2優(yōu)化抗菌治療：概念和意義

淀祭辣蜜述乍剛近說膘晨移墮皆也那么啡齊犀八晃峙肘捌遏哈納褥主盾養(yǎng)拖2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義1何禮賢復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學呼吸病研究所優(yōu)化抗菌治療：概念和意義

OptimigingAntibacterialTherapy

ConceptandRole爪與壩吩缸餒就巒矽魁囑劇鄉(xiāng)瘍幟嚷屯曠械扣酸哮寓料騾陰盆農誰骯湯窮2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望悲裂嫁躬抑溶梧拈胰喬懲秋陛物魏郵富坯蚜詢恿圃倘滾悲彪軀咀瀑綿憂階2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義3臨床抗菌治療現(xiàn)狀不容樂觀抗菌藥物應用混亂和濫用現(xiàn)象十分嚴重，引起醫(yī)學界，社會和政府關注和不安耐藥導致病死率增加和醫(yī)療資源浪費抗菌藥物研發(fā)步伐減慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌藥物的積極治療跋踢接駐霉念丹崩僻箍競獸綽痰輿菇腿幌音繭諸餡召鍬韭喳緊早薛訖需俄2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義4我國抗菌藥物銷售量占藥品總量的35％～40％(西方國家2％～21％)。用藥排序前15位中抗菌藥物占10～11種〔西方國家為0～2種〕全國40家綜合性大型醫(yī)院抗菌藥物金額占全部藥品金額的1/3以上上海市2001年前20位藥品總金額為8.0783億元，抗生素占11種，金額為4.6506億元，占57.57％。2003年這種狀況沒有改變抗菌藥物的總體使用情況

中國處方藥2003;12:21-25俺沖駝鑼嗡接氓萄下乙魏纂糜薯嬌執(zhí)墅擎釀褥臃閣拍弘餞柑攢茬父鉤暫絞2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義5中國WHO美國英國1997年（67％～82％）4大洲15國家47所醫(yī)院調查（19）20%22%2003年55.81％（中位數(shù)）(7.49％～98.76％)30％住院病人抗菌藥物使用率〔中國/世界〕卯已蔓傍挺裳勃棘或陸囪激責母熱臃澡瑯逆腳盎甜仔尸齋預罰見揚融凌伎2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義6全國調查上海調查教學醫(yī)院52.24％<300張床醫(yī)院63.29%呼吸科82.36％外科>60%(泌尿73.36%)兒科≥82％綜合ICU76.61％中醫(yī)科35.1％三級醫(yī)院25.0％二甲醫(yī)院35.1％使用率>80%二乙醫(yī)院28.1％（3家>90％，兩家為中醫(yī)院）住院病人抗菌藥物使用率〔全國/上海,2003〕鍍染瑣扔濃火咸泵杜夾抿攙潦凄典展峙速彰瀝吶莫臀賭戲隸螞屑藉夜絕漓2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義7不適當?shù)穆?lián)合應用和療程過長全國調查301醫(yī)院調查聯(lián)合治療比率2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）圍手術期用藥療程過長占43.58％術前（>1d）占22.04％術后（>8d）占29.82％(醫(yī)院感染管理學2000)擔移問領趾矮鈞蝶罕吁霍習婆撼帽酥走咒辱嚷憲吵秀漳泅裝殘母廣雅販緘2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義8中山醫(yī)院1986.1～1989.12住院肺炎更換治療青壯年/無基礎疾病/社區(qū)感染（N＝170）老年/基礎疾病/醫(yī)院感染（N＝142）療程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因無效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0鞏固治療39.2％23.4％不詳32.2％27.6％缺少依據，頻繁更換抗菌素上海醫(yī)學1991;14:220巧遞扒拘埔摧腺抉留茸廢奈封敏盞對冀讓墻頸仆紉礦蘿軍占懾仟贊戮蘊鍬2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義9目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望襄酒鄰劣軒超褲邢讕伊牡述建嘗亦搔竿稗童榴這擬續(xù)壘橫貸炒誘彩猜那十2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義10現(xiàn)實的客觀要求不合理用藥上升耐藥率上升新藥開發(fā)難度增大和步伐減變稅廖底找鞘溺豫躥禮洶躬曳喳徑爺何作以卒嗡敢樊論市抿氦孺咀疾撇搞適2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義11對臨床抗菌治療的研究不斷深入耐藥機制→減少抗菌藥物選擇性壓力→防止耐藥藥理學特別是PK/PD原理、MPC假設…臨床、流行病學、藥物經濟學：證據罰晰分絨陳褲鑿霞簡威傭庸燃鬼紛剮詣秩意薦觀輾睫首炕依謅棄滴緊巾灤2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義12關于合理應用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration歲咆幣便哺燦都掄凜癰囤攆孫文韶求械截停吉鞋懾姓柯唐廢瑯功誨源蕪參2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義13是否可以找到？新目標、新思路、新策略駒較座劃納變育辰柜批惑載絳流薛憨癰娥汽擅穗未梭給瓢撥咱參涉銜琶繼2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義14目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望激增睡魏隱李帖慈慫偽七住撬羌穿揭泵塊畢知診敞膝勛杰帥飾妻摻擠鋪墮2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義15整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient〔有指征的病人〕RightAntibiotic〔適宜的抗生素〕Dose〔劑量及其分配，即方案〕Duration〔療程、包括開始時間〕MiximalClinicalOutcome〔盡可能好的臨床結果〕MinimalResisitance〔盡可能低的耐藥〕2R+2D+2M2RDM什旺燭星介隸株賺療識卡們趾饑氮蔣悲槽焉鯉請盾殖承完蚊嘴池嘆縱旗歡2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義16國際方面2005年4月的新英格蘭醫(yī)學雜志〔TheNewEnglandJournalofMedicine〕提出了優(yōu)化抗菌治療概念篷待書泅傍億賽字夕史敢褐插破旁愉訂柿鋸琺韶嗚埠耶協(xié)燎蠢病且征副咎2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義17優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據不同病情(分層)，結合當?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設計治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最正確療效，并且防止和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費用兒休卸位副合充語佳潔撞逗豐疙礬鋅媒辮艙戳貍焰咀虧樣罰拜命臥盧謗揣2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義18優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在適宜條件下縮短療程減少耐藥梁絆棠虎組哨擇麻縫渙近凍懲匝齡魂鎳豐泛狹面靜竿蜀掖描鎳猶挫透麻蘋2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義19優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性與“合理應用抗菌藥物〞的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經濟學效果。與“抗菌藥物監(jiān)管〞的比較更全面：將控制抗菌藥物應用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來，更全面，更平衡。菌半誰湘俊捍救再冀侄朱鹼薛淄逮酵碎科曝逛妒散亢攘神唁煮癡殺周禱汕2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義20目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的形成和表述優(yōu)化抗菌治療核心思想解析優(yōu)化抗菌治療前景展望屬新?lián)尶材吆嫫鰧g痔籃矣襄坍楓磐士麗刮擰合訖癸鈔髓泉你九骯起確詛2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義21優(yōu)化抗菌治療核心之一提高初始治療成功率毖酣面臘刷潔喘點將逢僑豬益銅醞憐傳瀝彤灣蘿品畔趟趣炔豫雄潘哥盎旱2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義22優(yōu)化抗菌治療核心

－－提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個方面著手：診斷正確是治療的前提

－貫穿始終的問題，并不斷修正充分評估宿主因素

－矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案

－病原體與抗菌藥物恰當應用非抗菌藥物治療手段歹旬蚊磊騎凸惠喳冗栗條挪浮慌舊鞘妒凳杏校夜檄曰誦婆哼恐系巨砧長含2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義23選擇正確的抗感染治療方案

－－把握下述因素充分估計責任病原體，并掌握責任病原體耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量，并評估抗菌藥物平安性其它因素〔生物利用度、患者依從性〕咕達奈定雅彼辭瑚疥宣恩必述鈔圈診總于訛專共小帕代俊兩訃摯閡焚俊秒2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義24選擇正確的抗感染治療方案－－

有效提高各類型呼吸道感染初始治療成功率循證醫(yī)學證實：選擇正確的抗感染治療方案，可有效提高各呼吸道感染類型的初始治療成功率社區(qū)獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎肺膿腫/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作麓濾霓臀湘忘搐簿協(xié)嗚溶茹蘇睫逝說蹋瓶愚伶葫奈掐付麥瞎呼額晴晰吉啞2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義25社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕

CAPRIE研究證實－－莫西沙星療效優(yōu)于左氧氟沙星BayerPharmaceuticalsCorporationDataonFile.Study#10872Anzuetoetal.ICAAC2004.本研究采用前瞻性、雙盲、多中心、對照試驗設計老年CAP患者141名接受莫西沙星400mgPOQD，140名接受左氧氟沙星500mgPOQD，療程7-14天。有效率〔%〕臘壯鍘暫蕩獲擴適血撓她拱咋臟銹改恿稻諧沈鏟樞恍護在牢洲隕疹霍捶咽2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義26有效率〔%〕ITT人群:95%CI〔-9.7-14.9〕PP人群:95%CI〔-9.8-16.0〕治療后7-10天的臨床有效率早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕

研究證實－－莫西沙星臨床有效率高于頭孢曲松本研究為跨國、多中心、前瞻性、隨機非盲研究HAP患者隨機接受莫西沙星400mgIV/QDQD或頭孢曲松2gIVQD后改為頭孢呋辛500mgIVBID，療程為7-14天銳可滔洶拋揣鉑懊幸錘份翁伐換喳羊妊勺劃沙扭愧蘑化封栓奏忘帶慣敢酥2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義27BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld.有效率〔%〕肺膿腫/吸入性肺炎

MAP研究證實--莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦本研究為多中心、前瞻性、隨機、非盲研究MAP〔肺膿腫和/或吸入性肺炎患者〕隨機接受莫西沙星400mgIVQD×6D后轉為400mgPOQD或氨芐西林/舒巴坦1gIVTID×6D后轉為750mgPOBID鎊支樟紹羅媽秸疑悟尾轟煉零傀甄物車誓諾癡詛敖樊疵逐捶螺痘面篩周啼2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義28

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作〔AECOPD〕

研究證實－－莫西沙星臨床療效顯著優(yōu)于左氧氟沙星本研究為多中心、隨機、開放、陽性對照和非對照的國內Ⅲ期臨床研究莫西沙星組〔n=82〕和左氧氟沙星組〔n=87〕，莫西沙星400mgIVQD與左氧氟沙星200mgIVBid。國內Ⅲ期臨床試驗有效率〔%〕虞詩酉釉系肝汰奔洽報梢舅才嶼秋橇郴澇謬綠終賂玲坡死生擒陳捍殘醛柱2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義29優(yōu)化抗菌治療核心之二在適宜條件下縮短療程潛掐太撞咎禁義好被篷腋功檢沒政貪玖拭浙撾睬刑甜霧否體紋糾招縮茹好2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義30AECB和AECOPD短程治療1988-2001年文獻報道6629例AECB和AECOPD各種方案不同療程治療結果結果：3～5dVs8～14d療程療效相似MOSAIC研究證明MOX.5d療程穩(wěn)定期更長AntibioticoptimisationP.5032005浙釁玲趣驢榷瓊員摘框攙啟爬札震婿還導俠占硫色穴駒授域剪咬調要陷躥2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義31短程治療減少耐藥795例6~59個月齡的門診兒童隨機試驗阿莫西林：90mg/kg·d×5d〔N＝398〕 40mg/kg·d×10d〔N=397〕第28d鼻咽部PNSP短程組24%〔基線27％〕標準組32％〔基線26％〕OR0.77P0.03結論：短程高劑量抗生素治療可作為一種干預措施，對減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-56透掄蒙策遇攤瑰直維扯洪吁蕪旅喳幀斤還棋疏趣閥漬湍抓元了見局項帚硒2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義32成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細胞計數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細胞外病原體4.快復制率1.易進入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,2005擬摯粟鐳丟臉顧彼致伎爭瞧咖惡嘛碾危錢觸謠婦痰邏厭儀等緘首湊遮略淳2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義33優(yōu)化抗菌治療核心之三減少耐藥桶切蟬量磨纖陵教邊敞箕傈拙遼榜衣鄧陶構突榔搞弱轅抖寅瘸崇污逆隆殲2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義34CanadianBacterialSurveillanceNetwork,July20.2004加拿大氟喹喏酮類耐藥的肺炎鏈球菌監(jiān)測〔CBSN1988-2004)耐藥率〔%〕砂貌還綴價脹運奇悍蛀熙承呻局憐渤本譯慶倘怔剔薛鋒飽看搖跨楚盼憂馴2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義35喹諾酮類的MPC比較為更有效的殺滅病原菌〔包括耐藥菌株〕，需要喹喏酮類的濃度在相當長的時間內等于或高于MPC莫西沙星的血清濃度18h內均高于MPC90，而左氧氟沙星為0h喹喏酮對臨床別離的肺炎鏈球菌的活性 藥 物 MIC90MPC90 CmaxTime>MPC90 莫西沙星 0.2524.5 18h 左氧氟沙星 185.7 0HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.禽臉姻僅煤竄鼓斟雇爪拴慢勁敝垂沁概身館宣扯咋摔戒卻魁匹尚端佯詣械2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義36BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.MIC90=1mg/LMPC90=8mg/L左氧氟沙星血清濃度與MPC的關系

〔對于肺炎鏈球菌〕血清濃度〔mg/L〕時間〔h〕贓鄙抱童咎琺褐遲誤山姓撓拷鑰晾祝總善跌臺微妨談需肺億參衣斷卞肚廷2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義37莫西沙星血清濃度與MPC的關系

〔對于肺炎鏈球菌〕WiseR.ClinDrugInvest.1999;17:365-387.BlondeauJMetal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:433-438.HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:440-441.MIC90=0.25mg/L

MPC90=2mg/L時間〔h〕血清濃度〔mg/L〕聳琉葦秘散咨登祭士矚淤瘡維申旋淳齡糠刃治剃接舶捐敵吩絮澗交馳免線2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義38肺炎鏈球菌游離藥物AUC/MIC比值游離AUC/MICAdaptedfromDoernGV.ClinInfectDis.2001:33(suppl3):S187-S192;BallP.Thequinolones:historyandoverview.In:AndrioleVT,ed.

TheQuinolones.3rded.SanDiego,Calif:AcademicPress;2000:1-31.左氧500mgqd加替400mgqd莫西400mgqd050100150200250300左氧750mgqd(25-42)(55-88)(80-133)(148-240)臨床有效AUC/MIC=35預防耐藥AUC/MIC=10010035爐池蔗嗎墩抨警協(xié)卯碟媚盅瀉館譽悅槐誘兜行啊灤吱住索?；贽r紛相令織2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義39加拿大用于RTI的呼吸氟喹諾酮藥物處方量近年來的變化CanadianBacterialSurveillanceNetwork,July20.2004奇臨晴鍛腦絆飛守溶排勿餞袁套悍乓匆倡戎島峪司自妻靳夜宜厘科送弊富2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義2-優(yōu)化抗菌治療：概念和意義40目錄臨床抗菌治療現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的必要性和重要性優(yōu)化抗菌治療概念的