外科感染課件

第十一章外科感染

哈醫(yī)大附屬四醫(yī)院普外科吳波第一節(jié)概論一.感染與外科感染1.感染：病原體入侵機體引起的局部或者全身炎癥反應，病原體主要包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。

2.外科感染：一般指發(fā)生在組織損傷、空腔器官梗阻和手術后的感染。外科感染的另一定義：指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術、燒傷等并發(fā)癥的感染?！鸲?外科感染的分類（一）按病菌種類分類：非特異性感染、特異性感染1.非特異性感染：也稱化膿性或一般性感染。常見致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？晒餐虏　?.特異性感染：指分類一般性感染以外的細菌或真菌等。包括結核桿菌、破傷風、產氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等。

（三）按發(fā)生條件分類：1.機會性感染2.二重感染3.院內感染

三.外科感染的病因（一）病菌的致病因素。1.粘附因子、莢膜。2.胞外酶、外毒素、內毒素。（二）人體受感染的原因。1.局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵管腔阻塞⑶血循障礙⑷先有其它病變。2.全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS。3.腸道細菌的易位。

四.外科感染的診斷(一)臨床檢查

1.全身狀態(tài)：生命體征、營養(yǎng)、休克。

2.局部表現：紅、腫、熱、痛。

3.相應系統障礙。

4.特異表現：破傷風—肌痙攣；氣性壞疽—捻發(fā)音。

5.相關病史。(二)輔助檢查：實驗室檢查、影像檢查。五.外科感染的治療(一)治療關鍵和原則。外科感染的治療關鍵在于恰當的外科干預和抗菌藥物的聯合。去除感染灶、通常引流是外科治療的根本原則，任何抗菌藥物都不能取代引流等外科處理。(二)局部處理。

1.保護局部，避免擴散。2.淺部：濕敷、理療、引流。3.深部：手術切除(三)抗炎：根據菌種選擇。(四)改善全身狀況。第二節(jié)淺部組織細菌性感染一、癤（furuncle)（一）病因和病理：

癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。

因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個特征。(二)臨床表現（三）預防

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。（四）治療

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏。

化膿后有波動感時可切開引流。

口服抗菌素。二、癰(carbuncle)（一）病因和病理

癰指多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。

致病菌以金黃葡萄球菌為主。（二）臨床表現

1.病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿。

2.病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭背”）。

3.局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。

4.全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數↑（三）治療全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷魚石脂軟膏外敷。出現多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，需要切開引流。在麻醉下作“十”或“++”形切口切開引流，深達筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。（三）臨床表現局部：一般皮下蜂窩織炎：紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產氣性皮下蜂窩織炎：由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽：是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。（四）治療1.全身及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹ⅰ⒃缙跓岱罄懑?；抗菌素治。2.嚴重的急性蜂窩織炎應做廣泛的切開。3.口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應早期切開。4.對有捻發(fā)音者要早期切開。四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死（二）臨床表現：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域淋巴結腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復發(fā)作。（三）治療1.休息、抬高患肢。2.50%硫酸鎂濕熱敷。3.靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。4.下肢丹毒有足癬者應同時治療。五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現

1.急性淋巴結炎（acutelymphadenitis)：

早期：淋巴結腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。

2.急性淋巴管炎（acutelymphangitis)：表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。第三節(jié)手部急性化膿性細菌感染一.概論（一）病因：手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當可遺留功能障礙或殘廢。（二）手的解剖特點決定了手部感染的特殊性手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。2.手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，另一端固定在骨膜(在末節(jié)手指部位)、腱鞘(在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)

這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎。在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結構致密，感染后組織內張力很高，神經末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤?，累及前臂。二.甲溝炎治療早期：浸泡、理療。皮下膿腫：兩側作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布復蓋引流。甲下膿腫：沿甲溝兩側作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布復蓋包扎。慢性甲溝炎：在指甲患側作縱形切口，拔除相應半側指甲，并將過多的肉芽組織切除。拔除指甲時注意勿損傷甲床！拔指甲后3～4月能重新生長。三、膿性指頭炎指末節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔”病因：指頭刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指末節(jié)指腹部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指腹分成許多小腔，感染時小腔內形成高壓，壓迫神經末稍，引起劇痛，壓迫血管造成末節(jié)指骨缺血性壞死臨床表現：突然發(fā)病，針刺樣疼痛，指動脈受壓出現搏動性疼痛，疼痛難忍。多伴有全身癥狀.晚期，末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經末稍麻痹，疼痛反而減輕，此時常伴有末指節(jié)骨壞死并出現慢性骨髓炎。末節(jié)指頭潰爛、露骨。治療初期：腫痛不明顯時，浸泡患指或外敷中藥金黃散。中期：指頭腫脹，呈搏動性跳痛，指壓增高時，應切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現波動后才手術。切開引流：應在患指側面作縱形切口，切斷指腹內的纖維間隔，引流暢通，必要時行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。術后全身治療給予抗生素。四、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染。解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙。臨床表現——急性化膿性腱鞘炎患指疼痛劇烈，活動受限患指除末節(jié)指外均出現腫脹，皮膚極度緊張患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀患指任何輕微的被動伸直，患者疼痛難忍患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛常伴有全身癥狀手部急性化膿性腱鞘炎無名指基節(jié)腫脹

屈肌腱內可見膿液

臨床表現——化膿性滑囊炎尺側滑液囊和橈側滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起。橈側滑液囊感染時，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。尺側滑液囊感染時小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚際隆起與掌側橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。治療切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠端與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細塑料管作對口引流，切口應當避開手指、掌的橫紋。從一根細塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料。橈側滑液囊感染時在拇指中節(jié)側面以及大魚際掌面各作約1cm的切口，尺側滑囊炎在小指側面和小魚際掌面各作兩個小切口，排出膿液后，用兩根細塑料分別插入腱鞘與滑囊，術后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意?；撔噪烨恃缀突已椎那锌诰€五、手掌深部間隙感染病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發(fā)。致病菌多為金黃葡萄球菌。臨床癥狀掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。魚際間隙感染時掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動受限不能對掌。常伴有全身癥狀，高熱，白細胞計數明顯增高。治療早期：非手術治療，全身應用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等。手術：切開引流，術中注意勿損傷掌淺弓及正中神經支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術后抬高患肢。第四節(jié)全身性外科感染菌血癥(bacteremia)：細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性。膿毒癥（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎癥反應,體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者,用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。全身炎性反應綜合癥（SIRS）：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。表現為播散性炎癥細胞激活，炎性介質釋放。一病因細菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下?！綮o脈導管感染：靜脈留置導管、尤其是中心靜脈置管，護理不慎或留置時間過長而污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑。◆腸源性感染：腸道是人體中最大的“儲菌所”和“內毒素庫”。健康情況下，腸粘膜有嚴密的屏障功能。在嚴重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時，腸內致病菌和內毒素可經腸道移位而導致腸源性感染。二膿毒癥的臨床表現1.起病急、發(fā)展快、高熱40～41℃。2.頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差)。3.呼吸困難，脈搏細速。4.肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。5.代謝失調，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。6.白細胞計數↑，大于2萬-3萬，核左移，出現中毒顆粒，7.血細菌培養(yǎng)陽性。8.出現感染性休克三診斷1.根據臨床表現作出初步診斷。2.根據原發(fā)感染的部位、膿液的性質，結合一些特征性的臨床表現和實驗室檢查結果，判斷為哪一類細菌引起的膿毒癥。3.血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗。四治療1.原發(fā)感染灶的處理：治療的關鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導管感染和腸源性感染的防治。2.抗菌藥物的應用：早期、大量、廣譜、聯合用藥。對真菌性膿毒癥，應盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應用抗真菌藥物。3.支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力。4.對癥處理：降溫、糾正水電解質與酸堿平衡紊亂等。5.臟器功能支持治療。第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染一、破傷風(tetanus)由破傷風梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當死亡率仍高達20一40％，如能及時妥善處理死亡率可降低至10％。橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣

破傷風梭菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死傷口繁殖交感神經大汗血壓不穩(wěn)心率增速至脊髓、腦干等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合不能釋放抑制性遞質（甘氨酸、氨基丁酸）α運動神經失去正常抑制臨床表現1.潛伏期：通常是7天左右，個別病人可在傷后1~2日就發(fā)病。還有在傷后數月或數年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。2.前驅期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等前驅癥狀，一般持續(xù)12～24小時。3.癥狀期：典型的肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎上，陣發(fā)性強烈痙攣。病程一般3~4周。

頸背腰腹及四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（牙關緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）臨床特點：1.每次發(fā)作持續(xù)數秒至數分。2.聲光、震動和觸摸均能誘發(fā)。3.發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。4.病人神志始終清楚，一般無高熱。破傷風的并發(fā)癥骨折尿潴留：膀胱括約肌痙攣窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致，是患者死亡的主要原因肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因循環(huán)衰竭酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）破傷風的鑒別診斷1化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。2狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3顳下頜關節(jié)炎、子癇、癔病等。4“士的寧”中毒癥狀與破傷風相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。預防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法1.自動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三聯疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔

4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?/p>

5-10年，以后5-10年強化注射一次。2.正確處理傷口：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán),3%雙氧水沖洗。3、被動免疫：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）②人體破傷風免疫球蛋白250-500u肌注治療原則1.破傷風是極為嚴重的疾病，一經確診，應送入監(jiān)護病房。采取積極的綜合措施，包括：2.清創(chuàng)消除毒素來源3.給予免疫制劑中和游離毒素4.控制與解除痙攣5.確保呼吸道通暢6.防治并發(fā)癥等破傷風的治療1、消除毒素來源徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口2、使用破傷風抗毒素中和游離毒素①早期應用②TAT首次2-5萬uiv，以后1-2萬u/日iv，持續(xù)3-5日③人體破傷風免疫球蛋白3000-6000uiv3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日較重者:氯丙嗪50mg

非那根50mg+5%GS250ml

度冷丁100mg抽搐嚴重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等4、防治并發(fā)癥①保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧②糾正水電解質、酸堿平衡紊亂③營養(yǎng)支持④抗生素：大劑量青霉素、甲硝唑二、氣性壞疽(gasgangrene)厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎。病因及病理：G+厭氧桿菌,主要產氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。原菌分解糖類和蛋白質產生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質分解和組織液化產生硫化氫使傷口產生惡臭臨床表現潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至6～8小時。全身癥狀：嚴重的毒血癥，迅速出現中毒性休克。局部：局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白--暗紅--紫黑，皮下捻發(fā)音，分泌液混有氣泡、惡臭。傷口內肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時不流血。診斷CT檢查傷口肌群中有氣在診斷：早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P鍵1．傷口劇痛，腫脹迅速2．皮膚蒼白，捻發(fā)音3．嚴重毒血癥狀及進行性貧血4．分泌物涂片檢查有大量G+桿菌5．X線檢查傷口肌群間有氣體預防：1．徹