NCPAP治療新生兒呼吸衰竭的監(jiān)護(hù)

N-CPAP治療新生兒呼吸衰竭的監(jiān)護(hù)經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（N-CPAP）已在新生兒疾病治療中廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)最初使用簡(jiǎn)易CPAP大多為自制的水封瓶式，純氧吸入，無氧濃度調(diào)節(jié)，無加溫裝置，效果差。目前，我院應(yīng)用具有調(diào)節(jié)吸入氧濃度、流量、壓力及加溫濕化等功能的STEPHANN-CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）小兒呼吸機(jī)治療多種新生兒疾病引起的呼吸衰竭、早產(chǎn)兒呼吸暫停，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法一般資料2003年7月?2004年12月在我院危重新生兒監(jiān)護(hù)室應(yīng)用N-CPAP治療的新生兒24例，男14例，女10例;日齡3h?22天;早產(chǎn)兒10例，足月兒14例;體重1000?1500g3例，?2500g8例，>2500g13例;早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）4例，呼吸暫停6例;新生兒肺炎（包括胎糞吸入綜合征）合并呼吸衰竭9例，左向右分流的先天性心臟病并肺炎呼吸衰竭1例，危重新生兒術(shù)后并呼吸困難4例，其中膈疝術(shù)后1例、先天性肥厚性幽門狹窄術(shù)后1例、巨結(jié)腸術(shù)后1例、右腎輸尿管狹窄手術(shù)后1例。按血?dú)夥治龇諭型呼吸衰竭［PaO2<（50mmHg）］11例，II型呼吸衰竭（PaO2<>PaCO2>）13例。方法德國(guó)STEPHAN公司生產(chǎn)N-CPAP小兒呼吸機(jī)，連接配套管路，根據(jù)體重選擇適當(dāng)型號(hào)鼻塞。調(diào)好空氣、氧氣流量、呼氣末壓力參數(shù)，打開加溫濕化器，將鼻塞貼切地插入患兒雙鼻孔，鼻塞支架固定在頭帽上。最初呼氣末壓力調(diào)到4?6cmH2O,用CPAP后PaO2仍低，可逐漸增加壓力，每次以1?2cmH2O的梯度提高，最高壓力不宜超過8cmH2。。同時(shí)可按?的幅度提高FiO2，也可將壓力保持在5?6cmH2O不變，僅提高FiO2，使PaO2達(dá)到50-80mmHg;若PaO2不能維持在50mmHg以上，改用氣管插管機(jī)械通氣;若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低FiO2，每次遞減;當(dāng)FiO2<時(shí)，PaO2仍維持在50?80mmHg，可按每次1cmH2O的梯度遞減壓力直至降到2?3cmH2O。病情保持穩(wěn)定及血?dú)庹?，可撤除CPAP,改用頭罩吸氧。監(jiān)測(cè)血?dú)饧安∏樽兓?結(jié)果臨床治療效果治療有效20例:呼吸困難、呼吸窘迫緩解，呼吸暫停消失，血?dú)夥€(wěn)定在正常范圍。使用N-CPAP時(shí)間13?96h，平均34h。其中2例RDS患兒撤除N-CPAP機(jī)后24?36h時(shí)，又逐漸出現(xiàn)呼吸困難，再次N-CPAP呼吸支持仍有效。治療無效4例，改氣管插管機(jī)械通氣后，均成功救治。本組病例均治愈出院。6例早產(chǎn)兒呼吸暫停應(yīng)用N-CPAP的參數(shù)較低:呼氣末正壓4?5cmH2O、氧濃度％?％、流量4?6L/min，N-CPAP呼吸支持后，呼吸暫停未再發(fā)生。4例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征生后4?8h開始應(yīng)用N-CPAP呼吸支持，參數(shù)較高:呼氣末正壓6?8cmH2O、氧濃度％?％、空氣流量6?8L/min，3例X線胸片顯示為輕到中度RDS患兒N-CPAP有效，1例胸片顯示為重度RDS患兒N-CPAP無效。9例肺炎并呼吸衰竭患兒中，7例有效，2例胎糞吸入綜合征患兒N-CPAP治療無效。1例房間隔缺損先天性心臟病并肺炎呼吸衰竭N-CPAP治療無效，改為氣管插管機(jī)械通氣，并最終手術(shù)治療。并發(fā)癥鼻黏膜損傷10例，表現(xiàn)為紅腫，無破潰。無腹脹，無氣胸。3討論N-CPAP適應(yīng)證N-CPAP容易安裝，避免了氣管插管引起的并發(fā)癥，方便治療和護(hù)理。主要適用于有自主呼吸、符合以下情況的新生兒:呼吸頻率增快>80次/min、三凹征、呻吟;頭罩吸氧FiO2>?時(shí)，PaO2<50mmHg。其治療RDS的機(jī)制主要是避免肺泡塌陷，使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張，減少肺表面活性物質(zhì)消耗，增加肺功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，改善氧合［1］。CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)，治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，作用機(jī)制尚不清楚。呼吸困難的新生兒使用CPAP，能減少呼吸功和能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞，度過呼吸困難期，避免機(jī)械通氣。此外，N-CPAP還可治療新生兒濕肺及氣管插管拔管后呼吸過渡。監(jiān)護(hù)3.2.1監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度、胸廓起伏、雙肺呼吸音、組織缺氧、腹部情況。觀察呼吸困難、呼吸窘迫有無改善，低氧血癥是否糾正。出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫加重，低氧血癥未能糾正、頻繁呼吸暫停情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，治療無效者，應(yīng)改氣管插管機(jī)械通氣。3.2.2吸氧剛接上鼻塞時(shí)，患兒可能躁動(dòng)，哭鬧時(shí)氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，不能保持氣道壓力?？蛇m當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，有條件時(shí)可用鼻咽導(dǎo)管代替鼻塞。隨著CPAP呼吸支持，缺氧改善，呼吸功減少，患兒舒適，易安靜。3.2.3保持呼吸道通暢妥善舒適地固定鼻塞和管道，及時(shí)清除口咽、鼻、氣管的分泌物，定時(shí)翻身拍背，聽診雙肺，必要時(shí)體位引流。保證濕化罐中水位，調(diào)節(jié)加熱器，使氣道溫度維持在32°C?35°C，如不對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化，必造成下呼吸道失水，排痰不暢，發(fā)生氣道堵塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥［2］?？墒购粑鲤つぜ胺置谖镒兝渥兏稍铮匾獣r(shí)予間歇霧化吸入起稀化痰液、維護(hù)氣道黏膜正常防御功能作用。3.2.4留置口飼胃管既方便喂養(yǎng)，又可排氣。高流速供氣或患兒啼哭時(shí)易吞入氣體而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣。喂奶前或腹脹時(shí)及時(shí)抽吸胃管，防腹脹影響呼吸，或胃腸內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸，加重病情。3.2.5并發(fā)癥的預(yù)防N-CPAP并發(fā)癥有鼻部損傷、腹脹、氣胸等。最常見鼻部損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致局部壓迫性壞死。本組鼻黏膜損傷10例，表現(xiàn)為紅腫，無破潰。為減少或避免鼻部損傷，首先用頭帽和帶子妥善固定好鼻塞，如果鼻塞過緊，則壓迫鼻梁，鼻塞過松，則鼻導(dǎo)管易滑出。同