國際指南 中國實踐課件

國際指南中國實踐2013新版歐洲高血壓指南的啟迪**醫(yī)院**教授L.CN.GM.07.2013.1028高血壓是全球矚目的公共健康問題2009WHO報告指出，全球約有13%的死亡可直接歸因于高血壓2013世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，減少心臟病突發(fā)和卒中風險GlobalHealthRisks.Mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks.WorldHealthOrganization,20092011英國NICE指南ESH/ESC歐洲高血壓管理指南2011

2009ESC指南再評價2009日本高血壓指南中國高血壓防治指南2010版近年，國內(nèi)外高血壓指南推陳出新2013ESH/ESC高血壓管理指南20132009201020072012加拿大高血壓指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南2013ESH/ESC高血壓管理指南更新要點流調(diào)診斷評估無癥狀靶器官損害目標值起始治療聯(lián)合治療特殊情況下的治療策略老年患者推薦治療的改變頑固性高血壓和新措施高血壓長期管理指南更新要點證據(jù)水平A源于多項隨機臨床試驗及其薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大量的非隨機研究證據(jù)水平C專家意見一致或者有少量研究，回顧性研究，登記推薦級別

使用建議的措辭級別I明確推薦/強烈建議級別II級別IIa應(yīng)該考慮級別IIb可以考慮級別III不被推薦/反對新指南的推薦和證據(jù)評級，秉承了ESH/ESC指南建議指導(dǎo)而非規(guī)定的一貫風格,但建議更明確清晰，更便于指導(dǎo)實踐各國指南更新，結(jié)合中國人群特點，對中國高血壓防治的意義何在？診斷和干預(yù)目標值和血壓控制評估與全面管理藥物評價與選擇2012年加拿大高血壓指南中引入了

動態(tài)血壓和家庭自測血壓用于高血壓的診斷診室血壓血壓：140-179/90-109動態(tài)血壓監(jiān)測(若可以檢測)家庭血壓監(jiān)測高血壓隨訪3次SBP≥160或DBP≥100診斷為高血壓＜160/100ABPM或HBPM高血壓隨訪4-5次SBP≥140

或DBP≥

90診斷為高血壓＜140/90繼續(xù)跟蹤隨訪清醒血壓＜135/85和24-小時＜130/80清醒血壓SBP≥135

或DBP≥8524-小時SBP≥130

或DBP≥80繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓＜135/85≥135/85

重復(fù)家庭血壓監(jiān)測如果血壓＜135/85繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓或或正常高值血壓患者（診室血壓SBP130-139和/或DBP85-89）應(yīng)當每年隨訪Can

J

Cardiol.

2012

May;28(3):270-872013歐洲高血壓管理指南：

新增對白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進行干預(yù)和治療的推薦較高CV風險：考慮增加藥物治療隱蔽性高血壓：生活方式干預(yù)和藥物治療均要進行，因為其心血管風險與高血壓患者相當。推薦等級：IIaC白大衣性高血壓：無風險因素：生活方式干預(yù)推薦等級：IIbC推薦等級：IIaC早達標，減少事件BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113研究顯示，早期降壓治療能延緩疾病進展，獲益更大在高血壓進展的越早期，降壓帶來的獲益越大早期達標低中危的1級高血壓患者降壓治療取得顯著獲益Zhangetal.EurHeartJ.

2011

Jun;32(12):1500-8卒中風險%心血管事件風險%P0.0020.010.030.010.01＜0.00110年風險13.6%13.9%13.8%無糖尿病或冠心病n=4850女性n=3791SBP＜153mmHgn=4855無糖尿病或冠心病n=4850女性n=3791SBP＜153mmHgn=4855ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少一級有效性終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中1.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011早期達標全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者，4周達標1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期達標血壓值（mmHg）早期達標一項硝苯地平控釋片?治療1、2級高血壓患者的研究證實，硝苯地平控釋片?治療4周即可達標：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。1358899150診斷和干預(yù)目標值和血壓控制評估與全面管理藥物評價與選擇基于循證證據(jù)，2013歐洲指南更新了血壓目標值幾乎所有患者建議SBP＜140mmHg，包括中低?；颊?，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人，可＜140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；一般患者：140/90mmHg高?；颊撸?30/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病診療指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg2013ACC會議，ACCOMPLISH研究結(jié)果分析：高?；颊咦罴咽湛s壓為130-139mmHg研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130-139mmHg范圍內(nèi)的患者，與收縮壓更高者相比，每項終點指標都得到了顯著改善。而將收縮壓進一步降至120-129mmHg卻并不能給患者帶來明顯更多的益處。若進一步降至110-119mmHg反而會使部分患者受到傷害。報告人：MichaelA.Weber博士adaptfrom/detail/167173.html中國現(xiàn)狀：三甲醫(yī)院約55%的接受治療的高血壓病人血壓值高于140/90mmHg胡大一等.中華心血管病雜志.2010年3月患者比例%達標*<140/90mmHg*達標的血壓目標值：糖尿病和腎病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg2010年發(fā)表的ChinaStatus數(shù)據(jù)，22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓達標率30.6%*54.1%的患者聯(lián)合應(yīng)用2種或兩種以上降壓藥物降壓治療后，血壓仍在140/90以上的病人，心血管風險很高CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年心血管事件發(fā)生風險比血壓正常者接受降壓治療NT<140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.風險比（RR）≥140/90“降壓達標，挽救生命”仍然是中國高血壓治療的主題！為了獲得最佳預(yù)后，除了目標值以外，還有什么值得我們特別關(guān)注？ONTARGET：終點事件與長期穩(wěn)定的血壓控制強相關(guān)，

無論血壓目標值是140/90還是130/80，結(jié)論都一致主要復(fù)合終點*(n=11782)三主要終點#(n=11998)CV死亡(n=12554)(%)MI(n=12268)CHF(hosp.)(n=12308)中風

(n=12273)事件發(fā)生率長期達標BP<130/80mmHg的隨訪結(jié)果ManciaGCirculation2011;124:1727-36入組12554例動脈粥樣硬化疾病，以及伴有末端器官受損的糖尿病高血壓患者主要復(fù)合終點*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰導(dǎo)致的入院；三主要終點#：主要復(fù)合終點的前三個，排除了心衰導(dǎo)致的入院<25%25-49%50-74%≥75%血壓達標次數(shù)的比例ACTION:長期血壓達標比例越高，心腦血管事件發(fā)生率越低主要療效終點*任何心血管事件**心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011<25%(n=1566)25-<50%(n=1419)50-<75%(n=1419)≥75%(n=2830)長期血壓達標次數(shù)的比例事件發(fā)生率事件發(fā)生率長期達標全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)

**因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中1、目標值雖上調(diào)，但中國大部分治療的高血壓病人血壓仍高于140/90，心血管風險很高，“降壓達標，挽救生命”仍是中國高血壓防治的主題2、長期穩(wěn)定的血壓控制（長期達標）對減少事件至關(guān)重要啟示二：目標值和血壓控制長期達標（長期穩(wěn)定的血壓控制）診斷和干預(yù)目標值和血壓控制評估與全面管理藥物評價與選擇2013歐洲指南更

新風險因素評估2007版2013版再次強調(diào)：需要將血壓水平、心血管危險因素、無癥狀性靶器官損害、以及臨床并發(fā)癥整合在一起來評估總體心血管風險；刪除了血壓正常患者的風險評估，血壓正?；颊卟恍枰委煂︼L險因子，靶器官損傷及合并癥情況作了更詳細的劃分更新：全面心血管風險管理：

在降壓達標的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)心血管風險因素2007版《ESC/ESH高血壓指南》高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠期心血管疾病總風險，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險因素2010版《中國高血壓防治指南》高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強調(diào)血管損傷無癥狀器官損害Asymptomaticorgandamage無癥狀靶器官損害對高血壓病人的心血管風險評估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當進行早期風險評估。（推薦等級：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細列出對心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強調(diào)了血管損傷對預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓>60mmHg”PWV＞12m/s改為＞10m/sIMT，增加斑塊風險因素納入更全面血管損傷的指標控制更嚴格指南更新風險評估中血管損傷指標高血壓早期，血管已經(jīng)開始病變JournalofHypertension2001,19:921-930入選的38名1級高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應(yīng)*降低為特征的內(nèi)皮功能障礙結(jié)構(gòu)異常：腔壁比率高于正常血壓組的平均值＋1SD；內(nèi)皮功能異常：最大乙酰膽堿化反應(yīng)小于正常血壓組平均值2SD發(fā)生率（%）腔壁比率(結(jié)構(gòu)異常)最大乙酰膽堿化反應(yīng)(功能改變)絕大多數(shù)1級高血壓患者已發(fā)生動脈結(jié)構(gòu)和功能改變*最大乙酰膽堿反應(yīng)：Ach誘發(fā)的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)，是檢測血管內(nèi)皮功能的經(jīng)典指標。指南：早期干預(yù)血管病變可減少心血管事件的發(fā)生心血管病學(xué)進展.2011;32(3):318-323.動脈功能和結(jié)構(gòu)損害是包括高血壓、血脂異常和糖尿病在內(nèi)的許多心血管危險因素導(dǎo)致的早期血管改變，其與預(yù)后的確切關(guān)系已引起學(xué)術(shù)界的高度重視血管病變的臨床前期發(fā)現(xiàn)并進行強化干預(yù)是最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的唯一出路中國血管病變早期檢測技術(shù)應(yīng)用指南(2011第二次報告)血管病變評估指標血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓ABI內(nèi)皮功能斑塊容積IMTL/W血管病變指標與心腦血管事件發(fā)生正相關(guān)NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù)頸動脈IMT是心腦血管事件的重要指標卒中或心梗的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)

血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/WIMT每千人年心?；蜃渲斜嚷剩?）該研究納入5858例患者，年齡65歲，采用高頻超聲檢測頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT，其中4478例在基線時無臨床心血管病，人群中位隨訪期為6.2年。IMT和斑塊是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010均強調(diào)：頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件對于頸動脈中膜增厚，指南推薦CCB適用，ACEI和ARB可能適用；對于頸動脈粥樣硬化，CCB和ACEI均適用。CCB和ACEI能更好延緩動脈粥樣硬化進展。(推薦等級：IIaB)2006薈萃分析顯示CCB改善降低IMT顯著優(yōu)于ACEICCB更優(yōu)與ACEI相比，CCB每年更多減少CIMT進展23μm(95%CI,-42至-4;P＝0.02)WangJiguang,etal.Stroke.2006,37:1933-1940KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究研究

n基線IMT(μm)每年的變化(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100ACEl更優(yōu)X2=4.5,P=0.34異質(zhì)性分析:–23m(–42至–4)p=0.02區(qū)別(μm/y,95%Cls)硝苯地平控釋片對嚴重IMT增厚仍可顯著改善p<0.001p<0.05p<0.05頸總動脈CCA延髓頸動脈BUL頸內(nèi)動脈ICA股總動脈CFA股淺動脈SFABloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.股總動脈基線IMT最大，病變最嚴重，硝苯地平控釋片對其改善最多平均最大IMT（mm）入選輕中度高血壓患者n=131例，年齡27-60歲，男性47%，給予硝苯地平控釋片30mg/d，若血壓值不低于140/90mmHg，則加量至60mg/d，若血壓>180/105mmHg，則加用利尿劑12.5mg/25mg。研究開始前和結(jié)束后（26周）分別超聲測量頸/股動脈IMT。主要終點：10個最大遠側(cè)壁IMT的平均值。LüscherT,etal.ESCCongressHotlineSession2004.硝苯地平控釋片安慰劑斑塊大小硝苯地平控釋片有效改善斑塊容積–5.4%–3.3%斑塊容積斑塊體積變化百分比（%）

血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W研究入組226名穩(wěn)定性冠心病患者，左冠狀動脈分支狹窄<40%。18-24個月治療后，通過IVUS（血管內(nèi)超聲）分析評估冠狀動脈粥樣硬化的進展情況

LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV反映血管內(nèi)皮及動脈僵硬度的變化測量PWVPWV可評估大動脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨立危險因素PWV(m/s)=L/t（兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離/傳導(dǎo)時間）PWV反映測量兩點間的動脈節(jié)段彈性，動脈彈性降低，則PWV增加頸-股PWV肱-踝PWVPWV是評價動脈僵硬度的金標準PWV

血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/WPWV是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010均強調(diào)：脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s是影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素之一PWV＞10m/s的所有高血壓患者都應(yīng)當進行降壓治療，目標值是140/90mmHg。(推薦等級：IIaB)大動脈硬化對于高血壓患者致死性和非致死性心血管事件有獨立預(yù)測價值PWV

血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W硝苯地平控釋片長期治療顯著改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990硝苯地平控釋片組（N＝47），未服用硝苯地平控釋片組（N＝46）PWV的變化百分比對照組硝苯地平控釋片PWV

血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W研究納入202例因慢性腎衰需要透析治療的高血壓患者，患者平均年齡49.4±11.6歲，平均透析時間7.4±3.3年，觀察2年。我國對IMT和PWV的評估還不夠普及N=37571Dataresource:CHL報告，血管風險調(diào)研結(jié)果21%患者檢查IMT，其中2/3有IMT增厚或斑塊8.6%患者檢查PWV，其中42%PWV>12ms脈壓反映動脈僵硬度，與心腦腎事件發(fā)生密切相關(guān)，且簡便易測血管病變動脈僵硬度收縮壓脈壓進展性腎臟疾病卒中心室后負荷冠脈灌注心肌細胞增生及纖維化收縮性心衰舒張性心衰Heart2010;96:817-823脈壓

血管結(jié)構(gòu)指標血管功能指標PWV脈壓尿酸內(nèi)皮斑塊容積IMTL/W脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測因素2013歐洲高血壓管理指南,中國高血壓防治指南2010均強調(diào)：脈壓升高成為較強的冠心病事件預(yù)測因子。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。在“綜合心血管風險評估”中“無癥狀靶器官損害”項下，新增加老年人“脈壓>60mmHg”。即脈壓≥60是心血管事件危險因素之一。血管風險調(diào)研結(jié)果：3/4病人脈壓高Dataresource:CHL報告，血管風險調(diào)研結(jié)果Lancet2000;356:366–72Lancet2005;366:895–906Lancet2004;363:2022–31.Lancet2000;356:359–65大型臨床研究匯總分析顯示：

硝苯地平控釋片顯著改善脈壓,卒中發(fā)生率低研究名稱/藥物組脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對發(fā)生率(千人年)INSIGHT拜新同組186ASCOT氨氯地平組12.46.2VALUE氨氯地平組7.48.7VALUE纈沙坦組6.710NORDIL利尿劑/BB組612.3NORDIL緩釋地爾硫卓組3.113.3綜合評估風險因素，全面管理心血管風險，在血壓達標的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)風險因素、器官損害和臨床疾患血管損傷在高血壓早期即發(fā)生，IMT等多個血管指標是獨立于血壓的心血管事件預(yù)后因素早期干預(yù)血管病變，IMT、斑塊、PWV、脈壓是值得推廣的重要血管指標啟示三：評估和全面管理綜合評估，全面管理診斷和干預(yù)目標值和血壓控制評估與全面管理藥物評價與選擇2013版指南基本延續(xù)2007版指南對降壓藥物的推薦

CCB適應(yīng)癥廣泛，其重要地位繼續(xù)得到肯定2013歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛房顫的心室率控制（非DHB-CCB）周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人2007歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛永久性房顫周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人2007歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛永久性房顫周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人對比歐洲指南與中國指南對CCB的推薦2013歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無癥狀的粥樣硬化心絞痛房顫的心室率控制（非DHB-CCB）周圍血管疾病ISH（老年）代謝綜合征妊娠黑人中國高血壓指南2010：二氫吡啶類CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：老年高血壓周圍血管病單純高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化非二氫吡啶類CCB優(yōu)先適應(yīng)癥:心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性快速心律失常紅色字：《中國高血壓防治指南2010》推薦，《2013歐洲高血壓指南》未推薦的適應(yīng)癥藍色字：《2013歐洲高血壓指南》推薦，《中國高血壓防治指南2010》未推薦的適應(yīng)癥推薦CCB和利尿劑(IA)推薦硝苯地平，甲基多巴，拉貝洛爾用于懷孕婦女（IIaB）；不推薦RAAS抑制劑用于有懷孕意向的女性（IIIC）推薦β受體拮抗劑和CCB（IA）優(yōu)先推薦CCB和RAAS抑制劑，β受體拮抗劑和利尿劑僅作為附加藥物，加用保鉀藥（IIaC）推薦CCB和RAAS抑制劑（IIaB）對比歐洲指南與中國指南對其他降壓藥的推薦分類適應(yīng)癥（中國高血壓指南2010）適應(yīng)癥（2013歐洲高血壓指南）ACEI心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房顫動預(yù)防，頸動脈粥樣硬化，非糖尿病腎病，糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代謝綜合征左室肥厚，無癥狀的粥樣硬化，微量蛋白尿，腎功能不全，陳舊性心肌梗死，心力衰竭，房顫的預(yù)防，ESRD，蛋白尿，外周動脈疾病，代謝綜合征，糖尿病ARB糖尿病腎病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左室肥厚，心房顫動預(yù)防，ACEI引起的咳嗽，代謝綜合征左室肥厚，微量蛋白尿，腎功能不全，陳舊性心肌梗死，心力衰竭，房顫預(yù)防，ESRD，蛋白尿，代謝綜合征，糖尿病利尿劑噻嗪類利尿劑心力衰竭，老年高血壓，高齡老年高血壓，單純收縮期高血壓心力衰竭，ISH，黑人襻利尿劑腎功能不全，心力衰竭β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭陳舊性心肌梗死，心絞痛，心力衰竭，主動脈瘤，房顫預(yù)防，房顫的心室率控制，妊娠鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑心力衰竭，心肌梗死后心力衰竭，房顫的預(yù)防α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂————紅色字：《中國高血壓防治指南2010》推薦，《2013歐洲高血壓指南》未推薦的適應(yīng)癥藍色字：《2013歐洲高血壓指南》推薦，《中國高血壓防治指南2010》未推薦的適應(yīng)癥2013歐洲高血壓管理指南再次強調(diào)降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療。β受體阻滯劑利尿劑CCBARBACE抑制劑其他藥物證據(jù)不足不推薦優(yōu)先推薦更新聯(lián)合用藥推薦:CCB聯(lián)合RAAS抑制劑或利尿劑仍優(yōu)先推薦聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比。（推薦等級：IIbC）（推薦等級：IA）中國國情特點：三低三高三低：高血壓知曉率、治療率、達標率低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：急性心梗=5:1)、社會老年化程度高、高鹽飲食CCB特點：降壓達標好，有效預(yù)防卒中，無絕對禁忌癥，適合老年人，不受高鹽飲食影響。中國高血壓防治指南2010決定了CCB是中國高血壓治療的基石鈣拮抗劑單藥達標率最高血壓達標率%*達標的定義為治療一年后DBP<90mmHgAmJHypertens.1993;8:189-19250%達標率硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓單藥達標率高達63.3%ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.輕中度高血壓患者，觀察8周硝苯地平控釋片?30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片?加量至60mg，依那普利加量至20mg63.3%8周達標率高效達標試驗名稱治療所用CCB藥物目標人群達標所需平均藥物種類INSIGHT1硝苯地平控釋片糖尿病高血壓患者1.6ALLHAT2氨氯地平高血壓患者，36%合并糖尿病2IDNT3氨氯地平糖尿病腎病高血壓患者4HOT4非洛地平高血壓患者，8.4%合并糖尿病3.3目標血壓：130/80mmHg1.Hypertension.2003;41:431-436，3.NEnglJMed.2001;345851-860

2.JClinHypertens.2002;4393-4054.

AmJKidneyDis2000;36:646–61以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的治療方案聯(lián)合用藥種類少高效達標收縮壓舒張壓試驗數(shù)事件數(shù)利尿劑vs

其他藥物-1.40.2152255-阻滯劑vs其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981卒中事件血壓下降（mmHg）支持特定藥物相對危險度（95%CI）0.7 1.0 1.4支持其他藥物0.94（0.82，1.09）1.18（1.03，1.36）1.06（0.94，1.20）0.90（0.71，1.13）0.91（0.84，0.98）CCB預(yù)防卒中優(yōu)于其他降壓藥BMJ.2009;338:b1665力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國高血壓防治指南》我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險藥物絕對禁忌癥相對禁忌癥利尿劑（噻嗪類）痛風代謝綜合征，糖耐量減低，妊娠，高血鉀癥，高血鈣癥β受體拮抗劑哮喘A-V阻滯（2度或3度）代謝綜合征，糖耐量減低，運動員和體力勞動者，慢性阻塞性肺炎（血管擴張性β受體拮抗劑除外），周圍血管疾病鈣拮抗劑（二氫吡啶類）心律失常，心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）哮喘，A-V阻滯（2度或3度，三分支阻滯），心力衰竭ACEI妊娠，血管神經(jīng)性水腫，高血鉀癥，雙側(cè)腎動脈狹窄準備懷孕的女性ARB妊娠，高血鉀癥，雙側(cè)腎動脈狹窄準備懷孕的女性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑急性或嚴重腎衰竭（eGFR＜30mL/min)，高血鉀癥注：藍色字：2013歐洲指南單獨推薦紅色字：中國高血壓指南2010單獨推薦黑色字：兩指南共同推薦二氫吡啶類CCB仍是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥2013歐洲高血壓指南，中國高血壓防治指南2010：2011年8月24日NICE指南更新：

55歲以上高血壓患者首選CCB