急性胰腺炎診治指南演示文稿

急性胰腺炎診治指南演示文稿2015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科1第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。2015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科2急性胰腺炎診治指南第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。二、指南提要臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、臨床診斷（一）定義

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）并可伴有器官功能障礙的疾病。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、臨床診斷（二）臨床表現(xiàn)

AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT評(píng)級(jí)（表1）、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、臨床診斷（二）臨床表現(xiàn)

AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT評(píng)級(jí)（表1）、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、臨床診斷第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、臨床診斷第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。三、臨床診斷（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。

第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)

病程分期全身及局部并發(fā)癥治療第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)（一）病理分型

1．間質(zhì)水腫型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis）：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性／局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。

2．壞死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)和／或胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值。

第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)（二）嚴(yán)重程度分級(jí)

1．輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1—2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2．中重癥急性胰腺炎(MSAP)（moderatelysevereacutepancreatitis）：伴有一過(guò)性（<48h）的器官功能障礙。早期死亡率低，后期如壞死組織合并感染，死亡率增高。

3．重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：約占AP的5%~lO%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭（表3）。

第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。五、病程分期

（一）早期（急性期）

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)治療。

（二）中期（演進(jìn)期）

發(fā)病2周至4周，以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要變現(xiàn)。此期壞死灶多為無(wú)菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。

（三）后期（感染期）

發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥

治療第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。六、全身及局部并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥

AP病程進(jìn)展過(guò)程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括:SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、

（multipleorgandysfunctionsyndrome）4、多器官功能衰竭（MOF）、（multipleorganfailure）5、腹腔間隔室綜合征（ACS）（abdominalcompartmentsyndrome）等。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。六、全身及局部并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥

AP病程進(jìn)展過(guò)程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括:SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、

（multipleorgandysfunctionsyndrome）4、多器官功能衰竭（MOF）、（multipleorganfailure）5、腹腔間隔室綜合征（ACS）（abdominalcompartmentsyndrome）等。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。六、全身及局部并發(fā)癥（二）局部并發(fā)癥

1．急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

2．急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。

3．包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。

4．胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后4周，假性囊腫的包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無(wú)菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死。

第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級(jí)病程分期全身及局部并發(fā)癥治療第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療（一）針對(duì)病因的治療

1．膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國(guó)內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。

2．高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷，需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。

3．其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對(duì)應(yīng)處理。

第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療（二）非手術(shù)治療

1．一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長(zhǎng)抑素及其類似物或蛋白酶抑制劑等。

2．液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome．CLS），導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對(duì)于需要快速?gòu)?fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需避免液體復(fù)蘇不足或過(guò)度，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容及混合靜脈血氧飽和度等作為指導(dǎo)。

3．器官功能的維護(hù)治療：（1）針對(duì)呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。（2）針對(duì)急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；治療急性腎功衰主要是連續(xù)腎臟替代療法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）.（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療4．營(yíng)養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營(yíng)養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5．抗生素應(yīng)用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡，免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6．中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療4．營(yíng)養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營(yíng)養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5．抗生素應(yīng)用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡，免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6．中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療（三）腹腔間隔室綜合征的治療

MSAP或SAP患者常合并腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS），當(dāng)腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure，IAP）>20mmHg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP壓測(cè)定的簡(jiǎn)便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水，測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開(kāi)腹手術(shù)的指征。

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療（三）腹腔間隔室綜合征的治療

MSAP或SAP患者常合并腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS），當(dāng)腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure，IAP）>20mmHg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP壓測(cè)定的簡(jiǎn)便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水，測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開(kāi)腹手術(shù)的指征。

第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。七、治療（四）手術(shù)治療

外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無(wú)菌性壞死積液無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)治療。

第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。（四）手術(shù)治療1．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）引流胰腺／胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過(guò)渡治療。研究表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。（四）手術(shù)治療1．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）引流胰腺／胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過(guò)渡治療。研究表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。（四）手術(shù)治療2．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)方式：胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要