2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：5

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.腮腺

正確答案:(1)觀察并觸診腮腺有無腫大。腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常時觸診摸不出腮腺輪廓。腮腺腫大時可見到以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。

(2)檢查腮腺導(dǎo)管開口處有無分泌物。腮腺導(dǎo)管開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對面的頰黏膜上。腮腺腫大見于急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。2.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3．張力性氣胸。

(二)禁忌證

1．結(jié)核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠

布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時做準(zhǔn)備。

(四)方法

1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。

引流管伸入胸腔的長度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

(五)注意事項

1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長度及固定正確。3.布魯金斯基征

正確答案:布魯金斯基征

1．受檢者取仰臥位去枕，雙下肢伸直

2．左手托扶受檢者枕部，右手置于其胸前

3．使頭部前屈

4．觀察雙下肢變化4.避免暗示性套問

正確答案:在詢問時，可有目的、有計劃地提出一些問題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問或有意識地誘導(dǎo)病人提供符合詢問者主觀印象所要求的材料。如對腹痛的病人不應(yīng)直問：“你腹痛時疼痛向右肩放射嗎?“而應(yīng)變換一種方式提問：“腹痛時，疼痛對別的部位有影響嗎?“這樣獲取的病史就比較客觀、真實。5.骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遺傳代謝性疾病

D、骨質(zhì)疏松患者

E、血液系統(tǒng)疾病

正確答案:A,B,C,E6.重復(fù)提問

正確答案:有時為了核實資料，需要就同樣的問題多問幾次，重申要點。但無計劃的重復(fù)提問可能會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。結(jié)合其他問診的技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問。7.下列不屬于心包腔穿刺術(shù)常用穿刺途徑的是

A、經(jīng)左鎖骨中線第5肋間穿刺

B、經(jīng)胸骨左旁第5肋間穿刺

C、經(jīng)由心尖搏動處穿刺

D、經(jīng)劍突下穿刺

正確答案:A8.耳

正確答案:(1)耳廓：觀察受檢者耳廓有無外傷、結(jié)節(jié)及畸形等。

(2)外耳道：用右手將受檢者左側(cè)耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無溢液、有無耳廓牽拉痛等。以同樣方法用左手檢查右耳。

外耳道如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內(nèi)有局部紅腫、疼痛，并有耳廓牽拉痛者為癤腫?；撔灾卸字鹿哪ご┛讋t可見膿性分泌物。

(3)乳突：①觀察乳突區(qū)皮膚有無紅腫、瘺管或瘢痕等。②以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時按壓，檢查有無乳突壓痛。乳突炎時在乳突部皮膚可見紅腫并有壓痛。

(4)聽力(粗測法)：①囑受檢者閉目，并用一手掩耳；②檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽到聲音為止。以同樣方法檢查另一側(cè)。聽力正常時，一般在1m處即可聽到捻指聲，兩側(cè)聽力大致相同。聽力減退見于耳道耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、耳硬化等。9.問題類型

正確答案:1．一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服?“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再有側(cè)重地追問一些具體問題。

2．特殊問題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時開始腹痛呢?““你腹痛有多久了?“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?“特殊問題要求獲得的信息更有針對性。

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。

詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“(一般提問)

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指痛的地方)，在肚臍的上方。“

詢問者：“請告訴我，你痛的情況?！?一般提問)

病人：“哦，太糟了。“

詢問者：“疼痛像什么樣?“(直接提問)

病人：“燒灼樣“。

詢問者：“痛在深處還是在表面?“(直接選擇提問)

病人：“相當(dāng)深。“

詢問者：“痛的部位有變動嗎?“(直接提問)

病人：“不“。

詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害?“(直接提問)

病人：“吃飯后疼痛加重?！?/p>

詢問者：“哪些情況使疼痛減輕?“(直接提問)

病人：“空肚子時?！?/p>

開始提問時，應(yīng)避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要

的資料變得困難費時。10.胸壁

正確答案:(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。

(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。

正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。

胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。11.過渡語言

正確答案:是指問診時用于兩個項目之間的轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新項目及其理由。例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵砜床〉哪康?，現(xiàn)在我想問你過去的病情，以便了解它與你目前的疾病有何關(guān)系，從兒童時期回憶起追溯到現(xiàn)在(停頓)“你小時候健康情況如何?“用了這種過渡性語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題，以及為什么要詢問這些情況。良好的過渡語言例子還有①過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨?；你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個盡可能完整的家譜，預(yù)測和治療未來的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?“②過渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問你全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要?！?2.膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．穿刺抽吸膝關(guān)節(jié)腔積液或分泌物，做常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查，以確定病變性質(zhì)。

2。往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或其他造影劑，做關(guān)節(jié)放射線造影檢查，以了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況。

3．關(guān)節(jié)腔早期引流。

4．向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。

5．做關(guān)節(jié)腔沖洗。

(二)穿刺部位

自髕骨上方、骨四頭肌腱外側(cè)向內(nèi)下穿刺入關(guān)節(jié)囊；或于髕骨下方、髕韌帶旁向后穿刺達(dá)關(guān)節(jié)囊。

(三)準(zhǔn)備工作

治療盤(碘酒、乙醇溶液、棉簽、甲紫、局部麻醉藥等)、關(guān)節(jié)穿刺包、手套等。

(四)操作方法

1．確定穿刺部位并用甲紫標(biāo)志穿刺點。

2．術(shù)者與助手戴無菌手套。

3．常規(guī)消毒皮膚，鋪好無菌洞巾。

4．用2％利多卡因從皮膚至關(guān)節(jié)腔行局部麻醉。

5．用7～9號針頭沿麻醉途徑刺入關(guān)節(jié)腔，緩慢進(jìn)行抽吸，速度不宜過快，以免針頭發(fā)生阻塞。若針頭阻塞，可將注射器取下，注入少許空氣，排除阻塞，然后繼續(xù)抽吸。

6．抽吸完畢，迅速拔出針頭，以免針尖漏液污染關(guān)節(jié)周圍組織。術(shù)后穿刺部位蓋消毒紗布，用膠布固定。如抽液完畢后須注入藥物，則應(yīng)另換無菌注射器。

(五)注意事項

1．穿刺器械及手術(shù)操作均須十分嚴(yán)格消毒，以防無菌的關(guān)節(jié)腔溶液發(fā)生繼發(fā)感染。

2．穿刺動作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

3．若關(guān)節(jié)腔積液過多，抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。

(六)質(zhì)量要求

1．選擇穿刺點正確。

2．進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后固定針頭注射器。

3．術(shù)畢覆蓋無菌敷料加壓包扎。13.腹壁反射

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚

2．上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃

3．中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃

4．下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃

5．劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右14.引證核實

正確答案:為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。

例1：病人：“我常有胸痛“。

詢問者：“請你確切地說明一下是怎樣的感受“。

例2：病人：“我父母都有冠心病?！?/p>

詢問者：“他們怎樣知道得了冠心病?“或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有冠心病?“15.骨髓穿刺術(shù)的部位有

A、髂前上棘穿刺點

B、腰椎棘突穿刺點

C、髂后上棘穿刺點

D、髂棘

E、胸骨穿刺點

正確答案:A,B,C,E16.脊柱及四肢

正確答案:(一)脊柱

受檢者取坐位或立位。

1．脊柱彎曲度

(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐海瑒潐汉笃つw即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于強(qiáng)直性脊柱炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前彎曲稱為脊柱前凸。見于晚期妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開后正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐、立位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。

2．頸椎活動度

(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。

(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。

(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。

(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。

3．腰椎活動度

(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及足趾，觀察屈腰程度。

(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。

(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。

(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。

(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進(jìn)行被動運(yùn)動以判斷頸椎、腰椎活動度。

(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右側(cè)彎45°，旋轉(zhuǎn)60°～80°；腰椎在臀部固定時，可前屈75°～90°，后伸30°，左右側(cè)彎各20°～35°，旋轉(zhuǎn)30°；胸椎活動度很?。击咀祹缀醪换顒?。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤、脊椎骨折或脫位及椎間盤突出。

4．脊柱壓痛與叩擊痛

(1)壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個按壓每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱無壓痛。

(2)叩擊痛：①直接叩診法。用叩診錘或手指(右手中指)直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎。②間接叩擊法。受檢者取端正的坐位，檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。③正常人脊柱無叩擊痛。脊柱結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出時，可有壓痛、叩擊痛。

(二)四肢

受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。

1．形態(tài)

(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指(趾)、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。

(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。

杵狀指(趾)多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌，即手掌魚際處深部毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲?yán)重蒼白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。

2．浮髕試驗若膝關(guān)節(jié)腫脹時應(yīng)做此試驗，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余四個手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。

(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。

(三)運(yùn)動功能

囑受檢者主動進(jìn)行以下運(yùn)動，如不能完成，則協(xié)助其進(jìn)行被動運(yùn)動。

1．指關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈時可以緊握成拳。

2．腕關(guān)節(jié)運(yùn)動

(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動。

(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運(yùn)動。正常腕關(guān)節(jié)伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者盡量主動屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運(yùn)動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運(yùn)動。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180°。

4．肩關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。

5．髖關(guān)節(jié)運(yùn)動

(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動。

(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即．表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運(yùn)動。

(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45°。

6．膝關(guān)節(jié)運(yùn)動仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達(dá)180°，屈時小腿后部可與股后部相貼。

7．踝關(guān)節(jié)運(yùn)動囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻(足底朝向人體中線運(yùn)動)和外翻(足底離開人體中線的運(yùn)動)運(yùn)動。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35°，跖曲約45°，內(nèi)、外翻各約35°。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達(dá)到各自的活動幅度時，為關(guān)節(jié)運(yùn)動受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。17.月經(jīng)史

正確答案:包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

初潮年齡[行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天)]末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡

例：14[(3～4)/(28～30)]2002年6月12日(或50歲)18.連續(xù)性血液凈化技術(shù)

正確答案:連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)也被稱為CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)，作為一種體外循環(huán)治療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于危重患者救治，成為ICU必備的救治手段。

(一)技術(shù)原理

CRRT是指利用超濾、彌散、吸附的原理，連續(xù)性清除循環(huán)中的有害物質(zhì)，對臟器功能起支持作用的系列血液凈化技術(shù)。它通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，持續(xù)不斷清除循環(huán)中(包括部分組織中)存在的一些致病性介質(zhì)，解除對生命的威脅，有效地維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，包括血流動力學(xué)、酸堿、水、電解質(zhì)乃至代謝平衡、免疫功能、細(xì)胞功能，從而為后續(xù)的病因治療創(chuàng)造條件、爭取時間。

(二)適應(yīng)證

1．復(fù)雜、嚴(yán)重的或伴MODS的急性腎衰竭。

2．?dāng)D壓綜合征。

3．溶血性尿毒綜合征。

4．嚴(yán)重的、無法控制的水負(fù)荷過多。

5．多種藥物、毒物中毒。

6．?dāng)⊙Y、嚴(yán)重感染。

7．全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性重癥胰腺炎、病毒感染早期。

8．多器官功能障礙綜合征(MoDS)。

9．ARDS。

10．各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

11．嚴(yán)重乳酸酸中毒。

12．嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷。

13．高熱、中暑。

14．急、慢性肝功能衰竭。

(三)技術(shù)方法

1．設(shè)備目前臨床常用的CRRT設(shè)備有：①BM25，Accura，Aquarius(Baxter，USA)；②Prisma(Hospal，F(xiàn)rance)，Prismaflex(Gambro，Sweden)；③DiapactCRRT(B．Braun，Germa-

ny)；④MultiFiltrate(Fresenius，Germany)；⑤EQUAsmart(Italy)；⑥HF400多功能功能血液凈化機(jī)(珠海)。這些設(shè)備具有一體化、高效能的泵系統(tǒng)以及自動的液體平衡系統(tǒng)，具有漏血監(jiān)測功能，可進(jìn)行簡單、快速、自動的預(yù)沖，自動計算并顯示壓力和跨膜壓。

CRRT濾器應(yīng)選擇高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易產(chǎn)生凝血的濾器。

2．操作步驟開機(jī)，待機(jī)器自檢通過后，選擇治療方式，安裝管路和濾器，連接預(yù)沖鹽水、置換液和透析液，進(jìn)行自動預(yù)沖。評估患者，制定治療劑量，確定液體平衡目標(biāo)。建立血管通路，推注抗凝藥首量。預(yù)沖結(jié)束后設(shè)定機(jī)器各項參數(shù)，連接血管通路，開始CRR’I、治療。觀察患者生命體征變化，檢查機(jī)器各項數(shù)據(jù)是否正常。記錄各項參數(shù)。

3．血管通路

(1)方式和部位：CRRT治療需要建立體外循環(huán)的血管通路，大多患者采用的是中心靜脈雙腔導(dǎo)管，其特點是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足(>200ml／min)。常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。不同部位置管各有利弊，頸內(nèi)靜脈置管操作相對簡單，并發(fā)癥少，保留時間較長，常作為首選；股靜脈置管雖然操作簡單，但患者活動受限，易感染；鎖骨下靜脈置管操作相對復(fù)雜，并發(fā)癥較多。

(2)并發(fā)癥和處理

①即刻并發(fā)癥：出血和心律失常是置管中最常見的并發(fā)癥。出血多表現(xiàn)為穿刺部位血腫，原因包括患者凝血功能障礙以及穿刺中誤穿動脈或貫穿血管內(nèi)壁，尤其是誤穿動脈時，出血往往比較嚴(yán)重。一旦發(fā)生血腫，用力壓迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管術(shù)中，插入導(dǎo)絲過深可能刺激心內(nèi)膜而導(dǎo)致心律失常，一旦出現(xiàn)，立即將導(dǎo)絲往外退出一部分即可。心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療。

②遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括感染、導(dǎo)管功能障礙和靜脈狹窄。導(dǎo)管平均留置時間為2～4周，感染的發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時間延長而逐漸增高。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置1周后，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥發(fā)生率達(dá)10％。置管時無菌操作和置管后護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵，保持置管處皮膚清潔干燥，每日或隔日換藥一次，接管時注意無菌操作，盡可能減少導(dǎo)管開放時間。一旦發(fā)生導(dǎo)管感染且抗感染治療無效，應(yīng)立即拔管，通常在拔管24h后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，之后可重新置管。導(dǎo)管位置不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成均可導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙，有效血流量降低。導(dǎo)管貼壁時，可固定導(dǎo)管翼，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可將導(dǎo)管的“動靜脈“端反向連接，但可能增加血液再循環(huán)率，降低有效清除率。如果可疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可采用尿激酶溶栓治療，使用尿激酶時，應(yīng)密切觀察有無出血傾向。據(jù)文獻(xiàn)報道，靜脈狹窄的發(fā)生率為30％～50％，臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管功能不良，有時可發(fā)生一側(cè)肢體水腫及局部靜脈擴(kuò)張，治療方法與其他深靜脈血栓的治療基本相似，必要時拔除導(dǎo)管，拔管時須注意血栓脫落引起的肺栓塞。

4．置換液

(1)置換液種類及配制：①成品置換液；②血濾機(jī)生產(chǎn)置換液；③自行配制置換液。

原則上置換液的電解質(zhì)成分與人體細(xì)胞外液成分接近，堿基常用碳酸氫鹽、乳酸鹽和枸櫞酸鹽。置換液的成分可以根據(jù)患者個體情況進(jìn)行調(diào)整，如高鉀血癥患者應(yīng)降低置換液中鉀離子的濃度以盡快糾正高血鉀；低鈉血癥患者應(yīng)降低置換液中鈉離子濃度以緩慢提高血鈉濃度；酸中毒患者應(yīng)提高置換液中碳酸氫根濃度等。

自行配制置換液可根據(jù)以下配方進(jìn)行：

a．Port配方：第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣10ml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1．6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO250ml，總量4．16L。最終離子濃度為：Na[~+.gif]147mmol／L，Cl[~-.gif]115mmol／L，HCO[z3-.gif]36mmol／L，Ca[~2+.gif]2．4mmol／L，Mg[~2+.gif]0．7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方鈉含量較高，必要時可將1000ml等滲鹽水換成0．45％鹽水，可降低鈉19mmol／L。

b．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方：將等滲鹽水3000ml+注射用水820ml+5％葡萄糖溶液170ml+10％氯化鈣6．4ml+50％硫酸鎂1．6ml配制入輸液袋中作為A液部分，另外5％碳酸氫鈉250ml作為B液部分，二部分同步輸入但不可混合，以免鈣離子沉淀。碳酸氫根在整個治療過程中均衡補(bǔ)充，酸中毒逐漸得以糾正。最終離子濃度為：Na+140mmol／L，Cr110mmol／L，HCO[z2-.gif]35mmol／L，Ca[~2+.gif]1．5mmol／L，Mg[~2+.gif]0．94mmol／L，葡萄糖10．5mmol／L。

(2)置換液輸入方法

①前稀釋法：在濾器前輸入置換液稱為前稀釋法，可有效減少凝血發(fā)生，延長濾器使用壽命，故臨床較多采用。

②后稀釋法：在濾器后輸入置換液稱為后稀釋法，雖然可以節(jié)省置換液用量，但易發(fā)生凝血。

5．抗凝CRRT治療通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸櫞酸抗凝，有活動性出血患者采用無肝素抗凝，應(yīng)依據(jù)患者個體情況選擇適合的抗凝方法。

(1)肝素抗凝法：肝素(UH)的抗凝作用主要是與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時還抑制凝血因子的活性。它的優(yōu)點是使用方便，相關(guān)臨床經(jīng)驗多，半衰期短(約0．5～1h)，有拮抗藥，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用。肝素首次劑量通常為1000～5000U，追加劑量為3～15U／(kg?h)，抗凝目標(biāo)是使部分活化凝血活酶時間(APTT)或激活凝血時間(ACT)延長50％以上。使用中最大的問題是出血發(fā)生率高，肝素的拮抗藥為魚精蛋白，中和比例為1mg魚精蛋白：100U肝素。

(2)低分子肝素抗凝法：低分子肝素(LMwH)主要通過抗Xa活性而達(dá)到抗凝作用，抗凝血酶活性作用較弱，血小板減少少見，凝血時間延長不顯著，故出血危險性也相對較低。LM-wH只能部分被魚精蛋白中和。一般首次劑量為3000～4000U，維持量為500～750U／h。

(3)局部枸櫞酸抗凝法：血清離子鈣是機(jī)體凝血過程中必不可少的物質(zhì)，枸櫞酸三鈉通過絡(luò)合鈣的作用，降低血清鈣離子濃度，進(jìn)而阻斷凝血過程，并且這種作用是可逆的，只要補(bǔ)充足夠的離子鈣，凝血功能可立即恢復(fù)正常。利用此特性，從體外循環(huán)動脈端輸入適量的枸櫞酸三鈉，同時從靜脈端補(bǔ)充適量的鈣離子即可。其抗凝作用僅限于體外循環(huán)，對體內(nèi)凝血過程無明顯影響，所使用抗凝劑為生理性物質(zhì)，惟一的缺點是方法復(fù)雜，須嚴(yán)密監(jiān)測，因此，是目前最為理想的抗凝方法。

(4)無肝素抗凝法：對于合并嚴(yán)重凝血功能障礙或有活動性出血的患者，可采用無肝素抗凝，也被稱作物理抗凝。具體方法是：選用生物相容性好的濾器，用含肝素5000U／L的生理鹽水預(yù)充濾器及血路，保持血流量在250～300ml／min，采用前稀釋法輸入置換液，每隔30～60min用100～200ml生理鹽水沖洗濾器及血路，同時應(yīng)避免空氣進(jìn)入血循環(huán)，避免在循環(huán)通路中輸入血制品，以免增加凝血的危險。

6．液體平衡CRRT治療中須輸入大量置換液，如果液體配制不嚴(yán)格、容量平衡失控，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，液體管理被認(rèn)為是CRRT治療的“重中之重“。

(1)液體平衡的目標(biāo)：液體平衡的目標(biāo)指單位時間內(nèi)要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通常為出超，也有情況下要求出入平衡，即零平衡，還有少數(shù)容量不足患者可能要求入超。確定液體平衡目標(biāo)是液體管理的首要環(huán)節(jié)。

首先要準(zhǔn)確評估患者的容量狀況，需要全面了解機(jī)體總水量、循環(huán)容量及細(xì)胞外液量。重癥患者容量狀況往往難以評估，僅僅通過測量各種出入液體量通常是不準(zhǔn)確的，可能忽略了大量非顯性失水。可以結(jié)合測定中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量以及生物阻抗譜等參數(shù)來確定循環(huán)容量。如果液體清除的速度超過了機(jī)體組織間液和細(xì)胞外液向血管內(nèi)再充盈的速度，將導(dǎo)致血壓下降；反之，如果低估了體內(nèi)容量，超濾過少，則可能導(dǎo)致容量負(fù)荷過多。

(2)液體平衡的方法

①準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者液體出入量?；颊叩某鋈肓堪谌肓?、輸液量、尿量、引流量及非顯性失水等，還包括CRRT治療的出超量或人超量。CRR’I、治療中除了通過超濾清除體內(nèi)水分，另外還有部分液體輸入體內(nèi)，例如為了避免凝血定時用生理鹽水沖洗濾器及管路，這部分液體直接進(jìn)入血液循環(huán)；碳酸氫鈉或鈣溶液與置換液從不同的通路輸入，這部分液體量也必須通過超濾方式清除。因此，提出“CRRq、出超量“與“凈出超量“兩個不同的概念(CRRT出超量=脫水量-沖水量-鈣溶液／蘇打量；凈出超量=CRRT出超量+其他出量－其他人量)。

②準(zhǔn)確制定液體平衡目標(biāo)。通過評估患者容量狀況和出入量，進(jìn)而制定單位時間內(nèi)的液體平衡目標(biāo)。病情和出入量都比較穩(wěn)定的患者，可以4h或8h為單位制定目標(biāo)；病情危重、出入量變化較大的患者應(yīng)以每小時為單位制定目標(biāo)，樹立每小時平衡的概念，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。

③準(zhǔn)確設(shè)定液體速度并實時調(diào)整。CRRT設(shè)備的液體平衡來自于置換液、透析液、超濾液的速度設(shè)定，因此，必須保證準(zhǔn)確地輸入各種液體速度，并反復(fù)檢查，及時糾正可能發(fā)生的誤操作。關(guān)鍵性參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)重新評估患者的情況，對治療方案加以調(diào)整。

④準(zhǔn)確記錄及計算液體出入量。制定CRRT出入量記錄單，它是特別護(hù)理記錄單的必要補(bǔ)充。每小時記錄液體出入量，計算CRRT’出超量及凈出超量，評估是否達(dá)到液體平衡目標(biāo)，之后，通過評估患者容量狀況實時進(jìn)行調(diào)整。在記錄和計算中要注意避免人為的誤差。

7．監(jiān)測

(1)生命體征：持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、脈氧、體溫的變化，密切觀察患者神志、意識的變化，一旦出現(xiàn)改變，應(yīng)立即對患者的病情重新進(jìn)行評估，并及時調(diào)整治療方案。

(2)液體平衡：保持患者液體平衡十分重要，因為液體容量平衡或液體配制不當(dāng)可能在短時間內(nèi)造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致患者死亡。

(3)血電解質(zhì)、酸堿和血糖：定時監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿和血糖，通常在治療開始時須頻繁監(jiān)測，隨著病情穩(wěn)定，每日監(jiān)測二次。注意避免置換液配制錯誤，防止造成醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂。在使用枸櫞酸抗凝時，還須動態(tài)監(jiān)測血清離子鈣、活化凝血時間(ACT)，用來評價抗凝效果和避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

(4)出凝血功能：抗凝藥的使用增加了出血的危險，倘若用量不足可造成體外循環(huán)凝血。為了維持體外循環(huán)通暢，同時避免出血，須定期監(jiān)測凝血參數(shù)，密切觀察患者的各種引流液以及傷口滲血情況，及時調(diào)整抗凝劑用量或改變抗凝方法。

(5)血管通路：維持血管通路暢通是體外循環(huán)順利進(jìn)行的基本保證，導(dǎo)管功能不良可造成濾器凝血和功能喪失。

(四)不良反應(yīng)

1．水、電解質(zhì)平衡失調(diào)目前，現(xiàn)代化的CRRT設(shè)備均具備自動的液體平衡系統(tǒng)，但是無法實現(xiàn)容量評估、液體平衡目標(biāo)制定和電解質(zhì)監(jiān)測，機(jī)體容量負(fù)荷突然增加或減少、電解質(zhì)紊亂是CRRT治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，準(zhǔn)確評估、嚴(yán)密監(jiān)測、實時調(diào)整是預(yù)防此類不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

2．出血中心靜脈置管、使用抗凝藥均可能發(fā)生出血。CRRT過程中，抗凝藥用量應(yīng)能夠達(dá)到最大的體外抗凝，而對循環(huán)系統(tǒng)無作用或作用較小，不同的患者應(yīng)采用個體化抗凝方案。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院采用枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝法，在獲得滿意的抗凝效果的同時將出血風(fēng)險降至最小。

3．凝血及血栓抗凝藥用量不足、導(dǎo)管流量不暢、管路扭曲、血泵停止等情況都可能導(dǎo)致循環(huán)管路凝血。中心靜脈留置導(dǎo)管可導(dǎo)致靜脈血栓，持續(xù)監(jiān)測體外循環(huán)中靜脈壓力的變化可有助于早期診斷血栓形成。

4．循環(huán)不暢及連接不良血管通路不暢可造成體外循環(huán)血流量不足，進(jìn)而發(fā)生凝血，影響CRRT治療效率，增加醫(yī)療費用。精確監(jiān)測循環(huán)壓力，及時采取措施恢復(fù)正常的通路功能可以避免這一缺陷。體外循環(huán)中，血流量高達(dá)250～300ml／min，血路中任何部位突發(fā)連接不良(如管路破裂)都可能危及生命。因此，整個管路必須在可視范圍，并嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)壓力，確保通路密閉完好。

5．變態(tài)反應(yīng)CRRT治療中，血液與透析膜、管路以及殘存消毒液接觸，激活多種細(xì)胞因子、補(bǔ)體系統(tǒng)，可產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，此類反應(yīng)常發(fā)生在治療開始1h以內(nèi)。目前，臨床多選用生物相容性好的生物膜，可以最大限度地避免變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。

6．空氣栓塞CRRT設(shè)備上均具有特殊的空氣監(jiān)測和報警系統(tǒng)，一旦有氣體進(jìn)入血液循環(huán)，機(jī)器立即停止工作，可以避免空氣栓塞的發(fā)生。另外，需要注意的是，中心靜脈導(dǎo)管在吸氣相可能為負(fù)壓，操作不當(dāng)可能造成空氣進(jìn)入腔靜脈。

7．低溫CRRT治療中，輸入大量置換液可導(dǎo)致體溫下降，對重?；颊叩念A(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，應(yīng)使用加熱功能強(qiáng)大的CRRT設(shè)備，并注意監(jiān)測患者體溫，確保不低于36℃。

8．感染體外循環(huán)與血管通路均可增加感染的機(jī)會，在使用抗生素時應(yīng)注意到某些抗生素可能隨超濾液丟失，應(yīng)加大使用劑量，以達(dá)到有效血藥濃度。體外循環(huán)的管道連接處、取樣處和導(dǎo)管置入處為細(xì)菌易侵入的部位，因此，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作和規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理，盡可能減少管路接口開放的機(jī)會，同時避免出血和血腫。

9．營養(yǎng)丟失CRRT治療時，平均每周丟失蛋白質(zhì)40～50g，不會明顯改變總蛋白和清蛋白濃度，但在肝蛋白合成障礙及長期進(jìn)行CRRT治療時，營養(yǎng)丟失就顯得比較突出。經(jīng)常檢測血液和超濾液中一些電解質(zhì)、營養(yǎng)成分及藥物濃度，及時予以補(bǔ)充，可避免這些物質(zhì)的缺乏。19.奧本海姆征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者以拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓

3．觀察足趾變化

4．同法檢查另一側(cè)20.氣管插管術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者．力Ⅱ壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

(二)禁忌證

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。

(三)用品

麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選LD7．0～8．5mm，小兒按公式：年齡／4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

(四)方法

1．患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂。

2．沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。

3．右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。

4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

(五)注意事項

1．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認(rèn)識。并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時若家屬沒有書面反對意見，視作同意氣管插管處理。

2．氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。

3．喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4．插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。

5．如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。

緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強(qiáng)求氣管插管。

①氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜。

②放置口咽通氣道。

③用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。

6．插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

7．導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時充放氣。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位選擇正確。

3．插管操作正確、規(guī)范。

4．熟悉注意事項。21.下列關(guān)于拆線的闡述，錯誤的為

A、減張縫線12～14天拆線

B、頭面頸部5～6天拆線

C、軀干部10天左右拆線

D、四肢及關(guān)節(jié)周圍8～10天拆線

正確答案:C22.肝臟穿刺術(shù)的常用部位是

A、右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間

B、右側(cè)腋后線第8、9肋間

C、右側(cè)腋中線第8、9肋間

D、右側(cè)腋前線第8、9肋間

正確答案:C23.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查

正確答案:1．耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳屏前方同時觸診

2．耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點處同時觸診

3．頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于其兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)以屈曲的手同時觸診

4．頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診

5．受檢者被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指、中指及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動及旋轉(zhuǎn)動作，滑動是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動24.要實事求是，忌主觀臆斷

正確答案:有的病人對記憶不清的病史，回答問題順口稱“是“；有的病人對自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說實話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對此，詢問者要以實事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問，從不同角度詢問，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對病人持懷疑態(tài)度。25.視診

正確答案:視診是醫(yī)生用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。

1．全貌視診觀察全身情況，如發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、體位、步態(tài)等。

2．局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動、腹形、四肢、肌肉、骨骼關(guān)節(jié)外形等。26.簡易呼吸器的使用

正確答案:簡易呼吸器是指手捏皮球，多數(shù)有一個氣囊及呼氣活瓣。體積小，便于攜帶。常用于以下情況。①急癥病人：急癥者病情危急，在急需應(yīng)用機(jī)械通氣，現(xiàn)場無呼吸機(jī)或來不及連接呼吸機(jī)的情況下，可先用簡易呼吸器作機(jī)械通氣；②協(xié)調(diào)機(jī)械通氣：在使用機(jī)械通氣治療前，為使病人自主呼吸和呼吸機(jī)同步、協(xié)調(diào)，可應(yīng)用簡易呼吸器進(jìn)行過度通氣；③了解肺組織的病變情況：由于使用簡易呼吸器時能直接手感呼吸道阻力和肺、胸的順應(yīng)性，可以直接了解肺組織的病變情況；④運(yùn)送病人：適用于機(jī)械通氣者做特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況；⑤臨時替代呼吸機(jī)：遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時，可臨時應(yīng)用簡易呼吸器替代。

(一)簡易呼吸器構(gòu)造

單向閥、氣束、氧氣儲氣閥、氧氣儲氣袋、氧氣導(dǎo)管、面罩。

(二)操作方法

1．病人仰臥去枕并使其頭部處于過伸位。

2．清除病人口咽部與喉中分泌物、義齒等任何可見的異物。

3．插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。

4．搶救者位于病人頭部的后方，將病人頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，保持氣道通暢。

5．連接呼吸器各接口，接上氧氣檢查各接口是否漏氣。

6．用面罩蓋住病人的口鼻，左手拇指和示指緊緊按住面罩中上部，施加適當(dāng)壓力以減少漏氣。如頭部不易固定，則可用左手其他的手指緊按住下頜，以固定頭位。

7．如病人已插上氣管插管，把呼吸器面罩去掉，接上氣管插管。

8．右手捏壓氣囊送氣(一般用單手捏壓)，將氣體送入肺中，頻率和人工呼吸一致，12～20／min(一般的簡易呼吸器在單手捏壓時每次可提供約500ml的氣體，雙手捏壓時可提供約900ml的氣體)。

9．捏壓氣囊后立即放松，捏壓時間和放松氣囊的時間之比約為1：1，5。

(三)注意事項

1．保持氣道通暢。

2．注意以下情況以確認(rèn)病人是否處于正常的換氣：①捏壓時觀察病人面部或口唇顏色的變化；②注意其胸部是否隨著壓縮球體而相應(yīng)起伏；③在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。

(四)質(zhì)量要求

1．使用前檢查氣囊彈性、有無漏氣。檢查接口有無漏氣。

2．檢查氣管插管是否牢固、病人呼吸道是否通暢。

3．會連接輸氧管與呼吸囊、代氧側(cè)管。

4．均勻捏壓呼吸囊，12～20／min(成人：12～15／min，小兒：14～20／min)。27.心界叩診

正確答案:1．受檢者取仰臥位，檢查者位于其右側(cè)，左手叩診扳指與肋閻平行

2．先叩左界，從心尖搏動最強(qiáng)點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，自下而上，叩至第2肋間、3，后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋間(一般為第4肋間)，由外向內(nèi)，依次上移，叩至第2肋間

4．左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與體表接觸

5．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨前前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直

6．叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動

7．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性

8．叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起

9．同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～8次

10．叩擊力量均勻

11．準(zhǔn)確性28.氣胸穿刺抽氣第一次不應(yīng)超過

A、600ml

B、800ml

C、700ml

D、1000ml

正確答案:A29.吸氧術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物：氧氣裝置1套(氧氣筒、板鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。

2．檢查：氧氣筒上是否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。

3．患者取半臥位或坐位。

(二)操作方法

1．裝表

(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。

(2)接氧氣表并用板手旋緊。

(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。

(4)檢查給氧裝置：①關(guān)流量表小開關(guān)；②開總開關(guān)；③開流量表小開關(guān)；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關(guān)流量表小開關(guān)。

2．給氧

(1)鼻導(dǎo)管法：①攜用物至病床處，查對并向病人解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導(dǎo)管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。

(2)口罩法：①同鼻導(dǎo)管法；②以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當(dāng)固定。

(3)面罩法：①攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。

(4)鼻塞法：①同鼻導(dǎo)管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。

3．記錄用氧時間及流量

4．停氧

(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。

(2)關(guān)流量表小開關(guān)一關(guān)氧氣表總開關(guān)一開流量表小開關(guān)放出余氣一關(guān)好。

(3)記錄停氧時間。

(4)整理床單位及用物，洗手。

(三)注意事項

1．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實做好防火、防油、防震、防熱。

2．治療過程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。

3．用氧時防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動面罩后進(jìn)行。停用時先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。

4．持續(xù)用氧者，應(yīng)每8～12h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。

5．氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg／cm[~2.gif]，以防再充氣時引起爆炸。

6．氧氣筒要有標(biāo)志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。

(四)質(zhì)量要求

1．操作熟練，動作迅速。

2．符合操作規(guī)程，認(rèn)真檢查。

3．根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。30.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。

2．操作者位于患者一側(cè)。

(二)操作方法

1．確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。

2．呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。

3．觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。

4．證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。

5．施行胸外按壓術(shù)。

(1)解開患者上衣，暴露胸部。

(2)按壓部位：在胸骨中下1／3交界處(即兩乳頭連線中點)，以劍突為定位標(biāo)志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。

(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握翹起，不接觸胸壁。

(4)按壓時雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾的力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松孵掌跟部不離開胸壁定位點，以免手移位。

(5)擠壓和放松時間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進(jìn)行，不能間斷。按壓頻率100／min(新生兒除外)。

(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)1s以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。

(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1／3～1／2，頻率100／min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低至胸廓的1／3～1／2，頻率100／min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。

(8)主要有效指標(biāo)：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。

6．實施人工呼吸術(shù)

(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除病人口、鼻腔的異物。

(2)開放氣道：抬(提)頦法、抬頸法、雙手抬頜法。

(3)以口對口人工呼吸法為例。

①病人平臥，操作者一手插入病人頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸用壓前額的手的拇指和示指捏閉病人雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起病人下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將病人口打開。

②術(shù)者吸一口氣緊貼病人口部用力吹氣，直至病人胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。

③如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。

(三)注意事項

1．按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。

2．按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。

3．按壓須均勻、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌突然急促地猛擊。

4．兩人操作時，為避免疲勞二人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進(jìn)行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實施5組30：2(約2min)的按壓和吹氣后進(jìn)行。核實過程所用時間不得超過10s。

5．兩次人工通氣后(每次持續(xù)1秒以上)，立即實施胸外按壓。

6．如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第二次通氣。第二次吹氣仍失敗時應(yīng)直接進(jìn)行胸部擠壓。

7．在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)1s以上，以使患者胸部起伏。

8．避免快速或者用力吹氣。

(四)質(zhì)量要求

1．患者背部墊硬板。

2．按壓的位置正確。

3．按壓動作正確。

4．按壓頻率和胸骨下陷深度正確。

5．注意保持患者氣道通暢。

6．按壓與吹氣比例正確。

7．每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。31.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皸裂見于嚴(yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥?，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無出血點、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑。

在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙，并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。32.嗅診

正確答案:嗅診是以嗅覺辨別發(fā)自病人舳異常氣味，以提供診斷線索的檢查方法。如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發(fā)出的氣味。33.皮膚

正確答案:1．顏色觀察受檢者皮膚的顏色，最好在自然光線下進(jìn)行。注意有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染，以及色素沉著或脫失等改變。皮膚、黏膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足引起。發(fā)紅可見于發(fā)熱性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。發(fā)紺主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。黃染主要見于黃疸。色素沉著，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、黑熱病、瘧疾、晚期肝硬化、惡病質(zhì)或癌癥等。色素脫失常見的有白癜、白斑和白化癥。

2．濕度與出汗觀察受檢者皮膚濕度與出汗的情況。正常皮膚的濕度與自主神經(jīng)功能有關(guān)。正常人自主神經(jīng)功能常有明顯差異，有的人皮膚比較濕潤，有的比較干燥。

3．彈性用示指和拇指在受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位將皮膚捏起，然后放松，以觀察皮膚彈性程度。正常人于松手后皺褶迅速平復(fù)。彈性減弱時皺褶平復(fù)慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

4．皮疹觀察受檢者的皮膚有無皮疹。若有皮疹注意詢問并觀察其出現(xiàn)與消退的時間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)、大小顏色以及壓之是否退色、平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。

5．皮膚脫屑觀察受檢者皮膚有無脫屑。正常人皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易察覺。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)。

6．皮下出血觀察受檢者皮膚有無皮下出血。皮膚或黏膜下出血，壓之不退色，直徑小于2ram者常稱為出血點；直徑3～5mm者為紫癜；直徑5mm以上者常稱為瘀斑；片狀出血并伴有局部皮膚隆起稱為血腫。皮膚、黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害

的疾病等。

7．蜘蛛痣檢查時用指尖或以火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心(即中央小動脈干部)，其輻射狀小血管網(wǎng)即退色，壓力解除后又復(fù)出現(xiàn)。蜘蛛痣出現(xiàn)的部位多在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時。

8．水腫常用視診或觸診檢查，觀察眼瞼、眶下、踝部或脛骨前等部位。觸診用拇指深壓皮膚至少5s。以手指加壓出現(xiàn)局部組織凹陷，為凹陷性水腫；雖有組織腫脹，但指壓無凹陷為黏液性水腫或象皮腫。根據(jù)水腫程度及范圍分輕、中、重三度。

(1)輕度：僅見于眼瞼，眶下軟組織，脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

(2)中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。

(3)重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

9．瘢痕觀察受檢者皮膚有無外傷、感染、手術(shù)后所遺留的瘢痕(皮膚傷病愈合的新生結(jié)締組織增生的斑塊)。

10．毛發(fā)觀察受檢者毛發(fā)顏色、分布、疏密程度與脫落的形式。病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：脂溢性皮炎、斑禿、腸傷寒、甲狀腺功能及腺垂體功能減退等。毛發(fā)異常增多常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素。34.問診進(jìn)度

正確答案:為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。

為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時胸痛的情況吧“?35.腹部

正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

1．體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所做的垂直線。九個區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。

(二)視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人平臥時腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運(yùn)動觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。

正常時男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。

5．蠕動波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時，可出現(xiàn)胃、腸蠕動波或胃、腸型。

6．上腹部搏動觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、腹主動脈或其分支的動脈瘤病人。

(三)聽診

1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)3～5min才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進(jìn)：見子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時，腸鳴音響亮、高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或

上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時，此音加強(qiáng)。

3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹腔積液。

(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)搔至某一點時，聽診音突然變低，此點深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹腔積液的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動，當(dāng)聲音突然變響時，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。

(四)叩診

1．腹部叩診從左下腹開始，逆時鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?/p>

2．肝臟及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷嵰魰r為肝絕對濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第9～11肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時。

(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

5．腎叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點)，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。

7．腹腔積液的叩診

(1)移動性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定(不離開皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。②然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時，則可查得移動性濁音。

(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩之則呈鼓音。

(五)觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時可用肘膝位；檢查肝、脾時還可取左或右側(cè)臥位；

檢查腎時可取坐位或立位。腹部觸診時應(yīng)注意以下幾點：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時前后滑動)了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無明確病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個象限)。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時注意詢問或觀察受檢者表情。

正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側(cè)腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再