大病項目政保推動與管理工作崗位

大病工程政保推動與管理工作崗位為做好大病保險工作，公司成立“專項管理和服務團隊”，XX市中市公司成立“市級專項管理和服務團隊”，承辦各縣（區(qū)）成立“縣級專項管理和服務團隊”。完備的各級服務團隊、能夠積極履行各級服務職責，確保每個縣（市、區(qū)）行政區(qū)內(nèi)都有大病服務專員負責合署辦公、醫(yī)療巡查、綜合服務等崗位的具體工作。1、省、市、縣三級專項管理和服務團隊的人員構(gòu)成省級專項管理和服務團隊X名，由省公司總經(jīng)理任主任部門的負責人及科長從事業(yè)務管理崗工作，醫(yī)學背景人員從事服務管理崗工作。市級專項管理和服務團隊X名，由各市公司總經(jīng)理任經(jīng)理，xx任副經(jīng)理，各地市醫(yī)學背景人員從事醫(yī)療巡查崗工作，業(yè)務部、財務部、客服部等部門的負責人分別從事審核崗、綜合服務崗工作。縣級專項管理和服務團隊X名，分別安排本部員工從事綜合服務崗、醫(yī)療巡查崗工作，局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)點也安排了醫(yī)療巡查崗工作人員，在承辦地市的縣區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)，我公司根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療及參保人口情況積極補充醫(yī)療巡查崗工作人員。2、省公司工作職責及組織架構(gòu)為保障我公司能夠參與該工程的承辦服務，省公司高度重視，成立了“大病保險專項領導小組”，組長由省公司總經(jīng)理xx擔任，副組長由副總經(jīng)理XX擔任，成員由各相關部門負責人組成。工作職責為：負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工程資源、監(jiān)督指導工程落地，并提供產(chǎn)品、人力、精算、信息、財務等全方位支持，全力支持投標人參與該工程的承辦服務。省公司主要任務是提供支持及配合，省公司支持部門如下：(1)業(yè)務管理部省公司業(yè)務部是大病保險的專業(yè)管理部門，負責領導、管理、推動大病保險業(yè)務；審批工程方案、制定業(yè)務政策、組織專業(yè)培訓等相關工作。(2)財務部省公司財務管理部負責大病保險工程會計核算及財務管理工作,對大病保險工程實行單獨核算、本地封閉運行；為確保大病保險資金的安全性、流動性及收益率，對大病保險資金實行專戶管理、專款專用，確保資金收支別離、安全高效；定期與業(yè)務條線進行數(shù)據(jù)核對,確保業(yè)務與財務數(shù)據(jù)一致。(3)人力資源部省公司人力資源部負責指導省公司擬定大病保險組織架構(gòu)、崗位設置及人員配置方案，指導監(jiān)督市公司組建大病保險專職服務隊伍;指導市公司制定醫(yī)療費用審核、醫(yī)療巡查、理算及駐點等服務人員的考核方案并在每個季度末考核執(zhí)行。(4)信息技術部負責大病保險系統(tǒng)和智能醫(yī)療審核系統(tǒng)的維護，為與當?shù)鼗踞t(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接提供技術支持，確保實現(xiàn)被保險人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費用信息的互聯(lián)互通;建立完善的內(nèi)控機制，維護網(wǎng)絡安全，保證應用系統(tǒng)的可用性、完整性和保密性，防止客戶信息泄露；進行數(shù)據(jù)庫建設，為政府部門政策調(diào)整和落地機構(gòu)數(shù)據(jù)測算提供數(shù)據(jù)支持；負責業(yè)務、財務、理賠等各個系統(tǒng)之間的連接維護，確保數(shù)據(jù)在各個系統(tǒng)之間的自動流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性；建立應急處理機制，在發(fā)生突發(fā)事件時，第一時間為政府部門和落地機構(gòu)提供技術支持。(5)理賠部總公司理賠部負責指導省公司按照大病保險政策規(guī)定，建立理賠核算、檔案管理等制度；負責大病保險疑難案件的最終審核；監(jiān)督指導省公司落實政府部門“一站式”結(jié)算要求，確保政府惠民利民政策落實到位。(6)客戶服務部省公司客戶服務部設立“大病保險投訴處理小組”，建立完善的大額病醫(yī)保投訴處理機制，及時解決大病保險糾紛，維護消費者合法權(quán)益；制定具體客戶服務落實措施，制定醫(yī)療服務評價、醫(yī)療機構(gòu)評審等制度，建立服務質(zhì)量監(jiān)督機制。(7)風險合規(guī)部省公司風險合規(guī)部負責對大病保險工程的投標資質(zhì)及投標文件內(nèi)容進行合規(guī)風險審核并出具法律意見書；按照政府和監(jiān)管部門的要求全面監(jiān)督指導省公司合規(guī)經(jīng)營，對不符合要求的行為提出風險警示并指導更正。3、省公司崗位設置為保障該工程高效、規(guī)范、有序運行，將成立“大病保險服務團隊”，專項負責大病保險工程運營，并下設綜合管理類及專業(yè)技術類共計8個職能崗位。工作職責：全面負責大病保險工程的具體實施，確?；鸢踩?、確保數(shù)據(jù)安全，各個環(huán)節(jié)流程暢通無阻，順利、有效落地。各崗位任務如下：(1)投保管理崗負責配合合署辦公要求按時提取全市大病保險參保人員明細數(shù)據(jù)和投保費用支付。并負責管理承保清單的核對、承保數(shù)據(jù)錄入及核保工作，及其他醫(yī)保管理部門合署辦公工作機制要求的相關工作。(2)綜合管理崗綜合協(xié)調(diào)、推動大病保險工作，督導落實各條線相關服務舉措;定期匯總分析工程運營情況，按時將匯總報告提交政府相關部門；綜合研究相關國家政策，為各條線改進管理方式、提高服務水平提供意見建議，及其他醫(yī)保管理部門合署辦公工作機制要求的相關工作。(3)客服專線崗為客戶提供大病保險政策、業(yè)務經(jīng)辦保險咨詢服務；負責大病保險接報案、理賠查勘調(diào)度工作，負責投訴案件的受理工作；落實醫(yī)療服務評價、醫(yī)療機構(gòu)評審工作，并形成反應建議，按時向政府主管部門匯報；按季度開展客戶滿意度問卷調(diào)查、客戶回訪等工作，查找服務方面存在的缺乏，定期匯總服務改進建議，促進服務質(zhì)量不斷提高。(4)監(jiān)督稽核崗對大病保險工作承保、理賠進行全流程合規(guī)性監(jiān)控，確?？蛻粜畔蚀_完整，確保賠付資金真正用于被保險人；對大病保險資金列支的合規(guī)性進行監(jiān)控，確保工程資金在安全性、流動性和收益率的前提下正常運轉(zhuǎn)；對系統(tǒng)的安全性進行實時監(jiān)督，確保參保人員的信息不泄露；對客戶服務的群眾滿意度進行定期檢查和不定期抽查，促進客服質(zhì)量不斷提高；接受并處理各級舉報投訴工作，并及時與醫(yī)保部門溝通反應。(5)信息技術崗完成合署辦公相關工作：負責按醫(yī)保管理部門的安排進行大病保險系統(tǒng)業(yè)務需求變更的方案確定、功能測試、系統(tǒng)操作培訓、信息發(fā)布、系統(tǒng)問題處理、后臺數(shù)據(jù)提取和操作權(quán)限分配等日常管理工作;負責對大額大病保險合署辦公使用的計算機設備進行統(tǒng)一管理；負責辦公網(wǎng)絡、大病保險系統(tǒng)及數(shù)據(jù)的安全管理。及其他醫(yī)保管理部門合署辦公工作機制要求的相關工作。(6)財務管理崗負責按照市級合署辦公室的要求協(xié)助進行全市大病醫(yī)保基金的管理、指導、監(jiān)督和檢查工作；負責全市大病保險基金支付工作(7)審核結(jié)算崗按照XX市大病保險的政策規(guī)定，負責大病保險費用審核、結(jié)算、理賠接待、檔案整理等工作，協(xié)助相關政府部門做好違規(guī)處理工作;監(jiān)督指導各落地機構(gòu)“一站式”結(jié)算服務穩(wěn)定、高效進行，確保被保險人方便、及時享受大病保險待遇；負責資料整理、賠案繕制管理、系統(tǒng)中賠案的處理、案件核賠等工作，對到達大病保險給付標準的案件，按照國家基本用藥目錄的要求，對患者的住院材料進行最終審核管理，及其他醫(yī)保管理部門合署辦公工作機制要求的相關工作。(8)服務監(jiān)督崗/駐院監(jiān)督崗在醫(yī)保管理部門授權(quán)或聯(lián)合辦公模式下，通過協(xié)助醫(yī)保管理部門醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估及優(yōu)化支付方式等措施，進行合理的醫(yī)療費用管控；對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等費用；定期匯總整理醫(yī)療巡查結(jié)果，按時向政府主管部門和醫(yī)療機構(gòu)進行反應。對平常協(xié)助檢查中疑似有過度施治、降低治療標準、推諉病人的病例以及高額醫(yī)療費用情況進行監(jiān)督并向醫(yī)保管理部門反應，必要時將協(xié)助醫(yī)保管理部門組織專家組對特定案件進行集中審核，及其他醫(yī)保管理部門合署辦公工作機制要求的相關工作。4、市公司工作職責及崗位設置根據(jù)醫(yī)保管理部門的要求和安排，派駐工作人員到服務區(qū)縣參與合署辦公，協(xié)助醫(yī)保管理部門開展日常審核、結(jié)算、服務監(jiān)督、巡查等工作。區(qū)縣機構(gòu)主要任務是在當?shù)蒯t(yī)保管理部門指導下參與合署辦公,主要任務是協(xié)助醫(yī)保管理部門日常審核、結(jié)算、服務監(jiān)督、巡查工作，設立崗位如下：(1)投保管理崗負責配合合署辦公要求完本錢轄區(qū)內(nèi)大病保險的投保相關工作。(2)綜合管理崗綜合協(xié)調(diào)、推動大病保險工作，督導落實各條線相關服務舉措。負責每月5日前將上月合署辦工作開展情況上報市級合署辦公室等及其他醫(yī)保管理部門合署辦公工作機制要求的相關工作。(3)財務管理崗負責協(xié)助區(qū)縣合署辦在本轄區(qū)大額大病保險基金的管理工作。(4)信息技術崗負責對合署辦公機構(gòu)使用的計算機設備進行統(tǒng)一管理；負責大病保險系統(tǒng)本地區(qū)操作用戶權(quán)限分配等日常管理工作；負責本地區(qū)辦公網(wǎng)絡、大病保險系統(tǒng)及數(shù)據(jù)的安全管理。(5)審核結(jié)算崗負責所在區(qū)縣協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)大病保險費用結(jié)算和