2022年醫(yī)學(xué)專題-卟啉病casep-reportpt簡述

疑難病例(bìnglì)匯報：

血卟啉病一例內(nèi)分泌科劉元濤第一頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)前情況：患者別懷強(qiáng)，男，35歲，農(nóng)民?；颊咦?歲左右始出現(xiàn)日光性皮炎，稍長時間日光照射即出現(xiàn)瘙癢、皮疹，嚴(yán)重時可出現(xiàn)皮膚剝脫。曾多次就診，考慮為紫外線過敏，并對“大米、海產(chǎn)品”等過敏，長期口服撲爾敏及苯海拉明等藥物。2006年3月患者出現(xiàn)腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(yīyuàn)，考慮為急性闌尾炎，并行手術(shù)治療，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。第二頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)前情況：2006年8月再次出現(xiàn)納差、腹痛、尿黃，就診于安丘市人民醫(yī)院，查肝功ALT392U/L,AST186.2U/L,ALB49g/L,TBIL216.20umol/L,D-BIL122.20umol/L。血常規(guī)WBC14.0*109/L，Neu10.8*109/L，RBC3.47*109/L，HGB92g/L；乙肝五項均為陰性。予保肝、抗感染及降酶治療無明顯好轉(zhuǎn)，患者腹痛加劇，腹部立位平片示大量腸管充氣，可見氣液平，考慮不完全腸梗阻，行剖腹探查(tànchá)及腸粘連松解術(shù)，診為腸粘連（大網(wǎng)膜所致），手術(shù)切斷大網(wǎng)膜與乙狀結(jié)腸上段及大部降結(jié)腸粘連。術(shù)后患者仍有疼痛。第三頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)前情況：2009年1月患者因腹痛伴惡心、嘔吐7天伴皮膚黃染入濰坊市人民醫(yī)院。腹部B超示肝大，實(shí)質(zhì)回聲均質(zhì)，腹部立位平片示中下腹多個氣液平，伴部分腸管擴(kuò)張，考慮腸梗阻（考慮低位小腸(xiǎocháng)）。行小腸(xiǎocháng)廣泛粘連松解術(shù)。術(shù)后12天好轉(zhuǎn)出院，仍有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高。第四頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)前情況：2009年8月底患者再次因腹痛、皮膚黃染就診于濰坊市人民醫(yī)院，入院后予灌腸(guàn〃cháng)治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院普外科。第五頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)前病史：在我院普外科住院期間，進(jìn)行腹部B超未見明顯異常，腹部CT及增強(qiáng)掃描未見明顯異常。予抑酸、保肝、抗感染、地塞米松及對癥等治療，病情(bìngqíng)好轉(zhuǎn)。初步診斷為急性間隙性發(fā)作型血卟啉?。ˋIP）。第六頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)情況：2009年10月29日患者再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐(ǒutù)伴皮膚黃染，在我院急診科就診。后由內(nèi)分泌科收治入院。第七頁，共三十二頁。入院(rùyuàn)查體：T36.20CP76次/分

R20次/分

BP129/84mmHg青年男性(nánxìng)，發(fā)育正常，體型偏瘦，痛苦貌，神志清，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚重度黃染，無皮疹，心肺部查體未見明顯異常。腹平軟，全腹壓痛，無反跳痛，肝肋下4cm可觸及，脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性，肝區(qū)輕度叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。第八頁，共三十二頁?；?huàyàn)檢查：尿常規(guī)：WBC、尿蛋白及膽紅素、酮體陽性。血常規(guī)：WBC10.82*109/L，Neu8.59*109/L，HGB98g/L；肝功：ALT78U/L，AST91U/L，AKP137U/L，GGT188U/L，TBIL284.4umol/L，D-BIL153.0umol/L；血糖(xuètáng)：6.36mmol/L；血脂TG3.70mmol/L，CHOL7.2mmol/L，HDL-C0.46mmol/L。腎功生化正常。

第九頁，共三十二頁。初步(chūbù)診斷：初步(chūbù)診斷1、急性間歇性血卟啉??？2、闌尾炎術(shù)后第十頁，共三十二頁。診療(zhěnliáo)過程：入院后進(jìn)行相關(guān)檢查：

復(fù)查血常規(guī)、肝腎(ɡānshèn)功能、血生化等。B超示肝大。腹部CT示肝、胰、脾及雙腎未見明顯異常，膽囊顯示欠佳。Ham及Comb試驗均為陰性，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。第十一頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)過程：該患者存在以下特點(diǎn)：1.嚴(yán)重腹痛，難以耐受(naishòu)，一般止痛藥物效果。住院期間早期應(yīng)用非甾體消炎止痛藥物，效果差，后改為氯丙嗪、強(qiáng)痛定對癥治療，效果尚可。早期需要強(qiáng)痛定劑量多，每日1~2次，經(jīng)綜合治療后，3天后腹痛癥狀完全消失第十二頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)過程：2.存在明顯(míngxiǎn)的肝功能異常。經(jīng)應(yīng)用甘草酸苷及中藥利膽，肝功能明顯(míngxiǎn)改善。肝功示ALT80U/L，AST73U/L，AKP127U/L，GGT268U/L，TBIL149.7umol/L，D-BIL81.7umol/L；尿常規(guī)尿膽原±，余正常。第十三頁，共三十二頁。診療(zhěnliáo)過程：結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，考慮存在血卟啉病，我科劉元濤教授對其血樣進(jìn)行熒光顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞及血漿(xuèjiāng)熒光陽性，提示卟啉前體物增加。出院診斷：卟啉病（紅細(xì)胞性）第十四頁，共三十二頁。

熒光(yíngguāng)顯微鏡檢查（Excitation405nmEmission617nm）紅細(xì)胞血漿(xuèjiāng)第十五頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)過程：根據(jù)患者病情、臨床表現(xiàn)，按照血卟啉病的治療原則，給予氯丙嗪止痛。應(yīng)用西咪替丁、輸紅細(xì)胞血抑制卟啉及中藥保肝、利膽等綜合治療措施。同時在兄弟科室會診(huìzhěn)，聯(lián)合治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。第十六頁，共三十二頁。隨訪(suífǎnɡ)：出院后繼續(xù)口服西米替丁0.8qd，目前(mùqián)病人病情穩(wěn)定，未再次出現(xiàn)腹痛。肝功：入院時出院時目前(09-12-23)ALT392U/L,80U/L68U/LAST186.2U/L,73U/L56U/LTBIL216.20umol/L,149.7umol/L49.7umol/LD-BIL122.20umol/L81.7umol/L21.5umol/L

第十七頁，共三十二頁。相關(guān)(xiāngguān)知識點(diǎn)血卟啉病(血紫質(zhì)病)系由先天性卟啉代謝紊亂，卟啉前體或葉啉在體內(nèi)聚積所致。常有遺傳因素。臨床表現(xiàn)有腹痛、神經(jīng)精神癥狀、光感性皮膚損害等。卟啉主要在紅骨髓和肝內(nèi)合成，根據(jù)卟啉代謝紊亂出現(xiàn)的部位，分為(fēnwéi)紅細(xì)胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病二類。第十八頁，共三十二頁。血紅素合成途徑(tújìng)相關(guān)酶缺陷與卟啉病分型ALA:氨基(ānjī)-g-酮戊酸PBG:膽色素原羥甲基膽素尿卟啉原III糞卟啉原III原卟啉原IX原卟啉IX血紅素尿卟啉原I尿卟啉I尿卟啉III曝曬(pùshai)后聚合-深色！腹痛！ALA合成酶血紅素第十九頁，共三十二頁。相關(guān)(xiāngguān)知識點(diǎn)英國的“瘋子國王”喬治三世就是這種疾病的受害者之一。最嚴(yán)重的卟啉癥是先天紅血球生成卟啉癥(CEP)，它的患者(huànzhě)的悲慘命運(yùn)被懷疑是吸血鬼故事的起源。盡管卟啉癥通常是由于基因突變所導(dǎo)致，但飲酒過度和環(huán)境污染也會誘發(fā)這種疾病。病情嚴(yán)重者，卟啉會蠶食聚集區(qū)域附近的組織和肌體，使患者(huànzhě)嚴(yán)重貧血，面部器官腐蝕，尿液呈現(xiàn)紫紅色，并出現(xiàn)種種怪異的、讓人聯(lián)想起吸血鬼的舉止。第二十頁，共三十二頁。血卟啉病-臨床表現(xiàn)血卟啉病臨床表現(xiàn)為三大主癥：腹痛、精神神經(jīng)(shénjīng)癥狀、皮損。急性間歇性卟啉?。ˋIP）臨床最常見，而本病例為紅細(xì)胞生成性卟啉病，病例極為罕見。第二十一頁，共三十二頁。卟啉病臨床表現(xiàn)腹痛：機(jī)理未完全明確，可能與以下因素有關(guān)

1、胃腸神經(jīng)紊亂（胃腸神經(jīng)病變）

2、5-HT升高（血紅素減少，色氨酸分解減少）光敏感：熒光物質(zhì)(wùzhì)皮下沉積（卟啉是體內(nèi)唯一的熒光物質(zhì)(wùzhì)，其中尿卟啉最強(qiáng)，糞卟啉及原卟啉次之）神經(jīng)癥狀：未完全明確，卟啉前提物質(zhì)破壞神經(jīng)組織有關(guān)第二十二頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn)發(fā)作性的腹痛大多較嚴(yán)重，甚至難以忍受。疼痛部位(bùwèi)可以是局限的，也可波及整個腹部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心嘔吐。常有頑固性便秘。檢查時腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外很少陽性發(fā)現(xiàn)。因此，不少病例被誤診為神經(jīng)官能癥癔癥。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱、白細(xì)胞增多和心率加快被誤診為急腹癥。第二十三頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn)光敏感主要在面部、頸部(jǐnɡbù)及手背等暴露部位：是由卟啉及衍生物吸收光（405nm）后被激活發(fā)出紅色熒光（615-630nm），破壞皮膚溶酶體所致第二十四頁，共三十二頁。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀多種多樣，如四肢神經(jīng)痛、痛覺減退或麻木痛覺消失的較少見。可有單肢肌無力直至四肢松弛性癱瘓，在癱瘓出現(xiàn)前或同時可有肌肉(jīròu)劇痛。腱反射常常減低或消失。腹部、肋間或膈肌無力可導(dǎo)致呼吸麻痹而危及生命。還可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼肌麻痹、面神經(jīng)癱瘓、吞咽困難和聲帶麻痹等癥狀。

第二十五頁，共三十二頁。卟啉病的主要(zhǔyào)實(shí)驗室診斷血、尿ALA、PBG定性（聚合反應(yīng)）、定量（試劑盒，微色譜柱法）血、紅細(xì)胞熒光顯微鏡檢或分光光度計，但不能用于單純(dānchún)ALA或PBG升高類型的卟啉病第二十六頁，共三十二頁。治療(zhìliáo)腹痛治療：

1、氯丙嗪

2、5-HT升高（血紅素減少，色氨酸分解減少）-賽庚啶針對性治療

輸血（紅細(xì)胞）-反饋抑制(yìzhì)ALA-合成酶西米替丁：

1、抑制ALA-合成酶

2、抑制血紅素氧化酶，減少血紅素消耗黃疸治療：保肝，中醫(yī)藥利膽緩解期治療：西米替丁第二十七頁，共三十二頁。其他:1、皮膚損害：避免陽光照射和創(chuàng)傷；外用3%二羥其丙酮和0.13%散沫花素霜劑。穿防護(hù)衣?？诜?胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。2、溶血性貧血：嚴(yán)重和長期(chángqī)溶血有脾切除指證，可能有良效且可降低對光敏感性。消膽胺4g3次/d，餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E，對防止肝病的進(jìn)展有效。3.避免誘因不宜服用各種引起癥狀性卟啉尿的藥物(苯巴比妥等)。避免過度疲勞、精神刺激和饑餓、飲酒、感染等各種誘因可減少本病發(fā)作。2.飲食糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖攝入對防止和治療多數(shù)病例的發(fā)作相當(dāng)有效。第二十八頁，共三十二頁。在該患者住院診治過程(guòchéng)中，得到兄弟科室的協(xié)助，在此表示深深的感謝。特別是普外的前期工作中，已除外鉛中毒，并作出了近似的診斷（急性發(fā)作性卟啉?。@為本病例的最后確診（紅細(xì)胞生成性卟啉?。┑於嘶A(chǔ)。第二十九頁，共三十二頁。該病例確診后，經(jīng)我院院網(wǎng)以及社會媒體進(jìn)行報道，受到社會的關(guān)注。消除了對血卟啉病患者的誤解，普及血卟啉病的相關(guān)知識。此外，為提高各科醫(yī)生對該病的認(rèn)識，避免誤診具有重要臨床價值，同時(tóng