立全自動(dòng)生化分析儀、普得生LYB-N68型全自動(dòng)模塊式血流變儀等高精尖醫(yī)療設(shè)備。興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員情況興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)2007年9月西安市衛(wèi)生局對(duì)中心進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化改造，在標(biāo)識(shí)、科室設(shè)置、功能等八個(gè)方面按照國(guó)家和西安市的要求進(jìn)行了統(tǒng)一。開(kāi)展的工作圍繞健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和基本醫(yī)療“六位一體”的功能開(kāi)展工作。興隆園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)健康管理WHO指出：在影響健康的各種危險(xiǎn)因素中，其中60％是由不良生活方式（多吃、少動(dòng)、吸煙、酗酒等）引起的。隨著人們生活水平的提供，我國(guó)腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管病等生活方式疾病患病率持續(xù)上升；由生活方式疾病引起的并發(fā)癥是致殘、致死的主要原因；所形成的龐大醫(yī)藥費(fèi)用對(duì)國(guó)民健康及對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展造成越來(lái)越大負(fù)面影響。健康管理WHO指出：在影響健康的各種危險(xiǎn)因素中，其中60％是糖尿病高危人群及患者健康管理經(jīng)驗(yàn)交流匯總課件慢病管理2006年底我們中心成為西安市首批慢性病知己健康管理示范點(diǎn)，通過(guò)對(duì)10名高血壓、糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食等生活方式強(qiáng)化干預(yù)管理3個(gè)月，血壓、血糖等指標(biāo)改善效果顯著。體重平均下降1.65kg，體重指數(shù)平均下降0.59，腰圍平均下降

3.25cm，血壓平均下降8.5/0.3mmHg，空腹血糖平均下降0.53mmol/L，總膽固醇平均下降0.12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖下降3.37mmol/L。我們對(duì)健康管理積累了一些經(jīng)驗(yàn)。慢病管理2006年底我們中心成為西安市首批慢性病知己健康管理糖尿病高危人群健康管理2007年4月我們參與了由衛(wèi)生部北京醫(yī)院負(fù)責(zé)的國(guó)家“十一五”科技支撐課題——“糖尿病患病高危個(gè)體強(qiáng)化生活方式干預(yù)管理模式研究”。該課題在全國(guó)9個(gè)地區(qū)17個(gè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，西北地區(qū)僅這一個(gè)現(xiàn)場(chǎng)。該課題主要通過(guò)對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行膳食與運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)相結(jié)合的生活方式干預(yù)，以達(dá)到降低血糖，減少危險(xiǎn)因素，降低糖尿病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量的目的。現(xiàn)將課題開(kāi)展近一年的工作與成績(jī)做一簡(jiǎn)單介紹。糖尿病高危人群健康管理2007年4月我們參與了由衛(wèi)生部北京醫(yī)課題前期準(zhǔn)備成立干預(yù)課題小組：

2007年4月底至7月初我們進(jìn)行了干預(yù)入組的前期準(zhǔn)備。成立了課題領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)親自帶隊(duì)擔(dān)任課題組組長(zhǎng)，組成由內(nèi)科、健康管理科6名業(yè)務(wù)能力好、責(zé)任心強(qiáng)的同志為組員的課題小組（小組成員均是身兼數(shù)職利用業(yè)余休息時(shí)間開(kāi)展課題）。上級(jí)科研主管部門(mén)也很重視這個(gè)課題的工作，下?lián)軐ｍ?xiàng)資金進(jìn)行課題研究。

課題前期準(zhǔn)備成立干預(yù)課題小組：課題前期準(zhǔn)備篩選高危人群：將2007年2294人健康體檢數(shù)據(jù)上傳到北京醫(yī)院，應(yīng)用糖尿病預(yù)警系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行判定，最終有667人被判定為高危人群。我們選擇了局機(jī)關(guān)在職及離退休職工、小區(qū)物業(yè)管理處在職及退休職工及其他單位退休職工里的191名高危人群為干預(yù)對(duì)象。191人中，男性140人，女性42人，平均年齡50.08歲。小于30歲3人，大于70歲12人，其余134人均在30-69歲之間。平均每位醫(yī)師管理36人。課題前期準(zhǔn)備干預(yù)入組情況入組前，首先對(duì)高危人群進(jìn)行健康教育，用生動(dòng)的事例和真實(shí)的數(shù)據(jù)告知他們存在于他們身上的危險(xiǎn)因素對(duì)健康的危害，通過(guò)健康管理將對(duì)他們帶來(lái)怎樣的好處，使他們?cè)谧栽?、自覺(jué)的情況下參加管理。簽訂知情協(xié)議書(shū)，配發(fā)能量?jī)x。干預(yù)入組情況入組前，首先對(duì)高危人群進(jìn)行健康教育，用生動(dòng)的事例干預(yù)入組情況每位醫(yī)師按十人一組進(jìn)行入組，對(duì)入組干預(yù)人群我們嚴(yán)格按照課題手冊(cè)的要求進(jìn)行復(fù)診。第1-2月為每?jī)芍軓?fù)診一次，第3-6月為每月復(fù)診一次，第7-12月為每2月復(fù)診一次。干預(yù)過(guò)程中，有10人因病或不能堅(jiān)持參加退組，現(xiàn)管理181人。截至3月中旬共復(fù)診1039人次，按每人20分鐘計(jì)算，累積復(fù)診20780分鐘，即346.3小時(shí)。干預(yù)入組情況每位醫(yī)師按十人一組進(jìn)行入組，對(duì)入組干預(yù)人群我們嚴(yán)復(fù)診經(jīng)過(guò)每次復(fù)診先對(duì)干預(yù)者進(jìn)行常規(guī)體檢，測(cè)血壓、體重、腹圍、體脂率。將能量?jī)x的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)傳入電腦并進(jìn)行分析，了解其運(yùn)動(dòng)時(shí)間、規(guī)律、強(qiáng)度是否科學(xué)、合理，進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)。記錄前一天飲食并進(jìn)行較為準(zhǔn)確的估量，輸入電腦進(jìn)行分析，了解其三餐是否合理，三大營(yíng)養(yǎng)素、鹽、水等的攝入情況，找出存在的1-2個(gè)主要問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。最后，給出下一階段個(gè)性化的膳食、運(yùn)動(dòng)處方。復(fù)診經(jīng)過(guò)每次復(fù)診先對(duì)干預(yù)者進(jìn)行常規(guī)體檢，測(cè)血壓、體重、腹圍、我們所做的工作

除在管理過(guò)程中進(jìn)行健康教育，為了更好地普及健康知識(shí)，我們購(gòu)買(mǎi)了《健康知識(shí)寶典》、《膳食記錄本》并特意在春節(jié)前訂購(gòu)了《健康管理臺(tái)歷》人手一套，目的是使健康教育無(wú)處不在，增加干預(yù)人群的健康知識(shí)，提高自律性。我們所做的工作除在管理過(guò)程中進(jìn)行健康教育，為了更好地普及健我們所做的工作為了能較準(zhǔn)確的記錄膳食，使干預(yù)人群掌握食物交換份，我們花費(fèi)近1萬(wàn)元從北京定制了較為齊全的食物交換份模具近40種，使管理過(guò)程中的膳食分析與指導(dǎo)更加形象化，便于記憶、掌握食物交換份。我們所做的工作為了能較準(zhǔn)確的記錄膳食，使干預(yù)人群掌握食物交換我們所做的工作在復(fù)診過(guò)程中與干預(yù)者建立良好的關(guān)系，無(wú)論年齡大小，都像朋友似的相處。復(fù)診時(shí)多傾聽(tīng)、多表?yè)P(yáng)。特別是多次漏診的干預(yù)者，通過(guò)多次短信、電話聯(lián)系，使其來(lái)復(fù)診。復(fù)診時(shí)少批評(píng)多表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，不強(qiáng)調(diào)對(duì)方存在的問(wèn)題，注意發(fā)現(xiàn)他的改變，取得他們的主動(dòng)配合，認(rèn)真執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方和飲食處方，以取得好的管理效果。通過(guò)手機(jī)短信與干預(yù)者進(jìn)行溝通，經(jīng)常發(fā)送健康知識(shí)信息。為避免干預(yù)者春節(jié)指標(biāo)反彈，大年三十我們還特意編制了一條健康短信發(fā)給每一位干預(yù)者，短信內(nèi)容:“金鼠迎春、恭賀新年；節(jié)日期間，莫忘健康；多喝開(kāi)水，少吃零食；適量飲酒，控制飲食；抽空鍛煉，按時(shí)休息；春節(jié)快樂(lè)，萬(wàn)事如意！”我們所做的工作在復(fù)診過(guò)程中與干預(yù)者建立良好的關(guān)系，無(wú)論年齡大取得的效果自2007年7月至2008年2月底，管理高危人群已有7個(gè)多月的時(shí)間，通過(guò)對(duì)138名干預(yù)超過(guò)半年時(shí)間人群的部分?jǐn)?shù)據(jù)分析，有以下幾個(gè)方面的改變：取得的效果自2007年7月至2008年2月底，管理138人半年數(shù)據(jù)分析復(fù)診次數(shù)有效運(yùn)動(dòng)％三餐比例%體重指數(shù)腹圍甘油三酯高密度脂蛋白早餐晚餐第一次復(fù)診45.0618.6838.4326.2892.122.800.93第四次復(fù)診57.3325.8891.93第八次復(fù)診53.42（+8.36）21.2235.4025.92（-0.36）90.37（-1.75）2.16（-0.64）1.30（+0.37）138人半年數(shù)據(jù)分析復(fù)診次數(shù)有效運(yùn)動(dòng)％三餐比例%體重指數(shù)腹圍取得的效果運(yùn)動(dòng)方面：

形成了運(yùn)動(dòng)從無(wú)到有、從有到科學(xué)、合理的轉(zhuǎn)變。增加了科學(xué)運(yùn)動(dòng)的知識(shí)，了解了運(yùn)動(dòng)對(duì)健康的益處。懂得了只有有效運(yùn)動(dòng)，才能對(duì)健康起到促進(jìn)作用。取得的效果運(yùn)動(dòng)方面：取得的效果膳食方面：

被干預(yù)者中普遍存在著油、鹽攝入過(guò)量，膳食品種單一，三餐比例不合適，大部分人不吃早餐等問(wèn)題。通過(guò)對(duì)他們的膳食進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，找出膳食存在的問(wèn)題并逐一解決，管理前約有90%的人膳食結(jié)構(gòu)不合理，通過(guò)管理后不合理的比例下降。膳食改善主要表現(xiàn)在

食用油量明顯下降、鹽攝入量下降、蔬菜攝入量增加、三餐比例改善。取得的效果膳食方面：取得的效果化驗(yàn)指標(biāo)：

甘油三酯平均下降0.64mmol/L，高密度脂蛋白平均升高0.37mmol/L。這些充分反映出飲食調(diào)節(jié)和有效運(yùn)動(dòng)等非藥物治療能夠降低或減少危險(xiǎn)因素?？崭寡请m無(wú)明顯變化，但也未發(fā)現(xiàn)達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高危人群，無(wú)終點(diǎn)事件發(fā)生。取得的效果化驗(yàn)指標(biāo)：精神狀態(tài)

經(jīng)過(guò)管理，大多數(shù)人的精神狀態(tài)得到了明顯的改善。如有的人工作一天后回家很累了，本來(lái)很不想運(yùn)動(dòng)，為完成任務(wù)不得不出去走兩圈。結(jié)果，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，疲勞狀態(tài)明顯改善，第二天工作很有精神?，F(xiàn)在，如果幾天不走，反而會(huì)覺(jué)得不舒服。有的老年干預(yù)者，因?yàn)轭^昏、頭暈，每年都要靜脈輸1-2次改善腦供血的藥，經(jīng)過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)，頭昏、頭暈癥狀消失，近一年再也沒(méi)用藥。取得的效果精神狀態(tài)取得的效果不足健康管理的知識(shí)儲(chǔ)備不足，培訓(xùn)不夠充分，對(duì)管理過(guò)程中可能遇到的各種困難認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)備不足。由于我院工作人員相對(duì)缺乏，日常工作量較大，大多犧牲自己的休息時(shí)間進(jìn)行高危人群干預(yù)；加之開(kāi)始入組沒(méi)有分階段，較短時(shí)間內(nèi)干預(yù)入組人數(shù)較大，人均管理36人，干預(yù)初