子宮瘢痕妊娠課件

子宮瘢痕妊娠床號：B區(qū)5床姓名：孟蕾年齡：35性別:女入院日期：2013.11.20主訴：停經(jīng)45天，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口妊娠7天入院生命體征：T:36.8℃，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHgH：167cm，W：72kg現(xiàn)病史：

停經(jīng)45天，10天前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，量少，色暗紅

婦科B超：11.19宮腔下段探及孕囊性回聲，大小3.4×1.1×0.7cm，一半位于宮腔內(nèi)，一半位于深入前臂瘢痕區(qū)肌層，外側(cè)距漿膜層0.5cm，內(nèi)見卵黃囊，宮體部內(nèi)膜厚1.6cm初步診斷：1、剖宮產(chǎn)切口妊娠2、剖宮產(chǎn)術(shù)后診療經(jīng)過：11.21局麻下行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后行清宮術(shù)，清出絨毛膜樣組織，11.22查

β-HCG6041mIU/ml11.24查

β-HCG1458mIU/ml術(shù)后按介入術(shù)后護理常規(guī)護理，患者無并發(fā)癥，少量陰道流血11.25患者出院囑1周后復查

β-HCG，直至降至正常范圍，禁止性生活1個月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠?？蓪е绿ケP植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期嚴重并發(fā)癥之一。(一)發(fā)病原因①絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生。②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。(二)發(fā)病機制可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)可破壞子宮壁，使子宮肌層的連續(xù)性中斷，可能會形成通向?qū)m腔的竇道，當再次妊娠時，孕卵種植于該竇道中，形成瘢痕妊娠。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的愈合是通過膠原纖維和纖維蛋白束構(gòu)成，然后肌細胞再生，同時伴血管再生。若孕卵或胎盤種植于此處，該處血運豐富，在流產(chǎn)時因此處肌層極其薄弱不能有效收縮閉合斷裂血管起止血作用，故可發(fā)生陰道大出血，危及患者生命。診斷檢查：

HCG可升高，B超特征為子宮增大、內(nèi)膜增厚、回聲均勻，子宮前壁峽部原手術(shù)瘢痕處血流豐富，阻力指數(shù)(R1)<0.5，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠的診斷局部可見不均質(zhì)回聲，偶可見子宮壁手術(shù)瘢痕處有變形胚囊，甚至可見原始心管搏動及胚芽超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴重程度、選擇恰當治療方案、評價療效、隨訪結(jié)局提供依據(jù)。磁共振成像(MRI)能通過多維圖像清楚地分辨子宮腔、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕和妊娠囊的關系，可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測。報道52例CSP病例其中46例為經(jīng)陰道B超確診，6例經(jīng)MRI確診。經(jīng)陰道B超是診斷CSP的首選診斷方式，而MRI是輔助的診斷方式

治療對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的方法。近年來,對CSP的認識逐漸加深,診斷技術(shù)已較成熟,早期診斷為患者提供了保守治療的機會，并大大改善了病人的預后

。

藥物治療治療CSP的藥物有甲氨蝶呤(

MTX)、天花粉、米非司酮、5-氟尿嘧啶(5-FU)等。目前使用最多的藥物是MTX。MTX的常見副反應為惡心、嘔吐、血白細胞下降以及口腔潰瘍等，一般可視療程和劑量配合使用四氫葉酸鈣解毒。MTX可采用全身性序貫療法,

第1、3、5、7天各給予MTX1mg/kg肌注第2、4、6、8天各給予四氫葉酸0.1mg/kg8天為1療程，MTX可用1～3個療程。亦可以行妊娠囊內(nèi)注入術(shù)。

子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞術(shù)(uterinearteryembo-lization，UAE)是一種介入治療手段，用新鮮的明膠海綿顆粒導入子宮動脈,迅速引起血小板凝集,形成血栓,從末梢處開始栓塞至主干,閉塞整個動脈管腔,不破壞毛細血管網(wǎng)。子宮動脈栓塞術(shù)是一種有創(chuàng)操作，可能發(fā)生的副反應及并發(fā)癥有栓塞后綜合征、泌尿系的損傷和卵巢功能減退等。

手術(shù)治療1刮宮術(shù)當確認CSP后切不可盲目行刮宮術(shù)，因為刮宮術(shù)刮除孕囊的方法會導致子宮穿破及大出血。

研究認為，刮宮術(shù)只適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后出血減少、血β-HCG下降至<100IU/L、妊娠物≤3cm、距漿膜≥2mm、彩超血流不豐富者。

3病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)近年來對CSP診斷技術(shù)日益成熟，更多的CSP病人得以早期診斷治療，子宮切除術(shù)僅適用于無法控制的陰道大出血、保守治療失敗或無生育要求者。

有研究表明，子宮楔形切除修補術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案，切除舊瘢痕不僅避免了妊娠部位的胎物殘留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,減少了復發(fā)介入治療的護理介入治療前的準備：做好血常規(guī)，凝血常規(guī)，血肝腎功能等術(shù)前一套；做好血型，血交叉檢查，備血；做好碘過敏試驗，相關麻醉藥品，消炎藥物（如普魯卡因，青霉素）的皮試工作，術(shù)前6h禁飲禁食，術(shù)前1d行下腹部，腹股溝，雙大腿及會陰部備皮，雙足動脈搏動點做標記，插尿管并留置，建立靜脈通道以便應急情況時及時給藥，協(xié)助患者換上手術(shù)衣，取下首飾、活動假牙等等，做好交接準備。介入治療中的護理：監(jiān)測生命體征，密切觀察患者意識，臉色及尿量變化，觀察出血情況，掌握造影劑注入速度及劑量，積極配合醫(yī)生做好各種治療，治療中可以跟患者溝通，安慰鼓勵患者，分散其注意力，減輕患者緊張，恐懼的心理并做好各項記錄。觀察足背脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)動脈栓塞癥狀，術(shù)后30min觸摸足背動脈一次，6h后改1h一次，觀察時應雙下肢一起觸摸，以利于對照觀察。若術(shù)側(cè)肢體搏動減弱，應先檢查沙袋的松緊度，沙袋過緊會響動脈血流受阻，若癥狀加重,搏動消失，考慮全栓形成，立即抬高床頭，通知醫(yī)生。病情觀察：密切觀察生命體征，注意體溫變化有無發(fā)熱，因動脈栓塞后局部組織缺血，部分壞死物吸收而致發(fā)熱，觀察腹痛及陰道流血情況。若腹痛加劇，陰道流血較多，立即報告醫(yī)生。若有發(fā)熱，予加強皮膚護理，鼓勵病人多飲水，體溫高于38.5度，行物理降溫，6h后體溫恢復正常，另外注意肝功能及白細胞，血小板計數(shù)。

觀察藥物